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前次阴道分娩经产妇二胎剖宫产指征及影响因素分析

2025-03-26 47 上传者：管理员

摘要：目的通过分析前次阴道分娩的经产妇第二次分娩时行剖宫产手术的影响因素，探讨孕期及分娩的管理改进，降低二胎经产妇剖宫产率的方法。方法回顾性分析2020年1月1日—2023年12月31日期间，某三甲医院分娩的二胎经产妇共5796例。收集产妇基本信息、剖宫产指征和影响剖宫产的因素等数据，分析首位剖宫产指征比例，通过χ2检验，分析产妇、胎儿、胎盘及羊水和产程管理及医疗干预等因素，并利用二元Logistic回归分析建立剖宫产影响因素模型。结果二胎经产妇剖宫产率为24.17%，其中无医学指征剖宫产为12.92%，剖宫产第一指征主要为胎儿窘迫235例、前置胎盘160例、双胎妊娠141例、先露异常139例和妊娠期高血压疾病136例。先露异常、双胎妊娠、前置胎盘和胎儿窘迫是二胎经产妇剖宫产重要影响因素。结论通过分析前次阴道分娩经产妇二胎剖宫产指征及影响因素发现经产妇二胎剖宫产受胎儿因素、产妇因素、胎盘因素及产程管理等多因素影响。产科医疗实践应据此制定个性化孕期管理策略，综合干预和宣教，以降低剖宫产率，保障经产妇安全有效的分娩。

关键词：
前置胎盘
剖宫产指征
妊娠期并发症
经产妇
胎儿窘迫
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剖宫产手术在处理难产、妊娠期并发症、降低围产期母婴死亡率起了重要作用，随着我国医疗技术的发展，剖宫产安全性也不断提高，剖宫产率也不断攀升。国家产科专业医疗质量控制中心发布的数据显示2020年中国平均剖宫产率为44.1%，远高于WHO建议的10~15%的理想范围[1-2]。WHO报告指出当剖宫产率高于10%时，它与产妇和新生儿死亡率降低不再有关联。多年来我国采取多种措施降低非医学需要的剖宫产率，取得了一定成效，但是我国剖宫产率仍然远高于WHO的建议范围，居亚洲之首[3]。既往剖宫产史所致的瘢痕子宫是经产妇剖宫产指征的最大构成比[4]，随着我国生育政策不断优化，减少无剖宫产史产妇的剖宫产率，不仅可以降低手术相关的母婴并发症，还有助于恢复生育能力，满足多孩生育需求。对于前次为阴道分娩的经产妇而言，其再次分娩的过程会较初产妇相对顺利，除少数具有严格意义上的剖宫产指征外，大部分可以经阴道分娩，因此应合理掌握经产妇剖宫产指征，以改善产妇及围产儿的预后情况。

1、资料与方法

1.1研究资料

资料来源于2020年1月1日—2023年12月31日在某三甲医院住院前次经阴道分娩的二胎产妇，共纳入5796例，其中阴道分娩包括实施助产的阴道分娩有4395例，剖宫产1401例。记录产妇基本信息包括年龄、分娩孕周、孕产史、受孕方式、分娩方式，剖宫产指征，以及新生儿出生体重。收集住院病案首页中产妇基本信息及新生儿出生体重，提取手术知情同意书中剖宫产指征，若产妇存在多个剖宫产指征，仅纳入排序首位的剖宫产指征。

1.2影响因素

通过对相关文献进行回顾学习[5-8]，筛选出以下可能影响分娩方式相关的因素：（1）产妇因素：年龄、有无妊娠期并发症（妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积等）、辅助生殖受孕、双胎、不良孕产史（畸胎、死胎等）。（2）胎儿因素：先露异常（臀位、横位等）、胎儿窘迫、巨大儿、胎儿畸形。（3）胎盘及羊水因素：前置胎盘、胎盘早剥、羊水量异常（羊水过多或羊水过少）。（4）产程管理及医疗干预：早产、产程异常（梗阻性分娩、宫缩乏力、产程停滞）、是否分娩镇痛。

1.3统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行统计学处理。符合正态分布的定量资料用（x±s）表示，组间对比采用t检验，不符合正态分布的定量资料用中位数表示，组间对比采用Kruskal-Wallis秩和检验；定性资料采用百分率（n，%）表示，组间采用 χ2检验。采用二元Logistic回归建立剖宫产影响因素的回归模型，以 α=0.05为检验水准，P＜0.05的差异具有统计学意义。

2、结果

2.1基本情况5796例产妇的年龄分布在17~52岁，平均年龄为（32.18±3.81）岁；平均孕周为（38.31±1.82）周；产妇孕次为2~12次，本次为第2次分娩。388例产妇既往有不良孕产史（胎儿畸形或胎死宫内），228例为辅助生殖受孕。剖宫产组产妇的年龄、孕次、具有不良孕产史及辅助生殖受孕的比例显著高于阴道分娩组，孕周与新生儿出生体重显著低于阴道分娩组，结果具有统计学意义，P＜0.05，见表1。

