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血管内超声征象对冠心病患者PCI术后1年非靶血管再狭窄的评估价值

2025-05-19 32 上传者：管理员

摘要：目的:探究血管内超声（IVUS）征象对冠心病患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后1年出现非靶血管再狭窄的评估价值。方法:纳入2020年12月—2023年7月在本院接受PCI术治疗的90例冠心病患者。随访1年，期间2例患者分别因恶性肿瘤和严重感染死亡，最终纳入88例。根据PCI术后1年是否发生非靶血管再狭窄，将所纳入患者分为再狭窄组（21例）和非再狭窄组（67例）。于PCI术前对患者进行IVUS检查，筛选发生非靶血管再狭窄的危险因素，构建风险预测模型，并进行验证。结果:高脂血症、脂蛋白a[Lp（a）]、IVUS钙化长度、浅层/混合钙化、病变长度、钙化特征评分斑块负荷（PB）>70%、最小管腔面积（MLA）≤4mm2、钙化弧度（91°～360°）均是冠心病患者PCI术后1年内发生非靶血管再狭窄的危险因素（均P<0.05）。列线图风险模型预测冠心病患者PCI术后1年内发生非靶血管再狭窄的ROC曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度分别为0.881（95%CI:0.618～0.994）、95.70%、77.60%（P<0.001）。Bootstrap法检测C指数为0.842（95%CI:0.768～0.987）。预测值与实际预测值均在理想曲线附近，且Hosmer-Lemeshow拟合优度曲线检验χ2=1.736、P=0.721。结论:基于IVUS征象结合其他危险因素构建的预测模型对冠心病PCI术后1年内发生非靶血管再狭窄具有较高的预测价值，且校准度、拟合优度较好，可为临床预后判断提供理论指导。

关键词：
冠心病
经皮冠状动脉介入术
血管内超声
风险预测模型
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冠心病是全球范围内最常见的致死性疾病之一,主要是由于冠状动脉(冠脉)发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,诱发心肌缺血缺氧,导致患者出现胸痛、胸闷等症状,严重者可致死[1]。冠心病治疗主要包括药物治疗、冠脉旁路移植术以及经皮冠脉介入(percutaneouscoronaryintervention,PCI)术,其中PCI术以其良好的有效性、微创性以及较低的围术期死亡率等优势逐渐成为冠心病的主要治疗手段之一[2-3]。但PCI术后患者出现再次狭窄一直是尚未攻克的难题。再狭窄导致患者需要再次血运重建,心血管不良事件发生概率上升,从而影响患者的生活质量和预期寿命[4]。因此,寻找有效的方法预测PCI术后1年内非靶血管再狭窄的发生具有重要的临床意义。目前,血管内超声(intravascularultrasound,IVUS)作为一种高分辨率的影像学检查手段,已被广泛应用于PCI术前评估和术后随访[5]。IVUS不仅可以提供详细的血管壁结构信息,还能准确测量血管内膜厚度、斑块成分及分布等,对于评估PCI术后的血管愈合情况和预测再狭窄风险具有独特的优势[6]。本研究旨在探讨IVUS征象对冠心病患者PCI术后1年出现非靶血管再狭窄的评估价值,为冠心病患者的治疗提供参考。

1、对象与方法

1.1对象

纳入2020年12月—2023年7月在本院行PCI治疗的90例冠心病患者为研究对象,其中男53例,女37例;年龄55~75岁,平均(64.98±10.21)岁;合并糖尿病13例,高血压15例,高脂血症21例,吸烟史15例,饮酒史13例。纳入标准:①符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准[7],同时经影像学检查确诊,且症状发作时间不超过12h(或某些情况下可延长至24h);②首次行PCI术治疗,符合直接PCI的适应证,如单支或多支冠脉病变;③心功能Killip分级1~2级;④患者及其家属知情同意。排除标准:①合并恶性肿瘤、全身免疫性疾病、严重感染性疾病及血液系统疾病;②PCI术前有大出血史,如消化道出血、脑出血等;③既往存在严重心力衰竭病史、严重外周血管疾病、重症心肌炎、严重心脏瓣膜病等;④PCI术后预期寿命<1年。

1.2方法

1.2.1治疗方案

术前嚼服300mg氯吡格雷或给予180mg替格瑞洛片,并给予300mg阿司匹林。采用数字减影血管造影机确定病变位置,穿刺股动脉或桡动脉,充分暴露左右冠脉各节段。PCI术后均长期服用阿司匹林,100mg/d;部分患者同时服用氯吡格雷75mg/d;另一部分患者则同时服用替格瑞洛片90mg,2次/d。排除临床禁忌证后根据具体情况选择药物控制血压、血糖等。

