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两种入路下行微创加压螺钉固定术治疗腕舟骨骨折的临床对比

2025-05-13 31 上传者：管理员

摘要：目的比较掌侧入路与背侧入路微创加压螺钉固定术对腕舟骨骨折的治疗效果。方法选择2021年1月—2023年1月本院收治的71例腕舟骨骨折患者作为研究对象，按随机数表法分为掌侧组(36例)和背侧组(35例)两组。比较两组患者围术期指标、疼痛程度、腕关节功能、腕关节活动度以及并发症。结果掌侧组患者术中出血量、骨性愈合时间均少于背侧组，差异具有统计学意义(P<0.05);而两组患者手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05);两组患者VAS评分时点、组别、时点×组别交互效应检验比较，差异具有统计学意义(P<0.05);掌侧组患者术后24 h、术后72 h的VAS评分低于背侧组，差异具有统计学意义(P<0.05);两组患者术后24 h、术后72 h以及出院前VAS评分均呈下降趋势，差异具有统计学意义(P<0.05);两组患者Mayo腕关节评分组别、时点×组别交互效应比较，差异无统计学意义(P>0.05);两组患者Mayo腕关节评分时点比较，差异具有统计学意义(P<0.05);两组患者Mayo腕关节评分在术前、术后6个月、术后12个月呈现出上升趋势，差异具有统计学意义(P<0.05);两组患者背伸、掌屈、桡偏以及尺偏角度术后12个月均较术前扩大，差异具有统计学意义(P<0.05);但术前和术后12个月两组患者背伸、掌屈、桡偏以及尺偏角度比较，差异无统计学意义(P>0.05);两组患者切口感染、轻度疼痛并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论掌侧入路与背侧入路微创加压螺钉内固定术治疗腕舟骨骨折可获得相当的远期治疗效果，但相较于背侧入路，掌侧入路可有效减少患者术中出血量，加快骨折愈合，且能缓解术后早期疼痛程度。

关键词：
微创加压螺钉固定术
掌侧入路
背侧入路
腕关节骨折
腕舟骨骨折
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腕舟骨骨折是多由运动､交通事故等造成的临床上最为常见的骨折类型,约占腕关节骨折的80%[1]｡一旦发生该病会造成患者腕关节活动范围受限,进而影响日常生活与工作学习｡一般来说,对于未发生位移的腕舟骨骨折多采用保守固定治疗,而对于存在明显位移的骨折,保守治疗治愈率仅有65%[2]｡因此,建议HerbertB型骨折应及时予以手术治疗｡微创加压螺钉固定术因固定牢固､创伤小等优点,是现阶段的常用术式,也被多数患者接受[3]｡掌侧入路与背侧入路是其常用入路,但目前关于优先采用何种入路仍未达成统一共识｡有报道认为,背侧入路可以更为充分暴露骨折部位,有助于提高植入螺钉准确性[4]｡但也有研究认为,背侧血管网络丰富,容易损伤微小血管,提高并发症的发生风险[5]｡基于上述背景,本研究特采用前瞻性研究,对比分析不同入路对腕舟骨骨折的治疗效果｡现报道如下｡

一、资料与方法

1.一般资料:选择2021年1月—2023年1月本院收治的71例腕舟骨骨折患者作为研究对象,按随机数表法分为掌侧组(36例)和背侧组(35例)两组｡掌侧组中男12例,女24例;平均年龄(36.33±7.86)岁;平均身体质量指数BMI(24.60±2.57)kg/m2;平均骨折至就诊时间(38.11±5.80)h;ASA分级:Ⅰ级17例､Ⅱ级19例;患侧:左侧16例､左侧20例｡背侧组中男16例,女19例;平均年龄(32.66±8.35)岁;平均BMI(24.03±3.11)kg/m2;平均骨折至就诊时间(37.91±5.26)h;ASA分级:Ⅰ级19例､Ⅱ级16例;患侧:左侧23例､左侧12例｡两组患者在性别､年龄､身体质量指数､骨折至就诊时间､ASA分级､骨折侧等一般资料方面比较无明显差异(P>0.05),具有可比性｡纳入标准:(1)符合《外科学(第9版)》[6]中诊断标准,且经CT､X射线等证实Herbert分型为B型骨折;(2)符合微创加压螺钉固定术治疗指征;(3)术前美国麻醉医师协会(TheAmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)[7]评分:ⅠⅡ级;(4)单侧骨折:(5)骨折至就诊时间<72h;(6)知情同意;(7)初诊初治｡排除标准:(1)合并其他部位骨折;(2)合并严重恶性肿瘤,多器官功能障碍;(3)合并严重骨质疏松;(4)病理性骨折､开放性骨折､陈旧性骨折;(5)合并神经系统损伤;(6)长期服用影响骨代谢的药物;(7)合并认知障碍,精神异常;(8)合并先天性腕关节畸形;(9)骨折前即存在腕关节活动障碍;(10)妊娠或哺乳期女性｡剔除或脱落标准:(1)未严格遵照术后康复计划干预;(2)未完成后续随访;(3)因个人原因申请退出研究｡本研究经医院医学伦理委员会批准通过实施｡