表1产妇的基本情况

2.2剖宫产指征

1401例剖宫产产妇中择期剖宫产1340例（95.65%）及中转剖宫产61例（4.35%），经产妇剖宫产率为24.17%。剖宫产首位指征主要包括胎儿窘迫235例（16.77%）、前置胎盘160例（11.42%）、双胎妊娠141例（10.06%）先露异常139例（9.92%）和妊娠期高血压疾病136例（9.71%）。其中无医学指征剖宫产181例（12.92%），见表2。

2.3分娩方式的相关因素分析

产妇因素为高龄产妇、妊娠期并发症、双胎妊娠，胎儿因素为先露异常、胎儿窘迫、巨大儿、胎儿畸形，胎儿附属物因素为前置胎盘、胎盘早剥、羊水量异常，早产和分娩镇痛等这些因素的差异，具有统计学意义，P＜0.05，见表3。仅产程异常对分娩方式的影响不具有统计学意义。

表2剖宫产指征构成表

表3分娩方式的相关因素分析

2.4剖宫产的影响因素分析

以分娩方式为因变量，将表1和表3中具有统计学差异的影响因素作为自变量共同纳入到二元Logistic回归，以α=0.05为检验水准。回归模型显示促使经产妇选择剖宫产的危险因素从大到小依次为先露异常、胎儿窘迫、前置胎盘、双胎妊娠、胎盘早剥、羊水量异常、妊娠期高血压疾病、巨大儿、妊娠期肝内胆汁淤积、早产、辅助生殖、胎儿畸形、不良孕产史和高龄。镇痛分娩是剖宫产的保护因素。结果具有统计学意义，P＜0.05，见表4。

表4分娩方式的二元Logistic回归

3、讨论

3.1经产妇剖宫产的胎儿因素

3.1.1先露异常

根据二元回归模型分析先露异常、胎儿窘迫、巨大儿和胎儿畸形均为经产妇剖宫产的危险因素，其中先露异常的影响最为显著。研究中先露异常的发生率为5.52%，包括臀位251例、横位64例以及复合先露异常5例。对于臀位或横位的孕妇，可以通过产前体位管理、胎位外倒转术等措施来降低阴道分娩的助产率和剖宫产率[8]。尽管胎位外倒转术是一种相对简单的非倾入性操作，其实际应用在临床实践中受到适应症、资源配备、监测护理，尤其是产科医师技术和经验的限制，导致其使用率和成功率相对较低。研究中仅有21例（6.56%）经产妇选择行胎位外倒转术。因此对于先露异常的经产妇，产科医师应鼓励符合条件的经产妇尝试自然分娩，并提供适宜的体位和锻炼指导，同时医院需建立多学科团队，优化资源设施，以提高胎位外倒转术的应用率和成功率[9]。

3.1.2胎儿窘迫

胎儿窘迫是构成比最高的剖宫产首位指征。电子胎心监护和羊水监测是胎儿窘迫最常用的诊断方法，但存在较高的假阳性率。根据汪俊红等学者的研究[10-11]，以胎儿窘迫为剖宫产指征的病例的综合诊断符合率为15.38~21.23%，而在胎心率轻度异常无论是否伴有羊水II度的剖宫产中，诊断符合率仅为7.6%。虽然未及时干预的胎儿窘迫可能会造成严重及永久性损害，但是临床医师有时可能会为了规避风险而过度诊断，引起过度的产科处理及剖宫产率的升高。因此对于经产妇，产科医师应当在认真分析临床检测结果的基础上，综合考虑产妇和胎儿临床体征以及产程进展以决定是否进行剖宫产[12]。

3.1.3巨大儿与胎儿畸形

产妇肥胖、妊娠期体重过度增长和妊娠期糖尿病等因素均可能导致巨大儿的发生率上升。巨大儿会增加阴道分娩难度，导致梗阻性分娩、产道损伤及产后出血等风险[13]。通过提供专业的孕期营养指导、定期产检和风险评估、生活方式干预和促进自然分娩的措施，可以有效地控制巨大儿的出生体重，减少因胎儿过大导致的剖宫产需求，降低剖宫产率。对于畸形胎儿，由于其可能需要特殊的产后护理和干预，产科医师和家庭成员可能更倾向于选择剖宫产，以确保母婴安全，并在可控的环境下进行必要的医疗干预。

