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妊娠期肾积水合并感染应用留置双J管治疗的疗效分析

2020-06-28 414 上传者：管理员

摘要：目的探讨留置双J管治疗妊娠期肾积水合并感染的安全性及有效性。方法回顾性分析该科于2013年1月—2017年12月收治的60例妊娠期肾积水合并感染患者的临床资料，保守治疗无效后采用局麻下行输尿管镜下留置双J管，同时联合抗生素抗感染治疗，观察疗效。结果60例患者双J管置入均顺利，术后复查彩超证实双J管在位。置管后疼痛评分为（2.40±0.70）分，低于治疗前(8.40±1.60)分，差异有统计学意义(t=26.612,P<0.05)；置管后肾积水(12.50±2.05)mm，低于置管前(33.50±11.50)mm，差异有统计学意义(t=13.925,P<0.05)；置管后血白细胞(8.17±2.24)×109/L,低于置管前(18.52±8.11)×109/L,差异有统计学意义(t=9.529,P<0.05);置管后尿白细胞(29.85±10.04)个/μL,低于置管前(429.23±98.67)个/μL,差异有统计学意义(t=31.192,P<0.05);置管后体温(36.64±0.22)℃，低于置管前(39.20±0.80)℃,差异有统计学意义(t=23.900,P<0.05)。出院后均顺利生产，未见流产、早产等并发症。结论对于保守治疗无效的妊娠期肾积水合并感染，特别是合并有下尿路梗阻的患者，留置双J管内引流是安全有效的，值得临床应用。

关键词：
产科疾病
双J管
妊娠
感染
肾积水
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妊娠期肾积水好发于妊娠中晚期，多为生理性，大多数无临床症状，一般无需特殊处理。但如肾积水合并感染，则往往出现畏寒发热、肾绞痛、恶心呕吐等症状，严重者导致尿脓毒血症、感染性休克、肾功能损害，甚至引起流产、早产等产科并发症[1,2]。因此，对于有症状的妊娠期肾积水，特别是合并感染的或有结石梗阻的，需要积极干预，干预措施包括留置双J管、肾穿刺造瘘、一期输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术等。该科于2013年1月—2017年12月共收治了60例保守治疗无效的妊娠期肾积水合并感染患者，采取局麻输尿管镜下留置双J管内引流，术后联合抗生素抗感染治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

该组60例，年龄19～40岁，中位年龄22.5岁。孕周4～37周，初产妇43例，经产妇17例；早期妊娠(0～12周)4例，中期妊娠(13～27周)30例，晚期妊娠(28～41周)26例。左肾积水16例，右肾积水36例，双肾积水8例。60例患者均有不同程度的腰腹痛、畏寒、发热、恶心、呕吐等症状，体温38.4～40℃。50例患者有膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛，18例患者有轻微肉眼血尿。查体：患侧肾区叩痛均阳性。实验室及影像学检查：WBC(10.3～26.9)×109/L,中性粒细胞比率77.5%～92.8%,C-反应蛋白65～200mg/L,PCT1.5～59ng/mL。尿WBC+-+++，亚硝酸盐+。48例尿培养阳性，其中30例为大肠埃希菌，其余病原菌为白色葡萄球菌、克雷白杆菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌等。彩超提示积水范围在2.1～6.5cm，明确有输尿管结石梗阻18例，其中左侧6例，右侧12例。所有患者均在门诊或院外保守治疗无效。

1.2治疗方法

所有患者立即予以经验性抗感染治疗，黄体酮解痉、适度补液等对症处理，同时请产科医师评估胎儿状况，完善凝血功能等血液检查，与患者及家属充分告知并征得其同意后予以急诊局麻经尿道输尿管镜下留置双J管引流。对于置管过程中发现膀胱大量炎性絮状物及明显脓性尿液喷出者予以留置尿管2～4d。置管后鼓励患者多饮水，避免憋尿，未留置尿管患者嘱其斜坡卧位休息。术后继续抗感染7～10d。

1.3观察指标

观察患者置管前后疼痛评分、肾积水、炎性指标(血白细胞、尿白细胞)、体温变化情况。

1.4统计方法

数据应用SPSS18.0统计学软件进行分析，其中计数资料采用频数表示，进行χ2检验；计量资料采用表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

60例患者逆行置入双J管均顺利，术后复查彩超证实双J管均在位。所有患者置管后腰痛症状明显减轻，疼痛评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。体温在2～3d后均下降至正常范围，5～7d左右血白细胞计数、尿白细胞计数明显改善，较治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05），见表1。50例患者术后出现尿频、尿急、肛门坠胀、轻微肉眼血尿等症状。2例诱发子宫痉挛，予以硫酸镁解痉后缓解。1周后复查彩超提示50例肾积水明显减轻，10例消失，与治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。患者带管期间无流产、早产等并发症发生，胎儿均顺利出生，出生后有1例出现双J管附管壁结石拔管困难后行输尿管镜碎石，其他均顺利拔管。其中18例明确有输尿管结石的患者待胎儿出生后复查彩超提示有10例患者结石未排出，后行硬镜或软镜碎石术。另外42例患者生产后行CT提示输尿管中下段结石12例，5例保守治疗后结石排出，7例行输尿管镜碎石术。

