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产前超声心动图诊断胎儿卵圆孔通道血流的价值

2021-02-03 317 上传者：管理员

摘要：目的：探讨产前超声诊断胎儿卵圆孔通道血流受限或提前闭合(FO-R/C)的价值。方法：分析62例(观察组)FO-R/C胎儿和60例正常胎儿(对照组)超声心动图资料,观察超声征象、定量指标参数[右室与左室内径比值(Rv/Lv)、主肺动脉与主动脉内径比值(MPA/AO)、FO与主动脉瓣环比、静脉导管阻力指数]的差异;以出生后超声心动图诊断结果为准,分析超声心动图诊断FO-R/C的价值。结果：该组FO-R/C右心房扩大检出率最高占79.03%,三尖瓣反流检出率25.81%,房间隔膨出瘤24.19%,静脉导管A波倒置或消失9.68%。观察组FO最大流速、Rv/Lv、MPA/AO、VMPA/VAO、静脉导管阻力指数大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),测量FO直径、FO最大流速、FO与主动脉瓣环比、VMPA/VAO、静脉导管阻力指数诊断FO-R/C具有较高效能,AUC分别为0.797、0.781、0.859、0.832。结论：产前超声检查观测胎儿卵圆孔通道血流频谱、肺静脉频谱及卵圆瓣活动方向对胎儿Fo-R/c鉴别诊断及预防评估有重要价值。

关键词：
产前超声心动图
提前闭合
胎儿卵圆孔
血流受限
超声诊断
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卵圆孔血流受限或提前闭合(FO-R/C)是胎儿时期出现的心脏结构异常，临床检出率1%左右[1]。正常心脏结构伴FO-R/C会导致胎儿血流动力学发生改变，与右心室扩张、三尖瓣反流、心力衰竭甚至是妊娠期不良结局有关[2]，产前超声心动图具有无创、实时动态成像优势，可定量测量心脏形态、结构和功能状态，是目前诊断FO-R/C的唯一有效方法[3]。本研究通过病例回顾分析法拟探讨超声心动图诊断FO-R/C的价值。现将研究结果报道如下。

1、资料与方法

1.1资料来源

纳入标准:(1)单活胎;(2)胎龄30周以上。回顾性选择2011年4月-2018年12月于大连市妇幼保健院彩超室常规超声检查发现的62例FO-R/C胎儿(观察组)超声心动图资料，孕妇年龄24～39岁，平均(32.51±5.42)岁;胎龄30～39周，平均(34.51±4.75)周;双顶径70～94mm，平均(83.25±3.09)mm;股骨长48～74mm，平均(65.14±8.61)mm;头围220～329mm，平均(307.51±5.74)mm;腹围170～331mm，平均(275.15±23.65)mm。另选择同期于本院彩超室行超声心动图检查的60例正常胎儿为对照组，孕妇年龄25～40岁，平均(33.75±6.36)岁;胎龄31～40周，平均(33.74±5.26)周;双顶径68～94mm，平均(80.55±3.94)mm;股骨长50～71mm，平均(63.37±3.75)mm;头围225～341mm，平均(301.02±15.82)mm;腹围182～353mm，平均(275.34±23.74)mm。两组基线资料比较均衡性良好(P>0.05)，具有可比性。本研究已经获得本院伦理会批准。

1.2方法

GEVolusonE8彩色多普勒超声诊断仪，频率3～5MHz，于四腔心切面、主动脉弓长轴切面观察左右心房、心室及卵圆孔形态和结构特征，记录房间隔膨出瘤、静脉导管A波倒置或消失、右心增大、三尖瓣反流等超声征象;测量卵圆孔(Foramenovale,FO)直径、各心腔大小及主动脉、主肺动脉内径，彩色多普勒血流显像(colordopplerflowimaging,CDFI)模式下观察血流束宽度，脉冲多普勒测量FO最大流速，收缩期峰值血流速度、舒张期峰值血流速度、肺动瓣血流速度、主动脉瓣血流速度;计算右室与左室内径比值(Rv/Lv)、主肺动脉与主动脉内径比值(MPA/AO)、肺动瓣上/主动脉瓣上血流速度比值(VMPA/VAO)、FO与主动脉瓣环比、静脉导管阻力指数。

胎儿FO-R/C超声诊断标准[4,5]:FO-R:胎儿FO内径<3mm,FO血流速度>60cm/s。FO-C:卵圆窝处无卵圆瓣开放，FO无血流通过，心房水平无分流。

