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“伏邪”理论探讨造血干细胞移植后EB病毒再激活的病因病机和防治思路

2025-07-08 85 上传者：管理员

摘要：造血干细胞移植后EB病毒（EBV）再激活是指患者移植后机体免疫功能尚未完全恢复，使潜伏感染的EBV再次激活并发展为EBV血症、EBV病甚至移植后淋巴细胞增殖性疾病（PTLD）等并发症的感染性疾病。因其具有隐匿潜藏、遇感而发、反复发作、病程缠绵等特点，与伏邪极为相似，故本文基于中医“伏邪”理论探讨造血干细胞移植后EBV再激活的中医病因病机、致病因素和临证治疗，提出移植后EBV再激活的基本病机是正虚邪伏、痰瘀毒化、药毒积聚，热、痰、瘀、毒是EBV再激活的主要病理特点，其中痰邪是贯穿EBV感染病程的关键发病因素。同时，根据疾病进展分为前驱期、急性期和恢复期三期，提出三期治疗方法，前驱期应扶正祛邪、调和阴阳、未病先防，急性期应驱邪外出、顾胃护中、既病防变，恢复期应益气养阴、调护情志、瘥后防复，为从中医药治未病角度防治移植后EBV再激活提供新思路。

关键词：
EB病毒
“伏邪”理论
中医药
机体免疫功能
造血干细胞移植
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移植后EB病毒（Epstein-BarrVirus，EBV）再激活是指患者造血干细胞移植（HematopoieticStemCellTransplantation，HSCT）后机体免疫功能尚未恢复，使潜伏感染的EBV再次激活而产生EBV血症、脑炎、肺炎及移植后淋巴细胞增殖性疾病（PostTransplantLymphoproliferativeDisease，PTLD）等并发症的感染性疾病。移植后EBV再激活的文献报道发病率在0.1%～63%之间，这取决于移植的类型、EBV定量检测的敏感性和EBVDNA血症的阈值［1］。EBV血症可发展为PTLD，临床表现为广谱抗生素治疗无效的反复发热、血三系（白细胞、红细胞、血小板）下降、扁桃体肿大及肝脾淋巴结肿大，此病进展迅速，病情凶险，短期内可出现多脏器功能损害［2］。文献报道PTLD死亡率高达80%左右，严重威胁移植患者的总体生存率［3］。目前对于移植后EBV再激活尚缺乏有效的治疗措施，主要以广谱预防及抢先治疗为主，包括利妥昔单抗抢先治疗、减停免疫抑制剂、供者淋巴细胞输注及使用EBV特异性细胞毒性淋巴细胞［4］。中医古籍中没有关于“EB病毒”感染相关疾病的记载，根据其发病特点及临床表现，现代医家多将其归属于“伏邪”或“温病”范畴。本文基于“伏邪”理论阐释移植后EBV再激活的中医病因病机，并提出前驱期、急性期和恢复期三期中医治则，为中医药防治移植后EBV再激活提供新思路，为中医药防治HSCT后并发症做出新探索。

1、“伏邪”理论源流考订

“伏邪”是指感邪后未及时发病，邪气伏藏，逾时而发，病发于里的一类病邪［5］。“伏邪”理论最早可见于《素问·阴阳应象大论》，其中记载“冬伤于寒，春必温病……秋伤于湿，冬生咳嗽”，言及感受病邪后，邪气潜伏于体内，逾时而外发，为后世伏邪致病理论的形成奠定了基础。《素问·金匮真言论》又言“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”，描述了正虚是伏邪的根本病机［6］。然此阶段的伏邪特指温病，后世医家在发展中逐渐将伏邪理论扩大到温病之外的范畴。明末清初吴有性首次明确提出“伏邪”概念，认为感邪重者，立即发病，感邪轻者，未必骤发，常因饥饱劳碌，忧思忿怒，使正气受损，邪失其制而发病。晚清刘吉人《伏邪新书》中记载：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”较为全面地论述了伏邪的内涵，认为凡具备伏藏于内、逾时而发等特点的邪气，均可归属于“伏邪”范畴，明确将伏邪理论扩大到温病之外的范畴。移植后EBV再激活具有邪气内伏、正气亏虚、伺机而发、缠绵难愈等特点，此即从“伏邪”理论论治移植后EBV再激活的依据所在［7］。