2.方法:(1)手术方法:均由同一组手术团队为两组患者进行治疗｡术前完善常规检查,包括CT､X射线､血常规､尿常规､凝血功能､心电图等,制定手术方案｡掌侧组患者接受掌侧入路微创加压螺钉固定术治疗｡实施臂丛麻醉,满意后铺设一次性无菌巾被,在上臂近端缠绕止血带,使用“C”型臂X线机牵引损伤肢体,在手掌偏桡侧的腕骨背面放置一块纱布,获得腕背伸20°,尺偏30°的效果｡在掌侧舟状骨,做一长度约为58mm的切口,然后在逐层游离皮下组织直到舟状骨的骨折部位,舟状骨轴线放入导针,微型钻头顺沿导针放入加压螺钉,隐藏螺钉尾部,包扎止血｡背侧组患者接受背侧入路微创加压螺钉固定术治疗｡麻醉方式､初期复位方式同掌侧组｡在腕关节背侧做一长度约为810mm的切口,逐层分离､切开筋膜,暴露舟骨折部位,清洁,复位成功后,置入导针(方向同掌侧组),后续步骤同掌侧组｡(2)术后处理:术后采用短人字形石膏进行固定与保护｡抬高患侧肢体,同时注意保温,预防性使用抗生素,并止痛､抗凝血等治疗;观察创口敷料颜色变化､渗出液等情况,定期更换;被动或主动活动手指,包括屈伸活动;固定36周后去除石膏或固定装置后,逐渐恢复腕关节功能训练(期间夜晚仍需佩戴石膏或固定装置)｡术后每4周复查X线片或CT检查,记录骨折愈合情况｡

3.观察指标:(1)两组患者围术期指标比较:统计术中出血量､住院时间､手术时间以及骨性愈合时间(骨性愈合:经X射线检查显示骨折线模糊或者消失,骨小梁､骨纤维连续性正常)围术期指标｡(2)两组患者疼痛程度比较:术前､术后24h､术后72h､出院前采用视觉模拟评分法(Visualanaloguescales,VAS)[8]评估疼痛程度｡(3)两组患者腕关节功能比较:术前､术后6个月､术后12个月采用改良Mayo腕关节评分[9]评估腕关节功能｡该评分系统主要包括腕关节活动度､功能､握力以及疼痛4个项目,每个项目最高分为25分,总分最高分为100分,得分越高提示患者腕关节功能越好｡(4)两组患者腕关节活动度比较:术前､术后12个月时采用角度测量患者的腕关节活动度,主要包括背伸､掌屈､桡偏以及尺偏角度｡(5)两组患者并发症比较:统计患者切口感染､轻度疼痛等并发症发生情况｡

4.统计学处理:应用SPSS25.0统计软件进行数据分析,计量资料以(xs)表示,行t检验,多时点采用重复测量检验;偏态分布用[M(P25,P75)]描述,多时点采用广义方程检验,计数资料以[n(%)]表示,行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义｡

二、结果

1.两组患者围术期指标比较:掌侧组患者术中出血量､骨性愈合时间均少于背侧组,差异具有统计学意义(P<0.05);而两组患者手术时间､住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

表1两组患者围术期指标比较

2.两组患者疼痛程度比较:两组患者VAS评分时点､组别､时点×组别交互效应检验比较,差异具有统计学意义(P<0.05);掌侧组患者术后24h､术后72h的VAS评分低于背侧组,差异具有统计学意义(P<0.05);两组患者术后24h､术后72h以及出院前VAS评分均呈下降趋势,差异具有统计学意义(P<0.05)｡见表2｡

表2两组患者疼痛程度比较

3.两组患者腕关节功能比较:两组患者Mayo腕关节评分组别､时点×组别交互效应比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者Mayo腕关节评分时点比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者Mayo腕关节评分在术前､术后6个月､术后12个月呈现出上升趋势,差异具有统计学意义(P<0.05)｡见表3｡