1.3随访

所有胎儿均于超声诊断FO-C/R后于出生当天、1个月进行超声随访。以出生后超声心动图结果为准，观察超声心动图诊断FO-R/C的价值。

1.4统计学分析

SPSS25.0进行数据分析，计量资料经Kolmogorov-Smirnov(K-S)法进行拟合优度检验符合正态分布以表示，采用独立样本t检验。计数资料以率(%)表示采用χ2检验。(Receiveroperatorcharacteristicscurve,ROC)进行诊断效能分析。所有统计均采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2、结果

2.1超声心动图征象

FO-R/C超声心动图表现为右心房增大，左心比例减小，部分伴房间隔膨出瘤和不同程度三尖瓣反流，少数出现静脉导管A波倒置或消失。本组62例胎儿右心房扩大检出率最高占79.03%(49例)，其次三尖瓣反流检出率为25.81%(16例)，房间隔膨出瘤24.19%(15例)，静脉导管A波倒置或消失9.68%(6例)。

2.2超声定量指标对比

观察组FO最大流度、Rv/Lv、MPA/AO、VMPA/VAO、静脉导管阻力指数大于对照组，FO直径、FO与主动脉瓣环比、FO与右房横径比小于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1超声定量指标

2.3超声心动图定量指标诊断FO-R/C的价值分析

见表2、见图1和图2。

表2超声心动图定量指标诊断FO-R/C的效能

观察组62例胎儿中1例于37+2周发生宫内死亡，经尸检证实为FO-C，死于心力衰竭，61例出生后均复查超声心动图FO-R/C，其中3例伴先天心脏畸形(2例室间隔缺损，1例动脉导管未闭)，胎儿时间超声心动图诊断FO-R/C与实际结果符合率100%。以尸检或出生后超声心动图结果为准，采用多变量ROC分析FO直径、FO最大流度、Rv/Lv、RA/LA、MPA/AO、VMPA/VAO、FO与主动脉瓣环比、FO与右房横径比、心胸比、静脉导管阻力指数诊断FO-R/C的曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)分别为0.575～0.867，以RA/LA、VMPA/VAO、FO最大流度、静脉导管阻力指数诊断FO-R/C的效能偏高。

图1FO最大流度、Rv/Lv、RA/LA、MPA/AO、VMPA/VAO、心胸比、静脉导管阻力指数诊断FO-R/C的ROC图

图2FO直径、FO与主动脉瓣环比、FO与右房横径比诊断FO-R/C的ROC图

3、讨论

卵圆孔作为胎儿期特有的解剖结构，在其血液循环中扮演着重要角色，胎儿下腔静脉80%的含氧血通过卵圆孔进入左心房，当卵圆孔径变小或卵圆孔瓣开放受限时，导致左右心房间分流的血流受限，引起相应的血流的力学改变。左右心房血液流通的重要通道由卵圆孔和卵圆孔瓣组成，胎儿时期卵圆孔保持有效开放是左心血液来源的重要保障，在左心、主动脉正常发育中起到关键作用。当卵圆孔孔径变小或卵圆孔瓣开放受限时，导致左右心房间分流的血流受限，引起相应血流动力学改变。

目前临床上有关FO-R/C发病机制尚不十分清楚，胎儿左心室发育不全或因心脏结缔组织病变而引起房室瓣及房间隔病史是比较常见的观点。胚胎发育时期，房间隔原发孔封闭前会在顶部逐渐吸收形成继发孔，并形成一层隔膜，称之为继发隔。有学者认为FO-R/C与胚胎发育时期原发隔过度增长有关，导致左右心房之间无FO形成，原发隔与继发隔融合导致FO提前关闭[6]。也有学者认为继发隔过度增生导致FO-R/C[7]，妊娠晚期FO-R/C的形成与胎儿肺血管发育有关，肺血管形成导致左心房血容量增加，左心房压力升高，导致卵圆孔瓣活动受限，继而诱发FO-R/C[8]，合并先天性心脏病的FO-R/C胎儿可能由血流动力学异常导致[9]。为合并先天心脏畸形FO-R/C胎儿多数预后良好，部分可出现右心室扩张、严重三尖瓣反流、心包积液、心力衰竭，甚至胎死宫内。FO-C被证实与早产、孕妇先兆子痫和胎盘早剥、胎儿积水和坏死性小肠结肠炎穿孔有关[2]，因此早期诊断FO-R/C对于改善妊娠结局有重要意义。

