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邱明义从肝脾出发治疗变应性鼻炎临证经验

2025-06-06 40 上传者：管理员

摘要：变应性鼻炎是以反复鼻塞鼻痒、喷嚏流涕为主要症状的疾病，其基本病机为脏腑失调，外邪侵袭。邱明义教授认为，本病与肝、脾的功能失调密切相关，其病机一为脾胃虚弱，清阳不升，二为肝胃不和，气机不畅。治疗上一则健脾益胃，培土生金，恢复脾胃生化之源，二则和解枢机，抑肝扶脾，调节肝脾升降之序，疗效显著。

关键词：
AR
中医疗法
变应性鼻炎
过敏性鼻炎
鼻黏膜炎症反应
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变应性鼻炎(AllergicRhinitis,AR)又称过敏性鼻炎,是一种由IgE介导的有神经介质参与的鼻黏膜炎症反应,临床表现为反复发作的鼻塞､鼻痒､喷嚏､流涕等,部分患者可伴有眼部症状,包括眼痒､流泪和眼部灼热感等,若未及时治疗可并发鼻窦炎､过敏性哮喘等疾病[1]｡近年来AR的发病率呈上升趋势,全世界范围内大概有20%的人群患有该病[2]｡现代医学主要以糖皮质激素､第二代口服和鼻用抗组胺药､口服白三烯受体拮抗剂等,以及控制过敏原､免疫治疗､手术等方式治疗[3]｡然而,药物治疗的副作用明显,且容易复发,相比之下中医药治疗此类疾病的优势更为显著｡

邱明义为湖北省首届老中医药专家学术经验继承指导老师,教授,主任医师,从事中医临床､教学､科研工作四十余载｡邱师临证多年发现,反复发作的AR多由肝脾不调､气机不畅所致,其善用四逆散､香砂六君子汤等方剂化裁治疗此类病证｡笔者有幸跟诊于邱师,受益良多,现将其治疗AR的经验总结如下,以供参考｡

1、鼻鼽与肝脾的关系

中医将AR归属于鼻鼽的范畴,《素问·脉解》中提出“所谓客孙脉则头痛､鼻鼽､腹肿”,即外邪侵袭导致鼻鼽的发生｡隋·巢元方《诸病源候论·漆疮候》载,“漆有毒,人有禀性畏漆……亦有性自耐者”,说明人体体质的差异决定发病与否｡《素问·至真要大论》载,“少阴司天,客胜则鼽嚏”“少阴之复……烦躁鼽嚏”,说明五运六气可影响机体正气,发为鼻鼽｡

1.1脾胃与鼻鼽的渊源

《素问·玉机真藏论》中首次提出“其不及,则令人九窍不通”,AR以鼻塞流涕等鼻窍不通的症状为主,可归属于“九窍不通”的疾病之一｡鼻为肺之门户,脾胃为肺金之母,肺脾相辅相成,共同参与水液代谢[4]｡脾胃健则气血生化有源,精微上归于肺,肺窍得以滋养｡其次,脾胃经络与鼻也密切相连,足阳明胃经起于鼻,下循鼻外｡《素问·六元正纪大论篇》云“阳明所至为鼽嚏”,足阳明胃经与手阳明大肠经互为表里,相交于鼻,在生理病理上互相影响,外邪侵袭胃经时亦会引发鼻鼽｡

1.2肝与鼻鼽的渊源

肝气向上升发,肺气向下肃降,为气机升降之关键｡肝主疏泄,五脏六腑气机畅达,其功能才能协调｡同时肝经“上入颃颡,连于目系,上出额,与督脉会于巅”,“颃颡”为鼻之后部,故肝脏与鼻窍通过经络相连[5]｡《医学真传·嚏》中就记载了“肝主肌腠”的概念,王行宽教授提出鼻腔黏膜亦属腠理,鼻是吸入自然清气和呼出体内浊气的通道,气机通畅鼻窍才能通畅[6]｡因而,肝失疏泄,水液代谢异常,也可导致鼻鼽的发生｡

2、病因病机

AR的基本病机为脏腑失调,外邪侵袭｡其发病与否与脏腑虚损密切相关｡正气充沛则邪不可干;正气不足,则卫表不固,易感受外邪｡AR的致病机制中,邪气入体,先侵犯鼻腔黏膜,若正气充沛,鼻腔黏膜对外界刺激的抵抗力及病原微生物的清除能力较强,AR患病风险小,而当机体卫气虚弱时,鼻腔黏膜的非特异性免疫功能下降,易导致AR发病[7]｡

肺开窍于鼻,肺气通调则鼻窍通利,邱师认为本病还与肝､脾的功能失调密切相关｡脾为气血生化之源,是肺发挥其生理功能的物质基础和动力来源;肝主疏泄,调畅全身气机,推动气血津液的运行,肝气通畅则口鼻之气通畅｡