1.2.2IVUS检查

PCI术前行IVUS检查。首先确定目标血管,将硝酸甘油进行冠脉内给药,之后进行IVUS检查,仪器参数设置:探头频率、扫描速度分别为40MHz、1800转/min,将探头通过7F或6F指引导管沿0.014英寸导丝送至非靶血管病变远端至少10mm,探头回撤速度为0.5mm/s,回撤位置至非靶病变近端至少10mm,记录IVUS图像,利用仪器内软件进行长度和面积[最小管腔面积(minimalluminalarea,MLA)]的测量,利用图像分析软件分析斑块特征,记录是否钙化、钙化长度、弧度及斑块类型。采用钙化特征评分评估患者血管钙化特征,评估标准如下[8]:钙化病变(否为0分,是为1分),钙化长度(<15mm为1分、15~30mm为2分、>30mm为3分),钙化斑块类型(浅层钙化斑块为1、非浅层钙化斑块为0),钙化弧度(1°~90°为1分、91°~180°为2分、181°~270°为3分、270°~360°为4分)。

1.2.3临床资料收集

收集可能影响冠心病患者PCI术后1年内发生非靶血管再狭窄的相关因素,包括性别、年龄、BMI、合并基础病(糖尿病、高血压、高脂血症)、吸烟史、饮酒史、病变血管支数(单支、双支、3支)、左心室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)、支架数量(≤2个、>2个)、支架长度(≤20mm、>20mm)、支架直径(≤3mm、>3mm)、术后规律服用抗血小板药物、脂蛋白a[lipoprotein,Lp(a)]、D-二聚体(D-dimer,DD)、尿酸(uricacid,UA)等。

1.2.4随访及分组

对所有受试者进行随访,随访方法为门诊、电话、微信等,随访终点为非靶血管发生狭窄,或随访时间满1年。靶血管是指与当前临床事件(如心肌梗死或不稳定型心绞痛)直接相关的冠脉及其分支;非靶血管是指除靶血管以外的其他冠脉,这些血管可能存在不同程度的狭窄,但并未直接导致当前急性冠脉事件的发生。非靶血管再狭窄是指在PCI术后,未经处理的冠脉分支或主干出现新的狭窄或原有狭窄进一步加重,经血管造影检查显示狭窄程度达到50%以上。将发生非靶血管再狭窄的患者纳入再狭窄组,反之纳入非再狭窄组。

1.3统计学处理

应用SPSS26.0统计软件处理数据,检验水准为α=0.05。计量资料采用X■±S表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。危险因素分析采用logistic回归分析。将危险因素纳入R软件构建风险列线图模型,并对模型进行验证。

2、结果

2.1随访结果

90例患者均完全获得随访,随访期间2例(2.22%)分别因恶性肿瘤和严重感染死亡,其余88例患者中,21例(23.86%)发生非靶血管再狭窄(再狭窄组),67例(76.14%)未发生再狭窄(非再狭窄组)。2.2临床资料与非再狭窄组相比,再狭窄组高脂血症比例和Lp(a)水平更高(均P<0.05)。两组间其余指标比较差异无统计学意义。见表1。

表1非再狭窄组和再狭窄组患者临床资料

2.3IVUS征象

与非再狭窄组相比,再狭窄组IVUS钙化长度、病变长度、钙化特征评分、钙化分类(浅层钙化、混合钙化)、PB>70%、MLA≤4mm2、钙化弧度(91°~360°)占比更高(均P<0.05)。两组间其他指标比较差异无统计学意义。见表2。

2.4PCI术后1年内发生非靶血管再狭窄的危险因素

将冠心病患者PCI术后1年内发生非靶血管再狭窄作为因变量,将表1、2中有统计意义的自变量[高脂血症、Lp(a)、钙化长度、浅层/混合钙化、病变长度、钙化特征评分、PB>70%、MLA≤4mm2、钙化弧度91°~360°]作为自变量进行logistic回归分析,结果显示,高脂血症、Lp(a)、钙化长度、浅层/混合钙化、病变长度、钙化特征评分、PB>70%、MLA≤4mm2、钙化弧度91°~360°均是冠心病患者PCI术后1年内发生非靶血管再狭窄的危险因素(均P<0.05)。见表3。

2.5风险预测模型构建

将筛选出的危险因素作为预测冠心病患者PCI术后1年内发生非靶血管再狭窄的因子,纳入R软件构建列线图模型,见图1。

表2非再狭窄组和再狭窄组患者IVUS征象

表3冠心病患者PCI术后1年内发生非靶血管再狭窄的危险因素

图1列线图模型

2.6风险列线图模型验证

ROC曲线结果显示,列线图风险模型预测冠心病患者PCI术后1年内发生非靶血管再狭窄ROC曲线下面积(AUC)、灵敏度、特异度分别为0.881(95%CI:0.618~0.994)、95.70%、77.60%(P<0.001),见图2。Bootstrap法检测C指数为0.842(95%CI:0.768~0.987)。校准曲线见图3,预测值与实际预测值均在理想曲线附近,HosmerLemeshow拟合优度曲线检验χ2=1.736(P=0.721)。

