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间接外力致镫骨单纯性骨折法医学鉴定1例法

2025-08-25 30 上传者：管理员

摘要：镫骨是听小骨中最小的一块骨,镫骨头借韧带与砧骨相连,镫骨底封闭前庭窗。外伤引起单纯的镫骨骨折十分罕见，其可以由直接外力引起，也可以由鼓室肌肉的收缩、气流和外淋巴冲击等间接外力引起。本文案例头部、胸腹部遭拳打脚踢，临床检查并手术证实镫骨板上结构骨折移位，未发现颞骨骨折及耳部其他损伤，分析其为间接创伤所致。损伤机制分析是该案鉴定的难点，笔者结合相关文献，分析其机制与头部遭拳击和摔倒造成的剪切力以及镫骨肌收缩牵拉力有关，旨在为类似案例的损伤机制分析和损伤程度鉴定提供参考依据。

关键词：
创伤和损伤
成伤机制
损伤程度
法医临床学
镫骨骨折
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1、案例

1.1简要案情及病史摘要

张某，男，16岁。某年10月15日与他人厮打，被对方用手卡住脖子勾拳击打头部、胸部，倒地后用足踢腹部等方式致其受伤，伤后当即出现头痛、头晕，右耳听力下降，偶有耳鸣，呈“嗡嗡”声。据调查，张某本次外伤前无耳部疾病就诊病史，同学及邻居证实其听力正常。查体：左侧颞顶部可触及5.0cm×6.0cm大小压痛区，软组织未见明显肿胀。双耳无畸形，双侧外耳道畅通，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清楚，无充血及内陷，双乳突无压痛。前颈部可见一5.0cm×6.0cm大小的皮肤挫伤区；前胸壁可见一7.0cm×8.0cm大小的皮肤挫伤区；腹部可见一8.0cm×9.0cm大小的压痛区。

双侧乳突CT平扫（层厚2mm）未见异常。纯音测听（pure-toneaverage,PTA）右耳500、1000、2000和4000Hz四个频率的平均听阈为70dBHL，右耳气骨导差（air-bonegap,ABG）为50dB。耳声发射检查（distortionproductotoacousticemissions,DPOAE）：右耳各频率均未引出有意义的DPOAE。听性脑干反应（auditorybrainstemresponse,ABR）clickV波反应阈：右耳气导（AC）60dBnHL（校准后阈值右耳为55dBnHL）。声阻抗（acousticimpedanceaudiometry,AIA）测听检查，双侧鼓室曲线A型，镫骨肌反射：右耳同、对侧声反射消失，左耳对侧声反射消失，右耳顺应性增强。

治疗经过：当地医院予营养神经等药物治疗，效果不佳。同年10月18日CT检查示双侧外耳、中耳及内耳结构未见明显异常。同年11月13日复查，听力检查右耳传导性听力下降，较前无改善。同年12月7日，行内窥镜下人工听骨链重建术，探查见鼓室粘膜基本正常，锤砧骨明显移位，镫骨板上结构骨折外移，底板活动好。取耳屏软骨作为赝复物置于鼓膜内侧，镫骨底板置入4.0mm全听骨链赝复体（totalossicularreplacementprosthesis,TORP）。

1.2法医学检验伤后5个月法医学检查：

自诉右耳听力下降。头颅外观无畸形，头皮未见损伤。右耳道清，鼓膜完整，活动度可。AIA测听检查：双侧鼓室曲线A型，镫骨肌反射：右耳同、对侧声反射消失，左耳对侧声反射消失。PTA500、1000、2000和4000HzAC：右耳听阈20dBHL、左耳听阈10dBHL。ABRclickV波反应阈：右耳AC40dBnHL，左耳AC20dBnHL（校准后阈值右耳为35dBnHL，左耳为15dBnHL）；右耳骨导（BC）30dBnHL，左耳BC20dBnHL（校准后阈值右耳为25dBnHL，左耳为15dBnHL），右耳ABG缩小为10dB。阅伤后第四日（10月18日）内听道+颞骨CT平扫（层厚0.5mm），并进行CT多平面重组（multi-planarreformation,MPR）、曲面重组（curvedplanarreformation,CPR）及3D容积再现（three-dimensionalvolumerendering,VR）（图1）示：右耳卵圆窗龛旁见碎骨块，MPR矢状面重组图像见一“し”形游离骨块（图1a），VR见右耳镫骨头以远缺如（图1b），左侧未见异常。MPR镫骨斜位重组示：双侧乳突气房透亮度好，右耳镫骨底板上结构消失（图1c），左耳镫骨底板上结构完整（图1d）。CPR显示：右耳镫骨头以远缺如，左耳听骨链未见异常。

1.3鉴定意见

被鉴定人张某因外伤致右耳镫骨骨折、听骨链移位，依据《人体损伤程度鉴定标准》5.3.4b）条之规定，评定为轻伤二级。

图1听骨链CT图像重组

2、讨论

2.1镫骨解剖及损伤机制

镫骨[1]形似马镫状，是人体最小的骨，分为头、颈、脚和底板，其中镫骨头为类圆柱状，直径为1.1mm左右，镫骨头与镫骨脚之间为镫骨颈。镫骨脚分为前脚和后脚，前脚又称直脚或前足弓，外形较短、细而直；后脚又称曲脚或后足弓，较长较弯曲，两脚之间形成半月形空隙，两脚延伸与镫骨底板相连。镫骨脚的平均厚度在0.6mm左右，Awengen等[2]通过测量发现，人群中镫骨脚的厚度存在差异，且同一镫骨脚的不同位置厚度也不相同，最厚的为0.74mm，最薄的为0.39mm，靠近底板处的骨质薄于其他位置，是镫骨骨质的薄弱位置。镫骨底板又称镫骨底，上缘呈弧形，下缘较直，周缘借镫骨环状韧带附于前庭窗，形状与前庭窗一致[1]。镫骨底板厚度约0.3mm，底板距砧骨长突约3.8mm，活塞运动的深度最大为0.5mm[3]。镫骨头、颈、脚也被称为镫骨底板上结构。镫骨肌起自锥隆起内，其肌腱自锥隆起穿出，止于镫骨颈后方。镫骨底板上结构异常可由多种原因引起，常见的有耳硬化症、发育不全、外伤等。