2、“伏邪”与移植后EBV再激活的关系

EBV是γ疱疹病毒家族的成员，普遍存在且一般通过唾液、输血及器官移植等方式传播的DNA病毒，约95%的成人在儿童或青少年期初次感染该病毒，且多为无症状隐性感染，但在血清中能检测出EBV抗体，EBV进入人体后通过潜伏感染的形式贮存在记忆性B细胞，逃避人体免疫系统识别，使机体处于终身携带病毒状态［8］。潜伏在B细胞中EBV由强有力的EBV特异性T细胞反应（EBVirusSpecificCytotoxicTLymphocyte，EBV-CTL）控制。移植后患者体内针对EBV的特异性CD8+T细胞重建尚需一定时间，由于该CD8+T细胞的缺乏使EBV-CTL对EBV的免疫监视受损，导致EBV再激活且大量复制，进而发为EBV血症、EBV病甚至PTLD等。

EBV再激活可累及全身多系统，临床表现各异，症状轻重不一，重者短期即可出现多脏器损害。原发EBV感染多为无症状隐性感染，有症状的EBV感染可表现为广谱抗生素治疗无效的发热、扁桃体肿痛、淋巴结进行性肿大、肝脾肿大等。《黄帝内经》曰“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，EBV侵袭，若人体正气充足，则可驱邪外出，即使受到感染，也表现为无症状携带者，一旦人体正气亏虚，EBV立刻卷土重来，与潜伏携带的EBV共同攻击人体免疫系统，进而表现为前述一系列症状。吴瑭在《温病条辨·上焦篇》中记载的“温毒，咽肿喉痛，耳前耳后肿……或喉不痛，但外肿……”与急性EBV感染所致发热、咽痛、淋巴结肿大等临床表现相似，故有学者认为该病亦属于中医学“温病”范畴［9，10］。EBV感染所致的PTLD具有发病急、进展快、病情凶险的发病特点，这与叶桂在《温热论》中记载的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”病变类似。HSCT对于血液病患者来说相当于“骨髓”重塑，移植后相当长一段时间内骨髓处于旧髓已枯而新髓尚未完全长成的状态，新长成骨髓的阴阳未达成平衡，易为外邪所袭，EBV从口鼻而入，侵犯肺卫，结于咽喉及肝脾淋巴结，伤及营血，表现为发热、咽痛、肝脾淋巴结肿大等急性感染症状［11］。

3、从“伏邪”理论探讨移植后EBV

再激活的病因病机中医学历来强调疾病发展过程中邪正力量的对比，基于“伏邪理论”，移植后EBV再激活的核心病机为正虚邪伏、痰瘀毒化、药毒积聚，移植后机体尚未完全恢复，故表现为持续性正虚状态，在此过程中，邪气侵袭，加之药毒积聚，耗伤正气，正邪交争，最终正不胜邪，发为此病。

3.1“正虚邪伏，蕴生邪毒”是移植后EBV再激活的基本病因

“伏邪”理论的核心内容为“毒自内生，伺机为患，正盛则伏而不发，正虚则出而为病”［12］。EBV致病与伏邪侵袭人体过程相似，均为正虚邪伏，蕴生邪毒，伺机而发，可分为以下两种。其一，“感六淫而不即病，过后方发者”。EBV感染后，邪气留于体内，客于脏腑，耗伤正气，如遇外感引动，内外合邪，以致气血阻滞，津血失布，脏腑失和，蕴生内热、痰浊、瘀血，热痰瘀结为毒，可导致EBV相关疾病的发生。其二，“有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”。部分移植后患者检测出EBV-DNA拷贝值升高，经过抗病毒、减停免疫抑制剂、抗CD20单克隆抗体和细胞免疫治疗等积极治疗后，EBVDNA虽转阴，但微量的EBV仍残留体内，进入休眠状态，此时机体呈现正虚邪恋状态，这些残留的EBV与“伏邪”性质一致，深藏潜伏，待机体正虚时又伺机而发，成为EBV再激活后迁延难愈的根本病因［13］。