超声心动图是诊断FO-R/C的首选影像手段，FO-R/C超声心动图特征包括右心房扩大，FO血流受限或闭合直接影响右心房分流至左心房血流，导致右心房容量性负荷过重，继而右心房代偿性增大。而左心房血流明显减少，容量缩小，主动脉内径变细，但左心室结构、功能及主动脉瓣膜可表现为正常。相关报道显示无合并先天性心脏病右心增大胎儿中27%为FO-R/C[10]，闫合理等[11]发现FO-R/C胎儿均存在右心增大、左心比例缩小，伴不同程度三尖瓣反流。刘凤霞等[12]报道FO-R/C胎儿中均存在右心房扩大，其中62.07%伴三尖瓣反流。

本研究右心房扩大检出率74.19%，在各超声征象中比例最大，提示右心房扩大是FO-R/C最典型超声特征。房间隔瘤样膨出是房间隔局限性膨入一侧心房，超出左右心房横径25%，在先天性心脏结构异常中较为少见，超声心动图上呈“风袋状”或“气球状”，房间隔瘤样膨出与异常房间隔有关[13]。FO-R/C导致右房压力增高，房间隔呈瘤样膨出。Uzun等[10]发现房间隔瘤样膨出胎儿中22%合并FO-R/C，本研究房间隔瘤样膨出占24.19%，与谷孝艳[1]统计结果一致。动脉导管是胎儿血液循环主要通路，动脉导管弯曲或呈“S”形改变是FO-R/C血流受限的重要影像标志。Uzun等[10]发现FO-R胎儿中65%存在动脉导管弯曲或呈“S”形改变，但是也有研究指出动脉导管随着胎龄的增长可逐渐出现弯曲，且弯曲程度加大，动脉导管形态异常胎儿中仅0.39%为FO狭窄[14]，因此动脉导管形态不能作为FO-R/C诊断的特异性指标。FO-R/C胎儿由右心房向左心房分流的血流受限或无分流，导致右心房容量负荷增加，压力增高，出现静脉导管A波倒置或消失[15]，本研究中静脉导管A波倒置或消失检出率为9.68%。

正常胎儿FO内径随着妊娠周期的增加而增长，妊娠第18周时FO平均内径达3mm,32周时达6mm,CDFI可见心室收缩期S波峰和心室舒张早期D波峰，血流峰速<50cm/s。本研究观察FO-R/C胎儿较正常胎儿FO直径明显变小、FO最大血流明显增加，FO血流增加由FO狭窄导致，FO狭窄导致右心房压力增高、左心房压力降低，于是出现由右向左的血流速度增高[16]。FO-R/C胎儿右心房扩达，左心房比例减小，导致Rv/Lv、RA/LA、MPA/AO、VMPA/VAO、心胸比比值增大，FO与主动脉瓣环比、FO与右房横径比减小。本研究中观察组胎儿Rv/Lv、RA/LA、MPA/AO、VMPA/VAO大于对照组，类似文献[17,18]同样报道Rv/Lv、RA/LA、MPA/AO、VMPA/VAO可作为诊断FO-R/C的指标。静脉导管阻力指数是评估FO-C血流动力学改变的重要指标[19],FO-C导致右心房压力增加，从而导致静脉导管阻力指数增加。本研究观察FO-R/C胎儿静脉导管阻力指数显著高于对照组，提示静脉导管阻力指数可作为FO-R/C诊断的定量指标，ROC分析静脉导管阻力指数诊断FO-R/C的AUC达0.832，同RA/LA、VMPA/VAO、FO最大流度一样具有较高诊断效能，提示临床通过测量超声心动图定量指标预测FO-R/C具有一定可行性和真实性。

本研究认为超声心动图检查过程中应注意以下事项:(1)选择心脏四腔心切面是最有利观察FO-R/C，该切面垂直于房室间隔，从横向四腔心切面、上下腔长轴切面观察卵圆孔更为清晰。(2)检查时从多角度、多切面观察，在卵圆孔开放最大时测量孔径大小。(3)注意排除三尖瓣、肺动脉瓣病变，以及主动脉弓缩窄、动脉导管痉挛或早闭等引起的右心增大。(4)注意鉴别FO-R/C相关的左心失用性萎缩和左心先天发育不良综合征。

综上所述，产前超声心动图检查能够清晰地对胎儿心脏形态学及血流动力学状态进行监测，从而进一步评估胎儿卵圆孔状态，准确诊断胎儿发生FO-R/C的时间、病情严重程度以及是否合并有心脏畸形等对于临床上采取及时有效的措施，提高胎儿存活率及改善预后具有重要意义。

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