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黄色肉芽肿性胆囊炎患者的20例影像学和组织病理学特征研究

  2020-09-11    158  上传者:管理员

摘要:目的:探讨黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)患者影像学和组织病理学特征。方法:回顾性分析我院经手术后组织病理学检查证实的20例XGC患者CT、MRI和组织病理学特点。结果:CT检查显示,90.0%患者胆囊增大,100.0%胆囊增厚,其中局限性增厚为35.0%,弥漫性增厚为65.0%。20.0%增强扫描在动脉期发现囊内强化结节,75.0%在静脉期发现多发低密度结节。75.0%见胆囊结石,75.0%肝脏与胆囊间隙不清,40.0%增强扫描发现胆囊黏膜线连续,60.0%胆囊黏膜线中断;在12例检查了MRI的患者中,91.7%胆囊增大,100.0%胆囊增厚,其中局限性增厚为50.0%,弥漫性增厚为50.0%,且呈“夹心饼干征”。100.0%在增厚的胆囊壁内发现多发结节状异常信号,100.0%在静脉期强化囊壁内发现低信号结节,100.0%见胆囊结石,91.7%肝脏与胆囊间隙不清,58.3%胆囊黏膜线连续,41.7%胆囊黏膜线中断。25.0%胆囊黏膜剥脱呈网格状改变;大多数病例胆囊组织呈纤维组织增生伴炎性细胞浸润,增厚囊壁内见大量泡沫样细胞聚集形成肉芽肿状结构。结论:XGC患者存在较为典型的影像学特征,了解这些特点对术前做出正确的诊断和处理非常重要。

  • 关键词:
  • 电子计算机体层扫描
  • 磁共振成像
  • 胆囊慢性炎症
  • 诊断
  • 黄色肉芽肿性胆囊炎
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黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatouscholecystitis,XGC)即纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎或蜡质样组织细胞肉芽肿。该病以胆囊慢性炎症为基础,是一种少见的良性胆囊炎性疾病[1,2]。1986年,中国首次报道XGC,随后逐渐受到临床的重视[3]。XGC发病率较低,约占胆囊炎性疾病的0.7%~13.2%[4]。虽然GXC是良性病变,但却可有侵袭性的表现,组织病理学以胆囊壁间形成胆汁性肉芽肿、伴有泡沫细胞和广泛的纤维化结构为特征[5]。目前普遍认为,治疗XGC的最佳方法为手术切除。XGC的临床和影像学诊断较为困难,术前极易误诊为胆囊癌,导致进行不必要的根治性胆囊切除术,大大增加了术中术后各类并发症的发生率[6]。因此,XGC术前的准确诊断对改善患者预后具有重要的临床意义。随着影像学技术的不断发展,CT检查和MRI检查成为临床诊断XGC最常见和最重要的影像学方法[7,8,9]。本研究分析了20例我院经手术后组织病理学检查证实的XGC患者的临床资料,重点回顾性分析了CT和MRI表现特征,现报道如下。


1、资料与方法


1.1 研究对象

2019年1月~2019年9月于我院接受治疗的XGC患者20例,男性16例,女性4例;年龄为41~76岁,平均年龄为(52.43±3.17)岁。全部病例临床表现为右上腹部疼痛、腹胀、恶心、食欲不振;6例出现背部放射性疼痛;8例出现发热;3例有黄疸。18例外周血白细胞计数升高,20例直接胆红素水平升高,17例总胆红素水平升高,12例CA-199升高。排除标准:(1)伴有严重的心、脑功能障碍;(2)伴有恶性肿瘤或严重的全身性疾病。

1.2 CT检查使用

GELightspeed16排或PhilipsBrilliance64排多层螺旋CT机,扫描前患者行常规肠道准备,扫描范围为自肺底至双肾下极水平,增强扫描采用对比剂为碘海醇85ml(浓度为350mg/ml),以3m/s流速经肘部静脉团注,监测腹主动脉CT值,增加100HU后触发行动脉期扫描,延迟30s后行门静脉期扫描,注射对比剂后300s行延迟期扫描。扫描参数为100kV管电压,400mA管电流,FOV自动,螺距为0.6,层厚和层间距分别为10.0mm和9.5mm,矩阵512×512。重建层厚和层间距,分别为1.5mm和1.2mm。对增强CT影像行三维重建。

