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医保结算与医保财务管理中存在的问题及对策

2021-10-14 281 上传者：管理员

摘要：随着社会的不断发展,医疗保险所覆盖的范围越来越广泛,医院服务的主要群体就是医保患者,医院的主要收入就来自于医保收入,因此,医院的医保结算与财务管理所面临的问题也越来越多。现行医保的复杂性、滞后性都给实际的操作带来了困难。因此。本研究主要探讨如何有效完善医保结算体制,进一步改进财务管理的对策,希望能对当前医保结算与医保财务管理有所帮助。

关键词：
医保结算
改进对策
财务管理
财务运转
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随着我国医疗保障体系的不断完善与发展，医保制度的范围也不断地扩大，更多的居民享受到医保带来的福利时，医院的医保结算与医保财务管理面临着巨大的挑战，一些未被解决的问题阻碍着更多的居民去享受到医保政策，在今后，医院不仅要健全医保体制，还要重视医保财务管理的工作。科学、合理、有效的医保结算与医保财务管理体制，对于保证医院工作高效运行是至关重要的。对财务管理人员的全面培养、健全的医保结算体系、完善的结算方式进行深入分析，探索出更加科学、合理、有效的改进对策，对医院的长远发展意义重大。

一、现行的医保结算与医保财务管理中所存在的问题

（一）财务人员专业素质和专业技能不足

财务人员在当前的医疗工作单位中，是负责医院的财务管理的主要人员，他们是医院财务管理中的重要部分。然而，面对医院的收入与支出工作，财务人员只具备基本的工作能力，例如简单的记账、统计、核算等工作。管理好和监控好医保中心和定点机构的财务运转情况，必须要具备在数据面前的洞察力和分析力，许多的医务人员缺乏这些能力，这给进一步的研究和分析工作带来了很大的困难。此外，财务人员在工作中的敬业精神、工作态度在面对大量的数据时有所不足，财务人员更高的业务素质，才能带来医院更高的财务管理水平。医院应该为医保财务高层管理工作提供保障，对部分表现优异的医务人员，进行重点关注，并悉心培养。

（二）监管力度不够，导致医保基金流失

随着就诊患者越来越多，医保财务管理工作也变得越来越复杂，整个国家的定点医疗机构和零售药房分布十分广泛，稍有不慎，就会在医保财务管理方面发生很多意想不到的问题。例如，一些医疗机构和个别药店在经营时增加一些生活用品、保健品、食品饮料、化妆品等与药品无关的柜台，并在药店进行出售，以医保卡为结算方式。药店这种钻空子的行为，无疑会增加医疗财务方面的风险，这是医疗管理机构在监管容易忽略到的地方。除了药店，在医疗机构中也存在着许多问题，有的医疗机构编造虚假处方、更改处方，与实际提供进行购买的产品根本不一样，甚至有的特殊病例，也是医疗机构将普通病人的治疗更改后而形成的，骗保的事件也时有发生。这些问题都在警示我们，医保结算与医保财务管理信息的不对称，将会导致我国的医保资金大量流失。

（三）医保结算方式做不到便民利民

当前，医院已经成为医保结算的核心部门，医保结算体制推行得好，才能确保参保人和医院双方的利益不受损。最突出的问题就是，医保卡不能随时核算，造成了参保人员看病报销的时间过长，老百姓便要先垫付这部分的医疗资金。医保结算比较滞后，一般情况下，上月的医保费用结算时间在次月的中上旬，有些地区结算时间跨度长达两三个月。时间过久许多老百姓产生了不满情绪，这就是没有达到便民利民的体现。除此以外，参保人员在异地就医时，各地区的医保无法关联就导致无法进行异地结算，这对于经常出差、在外务工人员、拆迁的群众非常不方便，如果遇到生病住院或是购买药品的情况，都需要个人支付这笔费用，这也是没有达到便民利民的惠民宗旨。各地的医保工作措施落实不到位，就无法更好地服务于人民，为人民服务本该是医保事业的初心，不应该在过程中降低效果。

（四）医保结算与医保财务管理之间缺乏沟通

由于医院财务部门和医保部门大多是相互独立的，常常会出现财务人员没有及时掌握医保政策，无法进行正确的会计核算与管理。财务部门在工作中，常会出现在账面上无法及时反映对于医保的审核扣款、单病种包干费用超标、医保机构扣留保证金的情况。医保部门与财务部门之间信息存在不对称的情况，对于医疗保险工作整体的运营情况，财务核算的准确性、真实性就会因此受到一定程度的影响，出现实际可回收的“应收医保款”与预计“应收医保款”不相符的情况，影响医院的财务管理工作。

