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急性肺栓塞恢复期患者焦虑抑郁状态研究

2021-09-30 69 上传者：管理员

摘要：目的探究急性肺栓塞恢复期患者的焦虑抑郁状态。方法选取2017年10月至2018年10月于首都医科大学附属北京朝阳医院复诊的急性肺栓塞恢复期患者共70例。所有患者均采集一般资料,并完成广泛性焦虑抑郁量表-7、健康问卷抑郁症状群量表-9、Brog呼吸困难评分及肺灌注扫描并计算肺灌注缺损率,根据PVO分为无残余血栓组（PVO=0）32例和残余血栓组（PVO>0）38例。70例患者的GAD-7评分与德国GAD-7常模进行比较,PHQ-9评分与中国PHQ-9常模进行比较。结果70例患者的GAD-7评分与德国GAD-7常模比较差异无显著性（P>0.05）,焦虑状态检出率为12.9%,高于德国GAD-7常模的5%,差异有显著性（χ2=9.098,P<0.05）;PHQ-9评分与中国PHQ-9常模比较差异无显著性（P>0.05）,抑郁状态检出率为14.3%,高于中国PHQ-9常模的7%,差异有显著性（χ2=5.708,P<0.05）。残余血栓组患者GAD-7阳性检出率高于德国GAD-7常模,无残余血栓组患者PHQ-9阳性检出率高于中国PHQ-9常模,差异均有显著性（P<0.05）,残余血栓组的GAD-7及PHQ-9评分及阳性检出率与无残余血栓组比较,差异均有显著性（P>0.05）。Brog评分与GAD-7、PHQ-9、PVO%无相关性（P>0.05）。结论急性肺栓塞患者恢复期患者焦虑和抑郁发生率高,临床医生应密切关注并给予适当干预。

关键词：
急性肺栓塞
抑郁
残余血栓
焦虑
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肺栓塞是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的以肺循环栓塞和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病，其发病率及死亡率较高，据统计欧洲每年大约有30万人因肺栓塞而住院或死亡[1]。随着抗凝治疗的规范化，大部分肺栓塞患者经治疗后可脱离急性风险并达到血流动力学稳定，部分患者甚至可以达到完全治愈。尽管如此，临床上仍有部分急性肺栓塞患者经规范化治疗后，虽未出现心脏及肺动脉结构功能的改变，以及肺动脉内血栓完全溶解，但仍主诉持续存在不同程度的呼吸困难、生活质量下降，对患者精神心理造成不同程度的影响，重者可影响患者的工作和生活。这部分患者是否是由于心理问题造成的躯体症状，是否存在焦虑抑郁状态，目前国内外研究较少。本文旨在分析急性肺栓塞恢复期患者焦虑抑郁的发生情况，探讨呼吸困难与残余血栓之间的关系，进而为临床疗效评价及心理干预提供参考。

1、资料与方法

1.1临床资料

本研究为前瞻性单中心横断面研究。选择2017年10月至2018年10月在首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科复诊的急性肺栓塞恢复期患者。入选标准：(1)急性肺栓塞的诊断及治疗符合《2014ESC急性肺栓塞诊断管理指南》制定的标准[2];(2)年龄≥18岁；(3)接受标准抗凝治疗>3个月；(4)入选时D-二聚体<500mg/L或<（10×年龄）mg/L（年龄>55岁）；(5)经CT肺动脉造影或核素肺灌注扫描以及下肢静脉超声检查无新发血栓证据；(6)口服华法林患者国际标准化比值控制在2～3;(7)超声心动图提示心脏结构功能正常（三尖瓣收缩期位移>1.7cm），常规肺功能基本正常（第1秒用力呼气容积占预计值的百分比>80%，第1秒用力呼气容积/用力肺活量>0.70，一氧化碳弥散量>80%）。排除标准：(1)妊娠期或哺乳期女性；(2)不能配合问卷调查及肺灌扫描；(3)既往明确诊断为焦虑、抑郁或精神性疾病者。本研究经首都医科大学附属北京朝阳医院临床医学伦理委员会批准，所有受试者入组前均告知其所参与的研究项目内容及所涉及的风险和受益，且均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1一般资料收集