1.3 MRI检查

使用德国西门子Avanto1.5T超导高场强MRI扫描机,采用8通道体部相阵控线圈。为防止出现运动伪影,在检查前对患者行呼吸训练。患者取仰卧位,头部先进。先进行如下扫描:(1)行冠状位真实稳态进动快速成像(TRUE-FISP)扫描,扫描参数为:TR/TE3.7ms/1.9ms;视野350mm×350mm;层厚5mm;矩阵512×512;层间隔6.5mm;带宽500Hz。(2)行轴位同反相位双回波T1W平扫,扫描参数为:TR/TE110ms/2.4ms;视野260mm×350mm;层厚6mm;矩阵384×512;层间隔7.8mm;带宽380Hz。(3)行轴位半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列T2W平扫,扫描参数为:TR/TE1000ms/85ms;视野260mm×350mm;层厚6mm;矩阵192×256;层间隔7.8mm;带宽390Hz。(4)HASTE薄层半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列薄层3D磁共振胰胆管造影(3D-MRCP)扫描,扫描参数为:TR/TE1250ms/90ms;视野300mm×300mm;层厚4mm;矩阵512×512;层间隔4mm;带宽195Hz。(5)HASTE厚层半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列厚层2D磁共振胰胆管造影(2D-MRCP)扫描,扫描参数为:TR/TE4500ms/750ms;视野350mm×350mm;层厚40mm;矩阵384×384;层间隔40mm;带宽150Hz。然后,进行上腹部三维容积插值屏气(3D-VIBE)序列多期动态增强扫描,扫描参数为:TR/TE4.8ms/2.3ms,激励角12°;视野280mm×370mm;层厚2.5mm;矩阵320×512;层间隔2.5mm;带宽300Hz。对比剂为扎喷酸葡胺注射液(北京北陆药业股份有限公司),以2ml/s的速率经前臂静脉采用高压注射器注入,剂量为0.2mmol.kg-1,注射对比剂后分别延迟20s、45s和60s扫描,扫描范围覆盖十二指肠至肝脏隔顶部。最后,行常规2D梯度回波(GRE)T1W序列轴位扫描(TR/TE180ms/2.5ms;视野260mm×350mm;层厚6mm;矩阵320×512;层间隔7.8mm;带宽260Hz)和冠状位扫描(TR/TE180ms/2.5ms;视野400mm×400mm;层厚7mm;矩阵384×384;层间隔9mm;带宽260Hz)。

1.4 图像分析

观察影像学资料的重点包括:(1)胆囊是否扩大,并测量其大小;(2)胆囊壁是否存在增厚,并测量其厚度。判断其为局限性增厚(增厚程度<50%胆囊周长),还是弥漫性增厚(增厚程度>50%胆囊周长);(3)胆囊壁内结节;(4)胆囊结石;(5)胆囊黏膜连续性;(6)胆囊周围组织改变;(7)是否有胆囊癌征象。


2、结果


2.1 CT表现

18例(90.0%)出现胆囊增大,最大约11×7×13cm;20例(100.0%)出现胆囊壁增厚,厚度约为3~14cm,其中局限性增厚7例(35.0%),弥漫性增厚13例(65.0%,图1);增强扫描在动脉期发现壁内强化结节4例(20.0%),直径约为2~6cm,静脉期出现增厚强化壁内多发低密度结节15例(75.0%,图2);15例(75.0%)有胆囊结石(图3),最大直径约为19mm。其中多发结石为14例(70.0%),单发结石1例(5.0%);15例(75.0%)出现肝脏与胆囊间隙不清,其中有1例出现胆囊内点状气体,胆囊与十二指肠间隙消失;8例(40.0%)增强扫描在动脉期出现胆囊黏膜线连续,12例(60.0%)胆囊黏膜中断(图3),4例(20.0%)出现黏膜剥脱呈网格状改变,其中1例(5.0%)胆囊与胃窦部小弯侧黏连(图3)。