二、医保结算与医保财务管理的改进对策

（一）着力提高财务人员的专业素养与专业技能

大部分的医保人员对于接受新的信息技术的应用能力不足，这会导致医疗机构的工作效率低下。在使用人工操作进行财务管理方法和数据方面的相关工作时，人工方法经常会出现许多错误，这些弊端限制了医保财务管理的发展，阻碍了医保工作职业化和专业化的服务进程。医疗卫生机构已经不再执行《医院会计制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》，从2019年1月1日开始执行双基础的《政府会计制度》已经发出了明确的信号，这对医保业务的会计核算工作提出了更高的要求。因此，在平时的医院工作中，医院要为财务人员提供平台，开展各类培训和学习活动，财务人员也要主动抓住学习机会，加强自身业务水平，拓宽业务知识面，提高对医保财务数据方面合理分析的能力。此外，医院还要为财务人员开展职业道德类的培训，在培训中着力培养财务人员的敬业精神，不断激发财务人员的责任感、踏实认真的职业精神。只有加强对医务人员各方面能力的提高，才能确保医保核算正确，保障医院资金的高效运转，这对医院的财务管理工作起着至关重要的作用。

（二）加大对财务工作的监管力度

医疗保险收入是我国医院中的重要收入来源，所占比例非常大，随着医院中的财务管理工作越来越复杂，如果财务人员在工作过程中对医疗保险政策不够了解或者不知道，就会造成在医疗保险收入方面的操作不熟练，稍有不慎便会给医院的经济效益带去巨大的损失。因此必须从法律的角度制定监管制度，保障财务管理及资金保护工作得到有序的开展，加强财务工作的监管力度。首先，要设立专门的监管部门，专门的会计和财务人员对医保的收入金额定期核算，每位工作人员都要明确自身所承担的职责，提升监督管理部门的效率。其次，要将监管工作细致化，各部门科室要配置专项监管人员或是聘请专业管理人员定期对各部门科室进行汇总，包括接诊情况、参保人的相关资料、住院及医保核算信息等。最后，监管部门应该设立好预警体系，第一要防止骗保的现象发生，第二要防止医保金额流失，着力管理好医保金额。

（三）完善医保结算体制

医保结算的核心部门是医院，医院想要确保医院的收入稳定，就要完善医保的结算体制，在参保人资费总额保持不增多的基础上，确保双方的权益。首先，要推行可以随时核算的医保卡，减少医疗报销时间。其次，努力打造相互关联的各地医保，方便参保人员的报销。最后，为了核算结果的公平合理性，要推行更加科学合理的方法进行医保核算。对医疗保险的档案实施严格监管，定期汇总上报。另外，财务人员要及时反映情况，如及时将款项不到位等情况报告给医院管理层，由管理层做出科学合理的政策，避免发生负债经营等情况，保证医院工作顺利开展。

（四）加强医院内部财务部门与医保部门的配合

为了缓解医院现金紧张的局面，确保医疗保险资金的核算的准确性，财务部门与医保部门应该及时将医保政策和相关的医保报表转达到财务部门，使财务部门人员与医保部门人员相互配合，减少不必要的损失，控制好收入与运行成本的关系，提高经济效益。另外，为了确保医保财务信息和医保信息系统中的数据相符合，财政人员应该树立医保管理理念，学习与掌握最新的医保政策，完全掌握医保流程，能够对各种差额因素进行科学分析。在监管部门工作人员的协助下，医保核算要控制好每个细节，对各账目明细进行严格核实后再结算、对账等工作，有效地避免误差，为推动医院的发展提供保障。

（五）严格控制成本

医院应该注重成本精细化管理，加强对于成本的管理和分析。当前想要更好地节约医院成本，当务之急是加速改变支付方式，通过不同类型的支付方式去控制医院的现金流。除此以外，还要减少各种铺张浪费，例如，过度检查就会造成医院资源的浪费、扩大医院的损失，因此，医院要尽量避免医院对参保患者小病大治，大处方、高值耗材的使用。只有注意控制日常成本，是提升医院经济效益的根本途径。医院的各项收费标准应该被明确起来，这样可以从根本上控制成本，以达到提高医院经济效益的目的；医保部门要按照病例首页填写要求对医生开展规范的培训，规范医生的诊疗行为，避免不必要的违规扣款。只有严格地落实各项节约成本的制度，才能对医院不必要的开支起到作用，推动医院高效发展。

三、结语

综上所述，随着社会的不断进步，人们对医疗保险的服务水平要求也越来越高，医院的经济效益与社会效益都会在这个过程中不断受到影响。政府的高度重视和配合，对医疗保险未来的改革非常地重要。不断创新医保的管理模式和管理手段，还需要相应的工作人员去改变传统观念，一起努力改进医保结算和财务管理中存在的问题，才能进一步完善和发展我国的医保结算和医保财务管理工作。

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文章来源：倪志荣.医保结算与医保财务管理的改进对策分析[J].中国乡镇企业会计,2021(10):60-61.