3.2“热痰瘀伏，伤正蕴毒”为移植后EBV相关PTLD的内在病机

热痰瘀毒是移植后EBV再激活的主要病理因素，热痰瘀化毒为渐积渐变过程，邪气入里化热则发热［14］；热灼津液，炼液成痰，痰热化毒结于咽喉则可见咽喉肿痛溃烂；邪毒客于血脉，气血凝滞为瘀，痰瘀结于肌肤则生痰核、癥瘕；其基本病机为热毒炽盛，炼液成痰，阻滞气血，血停为瘀，痰热瘀积，蕴结成毒，结于脏腑，痰是其中最重要的致病因素。当伏邪致病力弱时，所伏之处易被患者忽视，久则热痰瘀毒蔓延扩张，停于经络脏腑孔隙窍道，蕴结成瘤，耗伤正气，使正气更虚。病情重者，热痰瘀内陷于心或毒陷心包，引起神志昏迷等证。

3.3“药毒积聚，加重伏邪”为EBV再激活的外在病机

中医认为移植后患者需长期服用的免疫抑制剂类等药物均属“药毒”范畴，在发挥预防移植物抗宿主病等并发症作用的同时，又耗伤人体气、血、精、津液，导致脏腑功能紊乱，正气虚损，此时正不胜邪，伏邪伺机而起。此外，药毒积聚，其性峻烈，伤于脾胃，脾胃运化失司，升降失职，水谷精微之物质不得输布于脏腑组织器官，全身濡养失司，亦会加重伏邪。免疫抑制剂既抑制异常免疫反应，同时又破坏正常免疫反应，耗损正气，使疾病迁延难愈，更加有利于伏邪内藏，此即“有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者”。

4、“伏邪”理论指导移植后EBV再激活的临证治疗

4.1前驱期—扶正祛邪，调和阴阳，未病先防

《素问·四气调神大论》提出“圣人不治已病治未病”，强调了未病先防思想的重要性。《黄帝内经》又曰“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，固护正气，使人体从“邪之所凑”向“邪不可干”的方向转化，是预防EBV再激活发生的先决条件［15］。因此，扶正祛邪是EBV再激活前驱期未病先防的首要措施。移植后早期造血及免疫尚未完全恢复，多表现为倦怠懒言、乏力气短、面色无华等正气虚损症状，此期也是EBV再激活的高发期，因此移植后早期治疗多应用扶正补虚药，促进机体正气恢复，减少并发症的发生。现代研究也证实，紫苏叶、鱼腥草、板蓝根、野菊花、艾叶、苦参、柴胡、石菖蒲、金银花、麦冬、玄参等中药可抑制EBV抗原的表达，降低EBV的DNA载量，预防EBV的复制激活，起到抑制伏邪的作用［16］。

《素问·生气通天论》又云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”对移植患者而言，“阴平阳秘”是免疫自稳功能正常的表现。正常人体免疫自稳正常，EBV多以潜伏感染的形式存在于人体，移植后患者免疫状态失衡，免疫低下则导致处于潜伏状态的EBV易再激活，免疫亢进则引起移植排异反应加剧，出现骨髓微环境阴阳失衡、气血逆乱甚至阴阳离决。中药所具有的双向免疫调节作用既可以使免疫亢进状态得以抑制，也可以让免疫抑制状态得以改善，损其有余，补其不足，使得阴平阳秘，气血乃和，以达到调和阴阳的目的［17］。如中药黄芪，本身具有“升降浮沉”特性，可通过补虚扶正起到防治EBV激活的作用，现代研究还表明，黄芪具有正负双向免疫调节作用，移植后应用既发挥抗排异作用又可增强机体免疫功能，进而起到防治EBV激活的作用［18］。另有研究发现，桂枝、金银花、忍冬藤、大黄、附子等其他单味药也具有双向免疫调节作用，临证中可辨证选用合适的中药［19］。

