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超声造影在甲状腺TI-RADS 4类结节鉴别诊断中的价值

2025-03-26 89 上传者：管理员

摘要：目的探讨超声造影（CEUS）在TI-RADS 4类甲状腺结节鉴别诊断中的价值。方法回顾性分析中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）二维超声诊断为TI-RADS4类的109例甲状腺结节患者。所有患者均行CEUS检查，根据CEUS结果对病灶进行二次定性诊断。以甲状腺结节细针穿刺细胞学联合BRAF V600E基因检测或其他影像学诊断作为金标准，将患者分为恶性结节组（n=55）和良性结节组（n=54）。比较二维超声单独应用及联合CEUS在TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节中的诊断效能，包括灵敏度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）及受试者工作特征曲线下面积（AUC）。结果 109例患者中，恶性结节55例，均为甲状腺乳头状癌；良性结节54例，其中桥本甲状腺炎结节20例，木乃伊结节24例以及咽部食管憩室10例。二维超声对TI-RADS 4类结节定性分析的结果显示，其灵敏度、特异度、PPV、NPV分别为75.76%、67.80%、72.46%,71.43%,AUC为0.754；联合CEUS，上诉指标分别提升至89.39%、88.14%、89.39%和88.14%,AUC为0.936，两者差异有统计学意义（P<0.05）。结论二维超声联合CEUS对TI-RADS 4类结节的良恶性鉴别诊断具有较高的价值。

关键词：
TI-RADS分类
二维超声
甲状腺结节
超声检查
超声造影
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甲状腺结节的检出率在普通人群中高达65%[1],超声检查已成为甲状腺结节诊断和评估的首选手段[2]｡甲状腺影像报告和数据系统(thyroidimagingreportinganddatasystem,TI-RADS)作为一个标准化的评估系统,主要用于初步评估甲状腺结节的恶性风险程度｡其中,TI-RADS4类甲状腺结节表示存在一定的恶性风险[3],需要进一步检查以明确诊断｡然而,一些良性病变如甲状腺木乃伊结节､桥本甲状腺炎结节及咽部食管憩室在常规超声检查中可能被误判为TI-RADS4类结节｡超声造影(contrast-enhancedultrasound,CEUS)作为一种新型成像手段,能够实时监测病灶局部微血流灌注及管腔内的造影剂分布情况,提供更多有价值的参考信息[4-6],从而有效区分良恶性病变,提高诊断的准确性｡本研究将TI-RADS4类结节作为研究对象,应用CEUS技术,对结节风险等级进行再评估,并探讨二维超声联合CEUS在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的价值｡

1、资料与方法

1.1一般资料回顾分析2019年10月至2024年1月于中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)超声科经二维超声诊断为TI-RADS4类的109例甲状腺结节患者｡109例TI-RADS4类患者共计125个病灶｡患者年龄21~74岁,平均(43.1±12.3)岁;其中男性27例,女性82例｡结节最大径0.5~3.5cm,平均(0.96±0.45)cm｡纳入标准:①二维超声诊断为TIRADS4类结节,所有结节均行CEUS检查;②所有甲状腺结节均行细针穿刺细胞学(fineneedleaspirationcytology,FNAC)联合BRAFV600E基因检测或其他影像学检查;③结节直径均>0.5cm｡排除标准:①二维超声评估为TI-RADS4类甲状腺结节,但未进行CEUS检查患者;②FNAC未明确病变性质或辅助检查资料不充足的患者｡本回顾性研究通过医院伦理委员会审批(批号:2024-RE-082),豁免患者知情同意｡

1.2仪器及研究方法

1.2.1仪器本研究采用迈瑞公司ResonaR9Pro超声诊断仪,探头型号L11-3U,探头频率为3.0~10.0MHz,CEUS时机械指数0.08~0.10｡

1.2.2检查方法所有入组患者均进行二维超声及CEUS检查,患者采取仰卧位,保持平静呼吸,令其抬头仰颌,充分暴露颈部以便于检查,使用超声探头对甲状腺区域进行全面扫查,记录病灶二维图像特征,重点观察病灶的回声､边界､纵横比､钙化特征及血流分布等情况｡在二维超声检查后,采取CEUS技术,经肘静脉CEUS检查:使用Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)超声造影剂,用5mL生理盐水与SonoVue混合制成混悬液,摇匀后经患者肘静脉团注1.5mL,随后用生理盐水冲洗,最终实施定时监测(嘱咐患者过程中避免吞咽,时间至少持续2min),动态观察造影剂进入病灶及消退的全过程,并且保存图像进行分析｡口服造影剂CEUS检查:取0.2mLSnonVue加入20mL饮用纯净水,混合制成混悬液,嘱患者分次将混悬液含服于口腔内,动态观察患者吞咽过程中有无造影剂进入病灶,记录造影剂增强全过程,并且保存图像进行分析｡