2.1脾胃虚弱,清阳不升

AR多由风､寒､热､湿等外邪侵袭而诱发,但其根本在于正气不足｡九窍为阳气运行通路,气行于其中而发挥功能,因此鼻窍功能的正常发挥有赖于清阳之气的充养[8]｡若脾气虚弱,运化不及,水谷精微不能濡养五脏六腑,“母病及子”则伤肺金｡《脾胃论·脾胃胜衰论》有云:“肺金受邪,由脾胃虚弱不能生肺,乃所生受病也｡”肺脾两虚互为因果,日久伤阳,腠理不固,外邪易袭并湿邪内困,上犯蒙蔽清窍,发为鼻鼽｡同时,脾主升清,将水谷精微向上转输至心肺头目诸窍,若脾气虚弱,升清降浊乏力,湿浊内生,上扰肺窍,亦使鼻部为病｡而“脾为生痰之源”,脾胃运化不及,痰湿内生,又会进一步阻滞气机[9]｡湿性黏滞的特性也会导致鼻炎反复发作,缠绵难愈,可见该病的发生与脾胃功能也密切相关｡

2.2肝胃不和,气机不畅

肝与鼻在经络循行上关系密切,足厥阴肝经循行喉头以上至鼻后窍之间的咽喉部｡肝主疏泄,调畅气机｡肝气条达,清阳之气上通于鼻窍,鼻窍才能通利[10]｡肝藏血,肝血充沛,上奉于鼻窍,才能发挥正常的呼吸功能｡肝胃不和,气机不畅,则会导致鼻窍闭塞｡肝血不足,鼻窍失养,也会出现鼻窍功能下降｡肝性升发,若伏邪蛰伏肝脏,亦上犯肺窍,引发鼻鼽[11]｡

3、临证思路

邱师认为AR为慢性疾病,其病程长,易反复发作,治疗应遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则,急性期以脱敏治疗为主,在抗过敏的基础上辨证论治,缓解期则应重视扶正固本｡肝失疏泄,脾气虚弱是AR的重要病机｡同时,脾胃虚弱在AR的发病过程中始终贯穿,若纯补,易壅遏,过清又易伐脾气,临床要分清标本缓急｡另外,本病的预防也至关重要,在患者未发病时应注重环境控制,增强体质｡邱师认为,AR与精神､饮食息息相关,脾胃疾病也可诱发AR,重视日常调护能取得更好的防治效果｡

3.1健脾益胃,培土生金

本证病机关键在于脾胃虚弱,运化失常｡临床表现为鼻涕清稀,语声低怯,或有自汗､畏风､食欲不佳,或伴口臭,大便黏滞不爽,舌淡,苔薄白,脉细｡治疗此证,邱师采用健脾益胃､培土生金之法,常用香砂六君子汤化裁｡此方益气健脾和胃､健中有消,行中有补,温运脾阳而治本｡邱师善重用黄芪､党参增强益气健脾之效｡黄芪入脾肺经,入肺补气,入表实卫,为补气诸药之最,又可托毒､生肌､消痈;党参具有补中益气､健脾益肺､养血生津之功效,善补脾胃之气｡两者相配,一里一表,一阴一阳,共奏扶正祛邪之效｡《营卫论》亦言,“人参､黄芪补气,亦补营之气,补营之气即补营也,补营即补阴也”“营卫有所滋,元气有所助……邪亦可除矣”｡邱师常用此药对治疗肺脾气虚患者,多见晨起鼻塞､流清涕､恶风等症状,常用量为黄芪､党参各30g｡本病不论偏寒偏热,总不离风邪,脾胃虚弱者,正气不足,卫外不固,更易受风邪侵袭,临床也多见患者在外感后复发鼻炎,故邱师善用风药,如荆芥､防风､辛夷､苍耳子､白芷､鹅不食草等,风能胜湿,风药能散能行,既顺应肝条达之性又通利三焦,内化水湿,发散风邪,宣通鼻窍｡荆芥善“上清头目诸风”,防风乃“治风之仙药”,共奏祛风通窍之效｡邱师常黄芩､黄连同用,取其苦降之性,助脾土燥湿､胃气降逆,同时佐制理气健脾之品,以防过于温燥｡

临证时,脘腹痞胀,兼有食积者,加莱菔子､焦三仙以消食导滞,健运脾胃;伴有咳嗽者,加紫菀､前胡､杏仁､桔梗以止咳化痰,宣发肺气;咽喉肿痛者,加连翘､蝉蜕以利咽消肿;若兼外感,可见头痛头晕､舌红苔黄,加连翘､菊花等疏散风热｡