表3两组患者腕关节功能比较(x

4.两组患者腕关节活动度比较:两组患者背伸､掌屈､桡偏以及尺偏角度术后12个月均较术前扩大,差异具有统计学意义(P<0.05);但术前和术后12个月两组患者背伸､掌屈､桡偏以及尺偏角度比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表4｡

表4两组患者腕关节活动度比较(x

5.两组患者并发症比较:两组患者切口感染､轻度疼痛并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表5｡

表5两组患者并发症比较[n(%)]

三、讨论

腕舟骨是一块靠近排桡侧状若舟状的小骨头,与桡骨相互耦合形成关节,对维持腕关节稳定性具有重要作用｡但当跌倒或受到其他外力冲击时,掌心向下着地,腕舟骨会最先受到冲击,受压于头状骨与桡骨之间,进而发生骨折[10,11]｡但由于腕舟骨解剖结构特殊,其周围血液供应主要依赖于微小血管分支,一旦骨折极易出现骨折延迟愈合甚至不愈合的情况,给患者的日常生活带来极大不便[12,13]｡背侧入路与掌侧入路是临床上处理腕舟骨骨折的常用入路,但两种入路各有优劣,究竟优先选择何种入路仍未达成共识,基于此,特开展本研究,比较两种入路的治疗效果｡

血供是促进骨折愈合的重要因素,只有血供充足,才能产生足够的骨痂,进而产生骨质沉淀,修复断端｡由此,可见骨折端的血供情况是影响骨折断端愈合的重要因素｡腕舟骨因整体血供较差,其断端愈合速率也相对较差｡史林等[14]研究中纳入拟行微创加压螺钉固定术治疗的腕舟骨骨折患者作为研究对象,比较掌侧入路与背侧入路的治疗效果发现,掌侧入路的术中出血量明显少于背侧入路,骨折愈合时间同样短于背侧入路｡本研究仅纳入HerbertB型骨折患者作为研究对象,结果同样显示:掌侧组患者术中出血量､骨性愈合时间均少于背侧组(P<0.05)｡充分说明相较于背侧入路,掌侧入路具有减少术中出血量,加快骨折愈合速率的优势｡分析是因,腕舟骨的血管主要来源于桡动脉分支,其主要分布于背侧,形成背侧血管网;采用背侧入路会对背侧血管网造成较大的损伤,破坏骨折断端血供,进而造成出血量增多的情况[15]｡而掌侧入路的血管分布较为稀疏,从该入路进针,能够有效避免对桡动脉分支的损伤,进而减少术中出血量｡既往研究指出,桡动脉分支自腕舟骨的背脊处出发,进入滋养孔中,进而延伸至腕舟骨近端,营养70%80%的近端腕舟骨[16]｡而掌侧入路能够最大限度地保证桡动脉分支的血管供应,营养骨折断端,促进成骨活动,加快骨质沉淀,缩短骨性愈合时间｡本研究比较两组患者疼痛程度,结果显示:掌侧组患者术后24h､术后72h的VAS评分低于背侧组(P<0.05)｡提示相较于背侧入路,掌侧入路可减轻早期术后疼痛程度｡分析是因掌侧入路能够有效减轻进针､复位等对血供的影响,减轻损伤程度,降低致痛､炎症因子的大量堆积,且可有效减轻机体应激反应,进而缓解术后疼痛程度｡

既往研究指出,腕舟骨结节与大多角骨相邻,背侧入路则属于近端进针,能够很好地控制螺钉置入方向,有利于将螺钉稳定在腕舟骨的轴线中心,获得更佳的固定效果｡而掌侧入路属于远端进针,操作较为困难,容易出现螺钉远端偏转现象,进而影响固定效果,不利于骨折愈合恢复[17]｡但本研究结果显示:两组患者术后6个月､术后12个月Mayo腕关节评分以及术后12个月腕关节活动度比较并无明显差异(P>0.05)｡提示掌侧入路与背侧入路可获得相当的远期效果｡分析原因,虽然背侧入路有利于固定骨折断端,但其对血供的破坏较大,进而抵消对螺钉控制的优势｡另比较两组患者的术后并发症,同样没有明显的差异,提示两种入路均具有较高的安全性｡

综上所述,在腕舟骨骨折治疗中无论是采用掌侧入路还是背侧入路获得的远期治疗效果相当,但相较于背侧入路,掌侧入路可有效减少术中出血量,加快骨折愈合,且能缓解术后早期疼痛程度｡但本研究也存在不足之处,首先纳入的患者均为HerbertB型骨折患者,其次样本量较少,随访时间较短,仍有待后续进行深入研究与分析｡

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