1.2.3图像分析所有图像由2名或以上具有甲状腺疾病超声诊断专长的高年资医师采用双盲法进行独立阅片分析｡诊断过程中执行严格的质控标准,阅片医师需具备5年以上甲状腺超声诊断经验｡

常规二维超声诊断:依据2020年中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组正式发布的《2020甲状腺结节超声恶性危险分层的中国指南:C-TI-RADS》对甲状腺超声检查中的病变情况进行了分类[3]｡其核心诊断标准包含6个关键恶性特征:垂直位生长､实性结构､极低回声､点状强回声(疑似为微小钙化)､边缘模糊､不规则或甲状腺外侵犯,上述每项阳性特征赋值1分,而彗星尾伪像作为良性特征,予以扣除1分｡基于综合评分结果进行风险分层:C-TIRADS2类(-1分)提示良性病变;3类(0分)良性可能性大;4A类(1分)恶性风险2%~10%;4B类(2分)恶性风险10%~50%;4C类(3~4分)恶性风险50%~90%;5类(≥5分)恶性风险>90%;另设C-TIRADS6类特指经病理确诊的恶性结节｡

C-TI-RADS分类调整标准:若CEUS后结节表现为均匀高增强,其C-TIRADS分类降至3类;若结节未见明显增强,则C-TIRADS分类下降为2类｡而当结节表现出明显的不均匀､向心性的低增强时,那么CTIRADS将会提高一个等级｡最终的C-TIRADS分类标准依据评分划定:2~4A类(-1~1

1.3统计学方法使用SPSS27.0软件进行统计学分析,以FNAC联合BRAF基因检测病理或者其他影像学诊断为金标准,分别计算二维超声､二维超声结合CEUS对TI-RADS4类结节的诊断效能,包括灵敏度､特异度､阳性预测值(positivepredictivevalue,PPV)及阴性预测值(negativepredictivevalue,NPV),建立受试者工作特性(receiveroperatingcharacteris,ROC)曲线,获得曲线下面积(areaundercurve,AUC)｡符合正态分布的计量资料以xˉ±s表示,比较采用独立样本t检验;计数资料采用例或率表示,比较均行χ2检验,若有一个或多个单元格期望频数<5时,则采用Fisher确切概率法检验｡以P<0.05为差异具有统计学意义｡

2、结果

2.1基线资料和病理结果甲状腺恶性结节组患者55例,共66个结节,良性结节组患者54例,共59个结节｡两组的性别构成､年龄及结节最大径比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡本组患者中,恶性病灶经病理证实均为甲状腺乳头状癌;良性结节组包括以下类型:桥本甲状腺炎结节20例､木乃伊结节24例及咽部食管憩室10例｡

表1甲状腺良恶性结节性别､年龄及结节最大径比较

2.2TI-RADS4类甲状腺结节CEUS表现纳入本组的甲状腺TI-RADS4类良恶性结节经过CEUS后,它们在增强强度､增强方向及增强模式上,差异有统计学意义(P<0.01)｡恶性结节通常呈现不均质､向心性低增强的特征;与此相比,良性结节则多表现为均匀性､混合性等增强､高增强或无增强｡此外,不同病因的良性结节在CEUS表现亦呈现出各自的特征:桥本氏甲状腺炎增生结节以等增强为主(13/24),木乃伊结节多呈无增强(24/25),少数患者可见周边少许点线状增强(1/25);而咽部食管憩室在肘静脉造影时,病灶周边低回声区同甲状腺组织呈同步低增强,中心部始终未见造影剂灌注,但嘱患者口服SnonVue混悬液后,可见造影剂快速进入病灶内部,中心部呈快速高增强,周边低回声区则持续无造影剂灌注｡见表2,图1~4｡

表2甲状腺良恶性结节CEUS特征比较(个)

图1甲状腺乳头状癌

图2甲状腺木乃伊结节

图3咽部食管憩室

图4桥本氏甲状腺炎增生结节

2.3CEUS对甲状腺TI-RADS4类病灶的再评估根据C-TIRADS评分标准,66个恶性结节经二维超声探查划分为TI-RADS4A､4B､4C的分别为16个､30个及20个,经过CEUS检查调整后,16个结节升为5类,4C类结节增加6个,同时导致4A及4B类结节分别减少12及13个,此外,仍有3例结节因CEUS表现为等或高增强故降为3类｡在59个良性结节中,48个被降为2或3类｡见表3｡

表3CEUS对甲状腺TI-RADS4级结节的再评估(个)