图2ROC曲线

图3校正曲线

3、讨论

近年来,冠心病发病率在全球范围内呈上升趋势,已成为威胁人类生命安全的重大疾病之一。在我国,随着老龄化的加剧、生活习惯的改变,冠心病的发病率和患病率总体呈现上升趋势,且近年来的发病年龄趋于年轻化,已成为影响我国居民身体健康和生活质量的主要病因之一[9-10]。目前,PCI术是治疗冠心病的首选术式,可有效恢复患者心肌血液灌注量,降低病死率,但部分患者在PCI术后常发生再狭窄,再狭窄的发生可明显增加预后不良风险[4]。以往的研究对再狭窄的关注点主要集中在靶血管支架内,对于非靶血管再狭窄的关注较低,非靶血管狭窄的影响因素尚不明确[11-12]。鉴于此,探究灵敏度高、准确度高的方式预测冠心病PCI术后1年内发生非靶血管再狭窄成为临床研究热点。

IVUS可精确测量管腔横截面积及斑块分布、大小及构成,是传统血管造影检查的有效补充手段,对冠心病患者斑块的稳定性识别具有重要意义[13]。本研究结果显示,IVUS钙化长度、浅层/混合钙化、病变长度、钙化特征评分、PB>70%、MLA≤4mm2、钙化弧度91°~360°均是影响冠心病患者PCI术后1年内发生非靶血管再狭窄的危险因素。分析原因,血管钙化是动脉硬化的一个标志,与冠脉粥样硬化的程度关系密切,钙化斑块的存在可明显增加心肌梗死、不稳定型心绞痛等心血管事件的风险[14]。IVUS钙化长度是指在IVUS图像上测量的钙化斑块沿血管延伸的总长度,较长的钙化程度和病变长度意味着血管壁硬化更为广泛,降低血管的顺应性,引起血流动力学改变,增加非靶血管再狭窄的风险[13]。浅层钙化位于血管壁的内膜下层,接近血管腔,往往与不稳定的斑块相关联,易破裂,引发血栓形成,增加非靶血管的狭窄;混合钙化是指血管壁上同时存在浅层和深层钙化的情况,结合了两种钙化的负面影响,一方面可能因浅层钙化而易于破裂,另一方面由于深层钙化的存在而使血管变得僵硬,这两种特性都可能增加非靶血管狭窄的风险[15]。钙化特征评分综合评估钙化程度、分布和性质,可以提供关于血管钙化状况的量化信息,其水平越高,意味着血管壁中钙化斑块更为广泛,血管顺应性越低,血管难以适应血流的变化,从而增加非靶血管狭窄的风险[14]。较小的MLA可导致血流受限,而较高的斑块负荷可引起血管顺应性下降,影响血流,进而增加非靶血管狭窄风险[16]。钙化弧度是指斑块所覆盖的角度,钙化弧度越大,对血管的硬化和狭窄程度影响越大,对血流和血管顺应性影响越大,易增加非靶血管狭窄风险。

另外,本研究结果还显示,高脂血症、Lp(a)是影响冠心病患者PCI术后1年内发生非靶血管再狭窄的危险因素。高脂血症的发生可加速斑块的积累,促进动脉粥样硬化斑块的形成,这些斑块可能在PCI术后出现在非靶血管中,导致血管狭窄;同时高脂血症可加重血管壁硬化,降低血管顺应性,导致血管难以适应血流改变,增加非靶血管狭窄风险[17]。Lp(a)水平的异常升高可加重血管内皮功能障碍、促进炎性递质的产生和动脉粥样硬化斑块的形成、改变血流动力学,进而增加非靶血管狭窄风险[18]。本研究基于高脂血症、Lp(a)、IVUS钙化长度、浅层/混合钙化、病变长度、钙化特征评分、PB>70%、MLA≤4mm2、钙化弧度等因素构建预测冠心病患者PCI术后1年内发生非靶血管再狭窄风险的列线图模型,并验证该模型的预测价值,结果显示,该模型具有较高的拟合优度。

本研究的局限性:首先,纳入样本量较小,对构建的列线图模型仅进行内部验证,未进行外部验证;其次,样本来源于某地区单一医院的患者,可能存在一定的地域性和人群选择偏倚,结果的普适性受到一定限制;另外,IVUS虽然具有高分辨率,能够提供详细的血管壁和斑块信息,但也存在一些局限性,如检查时血液会干扰超声波信号的传播,导致图像模糊,且对小血管的分辨率有限,因此在临床应用中应结合其他影像学技术和功能评估方法,以期实现更为准确的评估作用;最后,本研究仅观察了患者术后1年的非靶血管再狭窄。未来的研究可以通过扩大样本量、延长随访时间来评估预测模型对长期非靶血管再狭窄的预测价值。

参考文献:

[1]莫睿,吴强,周瑜,等.冠心病患者外周血HOXA4基因表达及心血管病危险因素与冠心病病变特点的分析[J].临床心血管病杂志,2024,40(4):291-295

[7]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[J].中华心血管病杂志,2019,47(10):766-783.

文章来源:张晓宸,唐一飞,胡飞.血管内超声征象对冠心病患者PCI术后1年非靶血管再狭窄的评估价值[J].临床心血管病杂志,2025,41(05):370-375.