采集患者一般临床资料，包括人口学特征如性别、年龄、体重指数、抗凝疗程、疾病危险分层、有无明确诱因、是否合并深静脉血栓形成、是否存在静脉血栓栓塞症病史、是否接受溶栓治疗。

1.2.2焦虑抑郁状态评价

在征得患者同意且不受外界环境干扰的情况下完成广泛性焦虑抑郁量表-7中文版及健康问卷抑郁症状群量表-9中文版的自评内容[3,4]。对患者临床症状的评价采用Borg呼吸困难评分。GAD-7评分与德国GAD-7常模[5]进行比较，PHQ-9评分与中国PHQ-9常模[6]进行比较。

1.2.3肺灌注扫描

急性肺栓塞恢复期患者均接受肺灌注平面显像。患者仰卧，静脉注射99mTe-聚合白蛋白180～370MBq。根据文献报道的方法计算肺灌注缺损率。(1)每个肺叶按以下比率计算各自所占肺血流灌注面积：右肺下叶25%、右肺中叶12%、右肺上叶18%、左肺下叶20%、左肺舌叶12%、左肺上叶13%;(2)根据每一肺叶的灌注情况从无灌注（0分）到正常灌注（1分）进行量化计分（依次为0、0.25、0.5、0.75、1分）；(3)每一肺叶的灌注分数记为每肺叶所占的灌注比率乘以其所得评分数，每例患者的总灌注分数为6个肺叶相加的总和，PVO=(1-总灌注分数）×100%。依据PVO数值将患者分为2组，PVO=0为无残余血栓组，PVO>0为残余血栓组。

1.3统计学处理

采用SPSS20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3）表示，组间比较采用非参数检验。PHQ-9、GAD-7评分与常模比较采用单样本t检验或单样本非参数检验。计数资料以率或百分数表示，组间比较采用卡方检验。两因素之间的相关性采用Pearson或Spearman相关分析。P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1患者的基线资料

共70例患者纳入本研究，其中女43例，男27例，平均年龄（55.9±11.7）岁，平均BMI(26.96±3.53)kg/m2。抗凝疗程4～24个月。危险分层低危24例（34.2%），中低危19例（27.1%），中高危18例（25.7%），高危9例（12.9%）。无明确诱因者51例（72.9%），合并深静脉血栓形成者36例（51.4%），既往存在静脉血栓栓塞症病史者7例（10%），接受溶栓治疗者8例（11.4%）。

2.2急性肺栓塞恢复期患者焦虑、抑郁量表评分结果

本研究70例患者GAD-7评分为2(0,6）分，与德国GAD-7常模[（2.95±3.91）分]比较差异无显著性（P>0.05），其中焦虑状态者9例，检出率12.9%，高于德国GAD-7常模的5%，差异有显著性（χ2=9.098,P<0.05);PHQ-9评分为4(1.75,7）分，与中国PHQ-9常模[（3.5±4.0）分]比较差异无显著性（P>0.05），其中抑郁状态者10例，检出率为14.3%，高于中国PHQ-9常模的7%，差异有显著性（χ2=5.708,P<0.05）。

70例患者均完成肺灌注扫描，无残余血栓组32例，残余血栓组38例。无残余血栓组GAD-7筛查阳性患者4例，残余血栓组5例，两组GAD-7评分及阳性检出率比较差异无显著性（P>0.05）。无残余血栓组PHQ-9筛查阳性患者6例，残余血栓组4例，两组PHQ-9评分及阳性检出率差异无显著性（P>0.05）。与德国GAD-7常模比较，残余血栓组GAD-7阳性检出率明显升高，差异有显著性（P<0.05）。与中国PHQ-9常模比较，无残余血栓组患者PHQ-9阳性检出率明显升高，差异有显著性（P<0.05）。见表1。

2.3Brog评分结果及相关性分析

28例患者主诉不同程度呼吸困难，Borg评分为1(0.5,2）分，无残余血栓组为0(0,1）分，残余血栓组为0(0,0.625）分，两组间差异无显著性（P>0.05）。相关性分析显示，Borg评分与GAD-7评分（r=0.031,P>0.05）、PHQ-9评分（r=0.030,P>0.05）、PVO(r=0.199,P>0.05）无明显相关性。