表1患者置双J管前后各项观察指标比较

3、讨论

妊娠期肾积水在临床上较为常见，分为生理性和病理性两种，生理性妊娠期肾积水形成原因包括妊娠时孕激素分泌增加，从而抑制输尿管、肾盂平滑肌蠕动，导致肾盂、输尿管扩张积水；孕期逐渐增大的子宫压迫输尿管，特别是妊娠中晚期，导致机械性梗阻，引起肾积水；子宫常常向右旋转，故右侧输尿管扩张和扭曲更明显，因此右侧生理性肾积水较为常见[3]。病理性妊娠期肾积水主要系输尿管结石梗阻或输尿管狭窄等引起[4]。张小康等[5]报道75例妊娠合并肾积水患者中中期妊娠42例(56.0%)，晚期妊娠28例(37.3%)，右肾积水占47例(62.6%),系输尿管结石梗阻19例(25.3%)。而该组资料结果表明妊娠肾积水发生于右侧36例(60.0%),妊娠中期30例(50.0%)，妊娠晚期26例(43.3%),明确有输尿管结石梗阻18例(30.0%)，其中左侧6例，右侧12例。因此，该组资料结果也进一步证实妊娠期肾积水主要发生于妊娠中晚期，其中以右侧肾积水为主，其原因可能与上述生理或病理变化有关。

无症状妊娠期肾积水应保守观察治疗，对于合并有腰痛、感染的妊娠期肾积水可选择低剂量吗啡镇痛、青霉素、头孢类抗生素，避免使用非甾体类抗炎药、喹诺酮类、四环素类等[6]。进一步外科干预治疗包括双J管内引流、肾穿刺造瘘、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术等[7]。ESWL是绝对禁忌证。曲仕浩等[8]对52例妊娠合并急性梗阻性肾盂肾炎予以置入双J管治疗，结果患者畏寒发热、腰痛不适症状消失，血常规及尿白细胞恢复正常，患侧肾积水明显减少，治愈率100.0%。陈长青等[9]对9例顽固性妊娠期肾绞痛患者行D-J管置入术，术后患者肾绞痛症状立即消失。该研究表明，对60例保守治疗无效的妊娠期肾积水患者采取局麻下置入双J管，置入术后所有患者疼痛评分、体温、血白细胞计数、尿白细胞计数等指标均明显改善，与置管前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。原因可能系置入双J管后缓解了结石造成的腔内梗阻和减轻了增大的子宫对输尿管的外源性压迫，保证了尿液引流通畅，使肾盂内压力降低，从而利于感染的控制。另外有报道[10,11]认为输尿管镜碎石包括钬激光、气压弹道碎石处理妊娠期肾输尿管结石是安全、有效的，其主要被推荐用于妊娠中期，但报道其有4.3%的产科并发症发生，作者建议由有经验的单位和医师进行。该文也认为，因妊娠妇女属于特殊类人群，不可预知的手术风险较高，对于没有条件的基层单位应首先选择对患者创伤小的操作来处理因结石梗阻继发的肾积水合并感染，待妊娠结束后再处理结石。

另外，该组资料中有50例患者置管术后出现尿频、尿急、肛门坠胀、轻微肉眼血尿等症状，可能系双J管引起的膀胱刺激症状所致，经休息及多饮水后缓解。2例诱发子宫痉挛出现腹痛，予以硫酸镁解痉后缓解。所有患者均未出现流产、早产等并发症发生，均顺利生产，生产后除1例外拔管均顺利。对于生产后复查结石未排出者再行输尿管硬镜或软镜碎石。

因此，认为留置双J管治疗妊娠期肾积水合并感染是安全有效的，同时也有以下几点体会：(1)术前需充分沟通，告知患者及家属可能因输尿管狭窄或扭曲厉害，置管不成功，必要时需肾穿刺造瘘引流；(2)操作时尿道外口涂抹及尿道内注入适量局麻药润滑剂如丁卡因胶浆，可有效减轻尿道口刺激及尿道内疼痛感，提高孕妇耐受力；(3)有条件的单位，尽量选择输尿管镜下置管，因为相比较于膀胱镜，输尿管镜镜体更为纤细，对尿道刺激性小，尿道内胀满不适感更轻，同时因输尿管镜置入导丝或推送双J管时是同轴向的，因此操作更容易，推送阻力更小；(4)如患者就诊时已反复发热，术中插管时发现膀胱内炎性絮状物较重或见脓性浑浊尿液从双J管尾端喷出，建议留置尿管2～4d，同时需嘱患者带管期间多饮水，避免憋尿，尽量斜坡卧位休息，以降低返流性肾盂肾炎风险。

综上所述，无症状妊娠期肾积水可保守观察，定期随访泌尿系彩超即可，对于合并有严重腰痛、感染的妊娠期肾积水需要积极干预。留置双J管内引流治疗妊娠期肾积水合并感染具有操作简单、风险小、安全有效等优点，值得临床推广应用。

参考文献：

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[4]盛文丽,姚蕾,吴妍,等.妊娠中晚期上尿路结石合并肾积水临床观察[J].浙江临床医学,2016,18(12):2290-2291.

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