3.2经产妇剖宫产的产妇因素

3.2.1双胎妊娠

双胎妊娠属于高危妊娠，易引起妊娠期高血压疾病、胎膜早破及早产、胎盘早剥等并发症，导致医疗性剖宫产[14]。研究中高达94.55%的双胎妊娠经产妇选择剖宫产终止妊娠。相较于单胎妊娠，双胎妊娠的阴道分娩风险更高，其中约20%的第2胎儿在分娩过程中可能出现胎儿位置变化导致助产或紧急剖宫产，并且子宫肌纤维过度伸展而增加了宫缩乏力、产后出血以及紧急子宫切除术的风险，这要求产科医师具备处理非头位第2胎儿和急症情况的专业能力。另外考虑到双胎的珍贵性，产妇及其家属常因对阴道分娩潜在风险的担忧而倾向于选择剖宫产。根据多胎妊娠指南，剖宫产与阴道分娩在围产结局上具有相似性，除了单绒毛膜单羊膜囊双胎外，其他类型的双胎妊娠本身并不是剖宫产指征，对于32周以上的双羊膜囊双胎，第1胎儿为头先露，均可考虑阴道分娩[15]。在国内临床实践中通过充分的风险告知、制定个性化的分娩方案、进行区域助产技术培训以及建立产房快速反应团队等措施，可以有效提高阴道分娩的成功率，降低双胎妊娠的剖宫产率[16]。

3.2.2高龄产妇

产妇随着年龄增长妊娠期并发症如妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积和羊水量异常等的风险增加[17]。为了减少妊娠期并发症的严重程度，孕期应进行严格的宣教和干预，从而降低产科重症剖宫产率。此外，随着年龄增长，产道弹性减弱，软产道裂伤和产后出血的风险增加，产妇体能降低，导致产妇无法完成产程，从而导致中转剖宫产。然而根据2019年的产科专家共识[18]，高龄不是剖宫产术指征，仅在产妇有强烈的剖宫产意愿时，才酌情放宽剖宫产术的指征。因此产科医师应严格把握高龄经产妇的剖宫产指征，在保障分娩安全的前提下，鼓励高龄经产妇进行阴道试产。

3.2.3不良孕产史和辅助生殖

无医学指征的剖宫产占经产妇剖宫产的12.92%，远高于其他报道的1.32%~10.7%[4-6]。研究显示具有不良孕产史和辅助生殖受孕的产妇更倾向于选择剖宫产，这与孙义等学者的研究结果一致[7.19]，而且不良孕产史和辅助生殖对经产妇剖宫产的影响程度超过了高龄产妇。可能的原因是既往有不良孕产史和通过辅助生殖受孕的产妇及家属往往对本次妊娠具有极高的期望值、对分娩风险的承受力较低，这增加医师在规避医患纠纷的顾虑。这2类产妇对胎儿的重视和医师的顾虑共同作用促使选择剖宫分娩。

3.3胎盘因素

前置胎盘是妊娠期的严重并发症，也是经产妇剖宫产的重要原因。在国内报告中前置胎盘发生率为0.24%~1.57%，与多次流产史、高龄、辅助生殖技术有关。前置胎盘会增加产后出血、胎盘植入、产褥期感染和胎儿窘迫的风险，阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘，而完全性前置胎盘应择期手术终止妊娠[14,20]。完全性前置胎盘90例，均行剖宫产分娩；边缘性前置胎盘42例，有38例（90.48%）因边缘性前置胎盘而选择剖宫产。主要是由于家属对分娩安全的考虑与产科医师对产程风险的担忧，从而减少边缘性前置胎盘的试产机会。产科医师应当遵循医学指南，提供专业的医疗判断，提升阴道分娩的安全性和舒适度等措施，减少产后出血的发生。

3.4产程管理及医疗干预

研究表明镇痛分娩能够降低剖宫产率。对分娩疼痛的恐惧是导致剖宫产率升高的重要原因之一，而分娩镇痛是缓解分娩疼痛、促进自然分娩最有效的方法[21]。研究中阴道分娩的经产妇使用镇痛分娩的比例仅为33.38%，远低于40%的无痛分娩率目标。主要原因包括产妇及家属对镇痛分娩安全性的鼓励、镇痛分娩的费用过高、以及麻醉医师和助产士的短缺[22]。因此政府应优化医疗政策，增加医保支持，推动镇痛分娩纳入医保体系；医疗机构需加强麻醉医师和助产士的培训和配备；同时，产科门诊应加强孕期的教育宣传、鼓励产妇选择镇痛分娩。综上所述，经产妇选择剖宫产的决定受到胎儿因素、双胎妊娠、前置胎盘、高龄等多重因素的影响。产科医师需要为产妇建立个性化的孕期管理策略，包括对妊娠期合并症和并发症的早期干预，以及对孕期健康教育的加强。通过提升产妇对阴道试产益处的深入了解，可以帮助她们建立阴道试产的信心。此外，积极开展镇痛分娩服务也是降低经产妇剖宫产率的重要措施。因此产科医疗实践应当致力于制定和实施针对性的孕期管理计划，通过综合干预和宣教，提高产妇对阴道分娩的信心，同时提供必要的镇痛支持，以减少不必要的剖宫产，促进安全、有效的分娩方式。

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文章来源:钱虹,张正宇,袁源.前次阴道分娩经产妇二胎剖宫产指征及影响因素分析[J].中国病案,2025,26(03):65-68.