3、讨论

肺栓塞经规范治疗后大部分血栓会逐渐溶解，但仍有15%～30%的患者在急性肺栓塞后1年复查影像学仍有残余血栓[8,9,10]；持续存在的残余血栓可引起肺血管阻力及右心压力进行性升高，导致机体功能损害，临床主要表现为呼吸困难、运动耐力下降及生活质量下降，称为肺栓塞后综合征，部分患者最终发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压。有研究发现276例急性肺栓塞患者在长期随访过程中约1/3表现出肺栓塞后综合征，且伴有不同程度的心脏功能、肺动脉血流动力学及肺气体交换能力下降，约28%的患者经CT肺血管检查发现有残余血栓；且发生肺栓塞后综合征的预测因素与肺栓塞初始血栓负荷及呼吸困难严重程度具有相关性。本研究中的70例急性肺栓塞恢复期患者38例仍有残余血栓存在。

本研究通过GAD-7问卷和PHQ-9问卷调查发现肺栓塞患者中焦虑、抑郁状态检出率均高于一般人群，与LIU等[15]研究结果一致。本研究发现，焦虑、抑郁的发生在无残余血栓组及残余血栓组差异无显著性，提示疾病恢复程度对焦虑抑郁的发生并非决定性因素，部分患者可能认为肺栓塞是导致生活发生改变的重大事件，如自我认同的减少或丧失，过度警觉，担心血栓复发或出血，出现创伤性记忆甚至创伤后应激综合征，上述对疾病的适应性改变及对未来的不确定性，均是增加患者焦虑抑郁情绪的潜在因素。随着医疗模式的改变，肺栓塞患者的心理社会因素逐渐受到重视，但目前肺栓塞患者生理与心理两者的关系尚未得到普遍认同。近年来国内外研究表明，焦虑、抑郁等心理因素影响患者的生活质量，在治疗肺栓塞的同时应对患者给予心理上的支持，消除负面情绪，提高患者对生活的积极心态，也能同时提高患者的依从性，亦有利于对患者的长期管理。

既往研究发现肺栓塞患者存在不同程度的呼吸困难或呼吸困难加重，本研究70例患者中28例存在不同程度的呼吸困难。本研究的纳入标准已排除慢性阻塞性肺疾病、哮喘、冠心病、甲亢等慢性疾病，同时要求入选人群心脏结构功能正常，常规肺功能基本正常，因而排除了右心功能不全和心肺合并症的影响。本研究对呼吸困难Borg评分与GAD-7评分、PHQ-9评分及PVO的相关性进行分析并未发现阳性结果，也提示呼吸困难的严重程度与残余血栓可能无关，此结果与TAVOLY等[20]的研究结论相似，但这并不能完全除外残余血栓对患者生理、心理功能的影响，残余血栓对患者呼吸困难等方面的影响需通过客观检查（如心肺运动）进行进一步研究。一方面目前对于焦虑、抑郁量表的选择尚无统一标准，呼吸困难及生活质量评价问卷种类较多，如肺栓塞特异性生活质量问卷、中国版PEmb-QoL、加利福尼亚大学圣迭戈分校呼吸困难问卷等[21,22,23]；另一方面由于本研究阳性病例较少且数据呈偏态分布，推断存在一定偏差，随着后续大样本、多中心随机对照研究的开展，对心肺运动试验结果的深入分析，可能会对焦虑、抑郁与呼吸困难的原因及相关性另有发现和阐述。

综上所述，本研究结果显示，急性肺栓塞恢复期患者存在不同程度的焦虑、抑郁状态，其发生率高于一般人群，提示临床需要对这部分患者给予密切关注并及时进行疏导和干预，可能会对患者生活质量的改善具有一定意义。

文章来源：郝敏,周苗子,逯勇,杨媛华.急性肺栓塞恢复期患者焦虑抑郁状态研究[J].中国医刊,2021,56(10):1075-1078