3.2和解枢机,抑肝扶脾

本证病机为肝脾不和,气机不畅｡临床表现为反复鼻塞流涕､易嗳气､打嗝,情绪不佳,舌淡,苔薄白或稍腻,脉弦｡治疗此证,邱师采用和解枢机､抑肝扶脾之法,常用四逆散合苍耳子散化裁｡四逆散出自《伤寒论》,为肝脾同调的代表方,柴胡疏肝解郁､透邪外出,枳实破气以泻郁热,甘草之甘可泄里热,二味合用,可解中土之郁;芍药可敛阴和营,与柴胡合用,以补养肝血,条达肝气,可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊,全方有升有降,收散得当,调节人体气机运转｡肝喜条达而恶抑郁,邱师善用乌梅,不仅疏肝理气,更能滋补肝体｡肝藏魂,乌梅味酸性敛,滋养肝血的同时镇守肝魂,《本草备要·乌梅》载其“涩肠､敛肺｡酸涩而温｡脾肺血分之果,敛肺(肺欲收,急食酸以收之)”[12]｡现代药理学研究表明,乌梅具有消炎､抗过敏的作用[13]｡苍耳子散是治疗鼻鼽的常用方,邱师善用苍耳子､白芷药对,其中苍耳子归肺经,性升散,能上达颠顶,白芷辛温,散风除湿,通窍止痛,引药上行,二药相伍,以通达诸窍｡现代研究表明,苍耳子散治疗季节性AR的生物学通路主要作用于钙信号通路､缺氧诱导因子-1(HIF-1)信号通路､Toll样受体(TLRs)信号通路､肿瘤坏死因子(TNF)信号通路等,其功能主要为调节炎症反应及免疫相关细胞因子的表达等[14]｡

临证时,遵循“气行则通”的原则,以调畅气机为主｡若肝气郁滞较重者,加玫瑰花､佛手等疏肝郁;若情绪不稳,伴急躁易怒之症,可加牡丹皮､龙胆草等以清肝泻火;若患病日久,阴伤较甚,伴口干之症,可加南沙参､北沙参､石斛等滋养胃阴､生津润燥｡

4、病案举隅

朱某,女,44岁,2024年3月22日于湖北中医药大学国医堂初诊｡主诉为反复鼻塞流涕10年,复发1月｡现鼻塞､流清涕､鼻痒时作,自行服用西替利嗪可缓解｡伴食欲欠佳,偶有食后腹胀,无打嗝,无反酸｡睡眠欠佳,时有头胀痛,平素易觉乏力,大便日行一次,质可｡舌淡红,苔白,脉弦细｡

中医诊断:鼻鼽病(肝胃不和)

西医诊断:AR

治则:疏肝和胃,升清降浊｡处方:柴胡10g,炒白芍15g,枳实10g,香橼10g,莱菔子30g,黄芩10g,黄连6g,辛夷10g(包煎),苍耳子10g,炒白术30g,荆芥10g,防风10g,焦三仙各15g,蝉蜕10g,鱼腥草30g,乌梅15g,炙甘草6g｡共7剂,1剂/d,分早中晚温服｡

2024年3月29日二诊:服上方后鼻塞､流涕症状基本消失,仍纳食不香,大便稍不成形｡上方去辛夷､苍耳子､荆芥､防风,加陈皮10g,砂仁10g,鸡内金10g,仙鹤草30g｡继服7剂,1剂/d,分早中晚温服｡并嘱其调畅情志,适当加强运动,合理饮食｡

后随诊3个月未复发｡

按:患者主要症状为鼻塞､流涕,反复发作,多在春季,平素易头痛,情绪欠佳｡疾病日久,肝气郁滞,横逆犯胃,则出现纳差､腹胀等症状｡同时,肝失疏泄,气机不畅,口鼻之气亦不畅,因此本证也是肝失疏泄､津液代谢失常的结果｡中医诊断为鼻鼽病,辨证为肝胃不和,西医诊断为AR,方选四逆散加减以疏肝健脾､调畅气机｡重用柴胡疏肝升阳,炒白芍1.5倍于柴胡,旨在敛肝阴､柔肝体,柴胡､枳实等比例以调畅气机,恢复升降｡香橼､炒白术合用,共奏理气健脾之效｡荆芥､防风､蝉蜕合用,祛风止痒的同时促进肺气之宣行,以通头面诸窍｡加用黄芩､黄连药对,一则佐制理气药之温,二则苦降调气,辅助理气药之效,同时取其微苦健胃之效,补泻兼顾,调和脾胃气机,通利三焦[15]｡乌梅性酸涩,可敛肺,亦能化阴生津｡莱菔子､焦三仙同用,可行气消食､健脾除胀｡二诊时患者已无明显鼻塞流涕症状,但仍食欲欠佳,且大便不成形,故在原方基础上去辛夷､苍耳子､荆芥､防风,并加鸡内金､仙鹤草扶中补虚,陈皮､砂仁､炒莱菔子醒脾化湿､消食导滞｡

5、总结

中医药治疗AR有较为独特的优势,邱师治疗本病从肝脾出发,脾胃健,肺气以充,肝气条畅,肺气以调｡从整体上根本把握AR的病机,健脾运脾,复生化之源,调畅气机,复升降之序,做到标本兼治,为本病的辨证论治提供了新思路｡

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