4.2急性期—祛邪外出，顾胃护中，既病防变

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，即在疾病发生后采取措施，防止疾病的发展与传变。移植后EBV再激活后既可为无症状感染，也可累及多系统，损害多器官，表现为发热、消瘦、乏力、咽痛、肝脾淋巴结肿大等，甚至可累及中枢神经系统，导致多脏器功能衰竭。不同阶段呈现“热、痰、瘀、毒”轻重不同。疾病早期以邪实为主，其发病急、变化多、进展快，临证治疗应综合运用清热解毒、理气豁痰、化瘀散结等治法，及早选用中药治疗，驱邪解毒，截断病邪，防止传变。若临证仅见发热、咽痛等热盛者，多重用清热解毒为主的中药，如鲜芦根、生石膏、连翘、薄荷、金银花、白花蛇舌草等，以及复方中成药，如蒲地蓝口服液、抗EB病毒口服液等，可在减轻临床症状，缩短病程，以及抑制EBV复制，降低病毒高载量上发挥重要作用［20-22］。若临证见痰瘀互结成瘤者，则可选用僵蚕、浙贝母、制天南星、夏枯草、海藻、昆布等化痰软坚中药，以及桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药等具有活血化瘀功效的中药。疾病发展过程中邪渐去而正渐虚，需注意顾胃护中，注重药物的加减化裁，既扶助正气提高机体调护抗衡之力，又顾胃护中，防止清热解毒药物耗伤胃气，加速疾病传变。

4.3恢复期—益气养阴，调护情志，瘥后防复

EBV-DNA转阴不是疾病治疗的终点，恢复期的治疗仍然十分重要。此病经过前期治疗，邪气已去，EBV-DNA已转阴，但正邪交争，正气已伤，或热毒烁灼，耗气伤阴，或药毒耗气伤血，均可导致气虚血枯津少，脏腑功能虚衰。此邪去正虚之时，“恐炉火虽熄，灰中有火也”，尤需注意调护因伏邪而受损的机体，可以四君子汤、沙参麦冬汤等益气养阴方为基础方，人参、沙参、麦冬、天冬、白扁豆、山药等为常用中药，加快机体恢复，预防伏邪在机体正气虚弱之际再次侵袭致病，以及防止体内潜藏的伏邪如灰中之火重新燃烧而致病。研究也证实，补益类中药可以抑制EBV相关基因表达，对EBV受感染细胞也有抑制或杀灭作用［23］。临床应用上，李晓伟［24］运用青蒿鳖甲汤加减治疗EBV感染恢复期（正虚邪恋证）患者，疗效显著。在使用扶正补虚的中药来修复机体损伤的同时，还需高度重视对情志的调控。科学研究已明确指出，过度的压力应激会削弱人体免疫系统的正常防御机制［25］。《素问·上古天真论》云“精神内守，病安从来”，精神守持于内而不外耗是预防疾病的重要思想，情志的调控在疾病治疗中的作用不可忽视，在中医“形神一体”观指导下，通过调神畅志、心安自守、陶冶性情，以达心神安宁，精神内守，整体调节，防止病邪入侵的目的。

5、讨论

本文基于“伏邪”理论，对移植后EBV再激活的中医病因病机、致病因素及临证治疗进行探讨，从中医扶正祛邪、调和阴阳的防治理论出发，在审证求因、辨证论治的指导原则下，提出EBV再激活的前驱期应扶正祛邪、调和阴阳、未病先防，急性期应祛邪外出、顾胃护中、既病防变，恢复期应益气养阴、调护情志、瘥后防复三期治疗方法，从中医药治未病角度为防治移植后EBV再激活提供一些新思路，为中医药防治HSCT后并发症做出新探索，具有重要的理论意义和现实意义。

参考文献:

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[5]夏新意,杨勇,容蓉,等.叶天士辨治伏气温病规律探析[J].北京中医药大学学报,2024,47(5):639-644.

[6]郝斌.伏气学说的源流及其理论的文献研究[D].北京:北京中医药大学,2007.

基金资助:浙江省科技厅“尖兵”“领雁”研发攻关计划项目(2024C03190);

文章来源:汤紫晶,叶宝东.基于“伏邪”理论探讨造血干细胞移植后EB病毒再激活的病因病机和防治思路[J].基层中医药,2025,4(07):60-65.