图1腹部CT表现胆囊壁呈弥漫性增厚,增强后呈“夹心饼干征”,内壁粘膜线完整

图2腹部CT表现胆囊壁呈不均匀增厚,壁内呈多发低密度结节,肝内胆管和胆总管扩张

图3腹部CT表现胆囊壁呈不规则增厚,胆囊内结石,局部胆囊壁黏膜中断,与胃窦部小弯侧黏连

2.2 MRI表现

在12例接受了MRI检查的XGC患者,11例(91.7%)出现胆囊增大,最大约11×6×14cm;12例(100.0%)出现胆囊壁增厚,厚度约为3~13cm,其中局限性增厚6例(50.0%),弥漫性增厚6例(50.0%)。在T1WI呈等信号,T2WI呈略高信号,增强扫描动脉期呈“夹心饼干征”(图4);在增厚的胆囊壁内出现多发结节状异常信号12例(100.0%),平扫在T1WI呈低信号,T2WI呈高信号。12例(100.0%)增强扫描在静脉期见强化囊壁内低信号结节;12例(100.0%)出现胆囊结石,全部为多发结石,其中有2例(16.7%)为胆囊结石合并胆总管结石,1例(8.3%)为泥沙样结石,在T2WI呈低信号结节;11例(91.7%)肝脏与胆囊间隙不清,其中有1例出现胆囊内点状气体,胆囊与十二指肠间隙消失;增强扫描7例(58.3%)在动脉期胆囊黏膜连续,5例(41.7%)胆囊黏膜中断,其中3例(25.0%)出现黏膜剥脱,呈网格状改变。

图4腹部MRI表现T2WI轴位图像表现为泥沙样胆囊结石,壁内结节呈高信号;T1W1轴位图像表现为壁内结节低信号;增强扫描在门静脉期轴位图像表现为胆囊壁“夹心饼干征”(左至右)

2.3 术中所见

在20例XGC患者中,4例行腹腔镜下胆囊切除术,16例行常规开腹手术(其中3例先行腹腔镜手术,由于胆囊与腹膜或肝脏严重粘连,纤维化,分离胆囊困难,转为常规开腹手术)。术中,15例XGC患者胆囊被完全切除,4例由于胆囊与腹膜或肝脏严重粘连,行逆行胆囊部分切除,1例XGC患者胆囊穿孔且与十二指肠形成内瘘,故行胆囊切除和十二指肠瘘口修补术。剥开胆囊发现胆囊结石20例,胆囊结石合并胆总管结石3例,胆囊与腹膜或/和结肠肝曲粘连1例,胆囊与结肠肝曲粘连1例,胆囊与腹膜黏连1例,胆囊与胃窦黏连1例。相邻肝床形成脓肿4例。

2.4 组织病理学表现

大体上,剖开胆囊,发现8例(40.0%)患者胆囊壁呈局限性增厚,12例(60.0%)呈弥漫性增厚,囊壁质地硬;镜下见,1例胆囊黏膜溃疡。大多数病例胆囊组织呈纤维组织增生伴炎性细胞浸润,增厚囊壁内见大量泡沫样细胞聚集形成肉芽肿状结构;1例见胆囊低级别上皮内瘤变;1例伴胆囊腺肌症。免疫组织化学检查显示,1例XGC患者胆囊壁内不同区域见明显的异形细胞和核分裂像。


3、讨论


XGC是一种以胆囊慢性炎症为基础、较为少见的特殊类型的良性胆囊炎性病变[10,11]。最早,由McCoyetal于1976年正式命名[12],在临床上又被称为纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎、蜡质样组织细胞肉芽肿、胆汁肉芽肿性胆囊炎等。由于发病率较低和研究病例数较少的缘故,文献报道的发病年龄和性别并不一致,一般以中老年女性为主,但也有研究报道男性患者多于女性[13]。本组20例研究对象中男性16例,明显多于女性。临床表现没有较明显的特异性症状和体征,与普通胆囊炎症相似。随着疾病的发展,可出现胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊与周围组织器官黏连、形成肿块、胆囊壁肉芽肿压迫胆总管、胆囊结石、阻塞性黄疸等[14]。

XGC患者胆囊内多伴有胆囊结石[15,16,17,18,19]。CT检查结果可发现高、等、低混杂密度结节,而MRI检查则主要表现为T1WI等、高信号和T2WI胆囊腔内低信号充盈缺损。对于胆囊结石,MRI检查的敏感性、特异性和准确性要稍高于CT检查[20]。

在CT和MRI增强扫描,可见在强化的胆囊黏膜层和浆膜层与水肿低信号的肌层形成“夹心饼干征”[21]。与胆囊癌相比,XGC患者胆囊黏膜线完整的比例较高【22】。CT增强扫描在胆囊壁内发现多发低密度结节和MRI发现囊壁内结节被认为是XGC的典型表现[23,24]。


参考文献:

[3]黄应堂,周其全.八例胆汁性肉芽肿性胆囊炎.中华病理学杂志,1986,15(4):312.

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[9]刘兵,郭大可,曹淑丽.CT及MRI在黄色肉芽肿性胆囊炎诊断中的应用.临床和实验医学杂志,2019,18(5):551-553.

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高浩然,李俊秋,杨茂生,陈大有.20例黄色肉芽肿性胆囊炎患者影像学和组织病理学特点分析[J].实用肝脏病杂志,2020,23(05):751-754.

基金:北京市医药科技发展计划项目(编号:2017QW32).

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