2.4二维超声､二维超声联合CEUS对甲状腺TIRADS4类结节良恶性的诊断效能以FNA联合BRAF基因检测病理或者其他影像学检查为金标准,二维超声､二维超声联合CEUS对TI-RADS-4类结节良恶性的灵敏度､特异度､PPV､NPV及AUC分别为75.76%､67.80%､72.46%､71.43%及0.754和89.39%､88.14%､89.39%､88.14%及0.936,统计分析显示,二维超声联合CEUS对甲状腺结节良恶性诊断的灵敏度､特异度､PPV及NPV方面均优于单一二维超声检查(P0.05)｡见表4､图5｡

表4二维超声及二维超声联合CEUS对甲状腺TI-RADS4类结节诊断效能

图5二维超声及二维超声联合CEUS诊断TI-RADS4类结节的ROC曲线

3、讨论

尽管高分辨率超声能够发现大量无法触及的不典型甲状腺结节,然而二维超声在鉴别甲状腺结节良恶性方面仍存在一定的局限性｡本研究通过经周围静脉注射或口服超声造影剂进行CEUS,评估病灶内部血流灌注模式及食管相通情况,以辅助甲状腺结节良恶性的鉴别,并探讨CEUS对甲状腺TI-RADS4类结节诊断价值｡

本研究结果显示,二维超声联合CEUS将良恶性鉴别的灵敏度､特异度､PPV､NPV分别从75.76%､67.80%､72.46%､71.43%提升至89.39%､88.14%､89.39%､88.14%｡这表明CEUS能提高甲状腺TIRADS4类良恶性结节的诊断效能,这一结果与曹可莉等[7]研究相符｡本研究进一步表明,CEUS可有效鉴别甲状腺木乃伊结节､咽部食管憩室,这对良性结节选择治疗方法非常有价值,就治疗策略而言,木乃伊结节属于良性病变,无需特殊干预,仅需定期随访观察;而咽部食管憩室则属于非甲状腺源性病变,禁忌FNAC,更不能消融治疗｡甲状腺木乃伊结节在CEUS中表现为无增强或周边少许点线状增强[8],其原因可能与其形成过程有关｡木乃伊结节多因囊性结节出血后吸收皱缩或伴有机化,残余成分失去活力,其内并无血管成分,故不增强[9-11]｡咽部食管憩室声像图可见食管内气体等形成的强回声,易被误诊为甲状腺结节伴钙化灶[12-13]｡此外,二维超声联合CEUS的95%置信区间较单独使用二维超声更窄,表明其具有更高的诊断价值｡

本研究发现,甲状腺乳头状癌在CEUS多表现为向心性､不均匀低增强,这可能与恶性病灶的侵袭性生长导致包括血管在内的大量组织被破坏有关,继而呈现为乏血供的惰性癌[14-16]｡有研究表明,肿瘤的增强特征与其大小有关[17-18],通常认为肿瘤越大,增强越明显,直径<10mm及10~20mm时以低增强为主,而直径>20mm的肿瘤多表现为弥漫性高增强｡桥本氏甲状腺炎在CEUS中多表现为均匀或不均匀的等增强,这可能与其弥漫性病变及血管分布相对均匀有关[19]｡66个甲状腺癌病灶中,有5例呈现出高增强表现,这与典型的甲状腺癌CEUS特征存在显著差异,其原因可能为病灶内新生血管生成活跃,导致局部血流灌注增加[20]｡

本研究还存在一定的局限性:①本研究属于回顾性研究,可能存在数据资料不完整及存在选择､信息偏倚等问题;②在样本选择方面,纳入病例除了甲状腺乳头状癌外,其他类型的恶性肿瘤的例数较少,可能影响结果的可靠性;③本研究在评判各个病灶CEUS特征表现时存在一定的主观性｡未来仍需要进一步扩大样本含量,或结合定量分析来研究｡

综上所述,对于二维超声诊断为TI-RADS4类的甲状腺病灶,CEUS可以显著提高甲状腺结节的诊断准确性,减少不必要的穿刺活检,为临床提供更为可靠的诊断依据｡

参考文献:

[3]中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组,中国甲状腺与乳腺超声人工智能联盟.2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南:C-TIRADS[J].中华超声影像学杂志,2021,30(3):185-200.

[7]曹春莉,陈铭,杜婷婷,等.超声造影联合二维超声在TIRADS4类甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值[J].实用医学杂志,2019,35(18):2954-2958.

[8]陈娜,陈松旺.常规超声及超声造影在诊断甲状腺木乃伊结节上的应用价值[J].肿瘤影像学,2023,32(1):47-52.

[9]胡惠森,吴顺营,朱浩,等.甲状腺囊性皱缩结节的常规超声及超声造影表现特点[J].临床超声医学杂志,2018,20(12):815-818.

[11]邢艳,于宁.甲状腺木乃伊结节超声特征分析[J].中国超声医学杂志,2022,38(2):128-131.

文章来源:章文瑾,何年安.超声造影在甲状腺TI-RADS 4类结节鉴别诊断中的价值[J].安徽医学,2025,46(03):339-344.