头部外伤伴有传导性听力下降，首先考虑听骨链损伤，最常见的是砧镫关节脱位，外伤致单纯镫骨骨折极为少见[4-5]。镫骨对外伤有一定的抵抗力[6]，外力作用于头部，可产生砧镫关节脱位及镫骨弓骨折[7]。头部损伤、气流和淋巴液冲击是听骨链损伤的主要原因，镫骨骨折多伴有其他损伤，故在临床上，如果发现镫骨骨折会考虑存在其他隐匿性的头部外伤[8]。儿童听骨链损伤中，发生率较高的是镫骨骨折，这可能与儿童颅骨易变形有一定关系[9]。Whitehead[10]曾报道了3例镫骨底板骨折案例，前2例为打喷嚏所致，第3例推断为分娩时导致。Azem等[11]对1例打喷嚏引起镫骨底板过度活动造成听力障碍的案例进行分析，认为是打喷嚏使鼓室气压骤然升高，使气流和淋巴液冲击镫骨进而发生骨折。Kagoya等[12]认为，淋巴液冲击和扭曲作用力可以间接造成镫骨骨折。田军辉等[13]报道了1例拔牙时造成镫骨骨折病例，认为是骨凿敲击时产生振动，使鼓室肌肉强烈收缩，加之镫骨脚发育较细所致。Singh等[9]报道一15岁男孩摔倒致头部受轻微钝性外力造成镫骨骨折，其认为这种骨折在未成年人群体中发生的概率高于成人，但具体原因尚无法作出明确解释。

2.2本例成伤机制分析及损伤程度鉴定

张某的成伤机制是本案的重点争议点。经调查，张某被他人用勾拳多次击打头部，未见耳部出血、骨折及鼓膜穿孔等表现，排除了气流直接冲击的成伤可能性。前述文献中报道了拔牙导致镫骨骨折和摔倒导致镫骨骨折的案例，法医学鉴定中也有拳击造成听骨链脱位的案例[14]，这些案例中均有头部受到外力作用的外伤史，但并未出现颅骨骨折及颅内损伤。间接外力致镫骨单纯性骨折，其受力变形方式为牵拉、剪切作用。笔者认为，造成人体听骨链损伤机制与作用力的大小和方向有关，头部遭受拳击和摔倒时，颅骨受到冲击和剪切力作用，应力集中，应力波的传导可波及听骨链，产生剪切力以及与其附着的肌肉间产生牵拉力，当作用力造成听骨链变形超过限度时会造成听骨链损伤。案件调查证实张某头部遭受多次勾拳击打，可产生强烈的旋转，后摔倒在地，加之张某系未成年人，颅骨易变形，其本次头部所遭受的钝性外力作用可以造成镫骨骨折，头皮未见明显肿胀与张某的头发浓密有关。

张某伤后病史记载出现“右耳听力下降，偶有耳鸣”等临床表现，临床多次主客观听力学检查提示右耳传导性耳聋，听力损伤在50~60dB。本次法医学检查行颞骨高分辨率CT（HRCT），VR重组显示右耳镫骨颈以远缺失，MPR矢状面重组见一“し”形游离骨块，其形状符合骨折后游离的镫骨前后脚，镫骨斜位双侧分别重组显示右耳镫骨底板上结构消失，CT显示符合镫骨损伤影像学征象[15]，说明右耳镫骨在镫骨颈和镫骨底板处骨折并游离，与手术所见一致，影像学检查及手术均未发现其右耳镫骨存在畸形。张某伤后症状的出现与本次外伤存在时间上的连续性，具有引起右耳听力下降的损伤基础，无证据表明张某本次外伤前听力存在异常（如先天性、全身系统性疾病、耳毒性药物及自身免疫性因素等），行人工全听骨链置入治疗术后，听力较术前改善。在法医学检查时，右耳听力下降（<41dBHL），依据《人体损伤程度鉴定标准》5.3.4b)条之规定，镫骨骨折、听骨链移位评定为轻伤二级。

2.3案件启示

听骨链作为中耳的重要结构，虽整体较为脆弱，但周围的肌肉组织和颞骨为其提供了一定的保护。除了伴随鼓膜损伤的听骨链损伤外，单纯因间接外力导致的听骨链损伤案例相对罕见。具体而言，锤骨、砧骨骨折或听骨链脱位的案例相对较多，而镫骨骨折的案例则极为罕见。这种情况导致基层医疗机构因技术条件和设备限制，难以及时准确诊断此类损伤。即便在后期被确诊并给予治疗，因这类损伤较隐匿，损伤机制难明确，常成为案件争议的焦点，若处理不当，可能加剧当事人矛盾。

张某伤后进行两次乳突CT平扫，因扫描层厚太厚及未充分应用CT图像后处理技术，未能明确诊断，法医学鉴定时通过CT图像重组技术明确了诊断，希望通过本案例的讨论强化法医工作者对听骨链损伤的认识。对于头部受钝性暴力作用后出现超过30dB传导性听力下降的患者，应当高度怀疑听骨链骨折或脱位的可能性，鉴定过程中要注意以下几点：1）就诊早期进行HRCT检查，MPR、CPR技术联合检查[16]，并按照耳部影像检查专家共识开展图像后处理[17]；2）进行系统的听觉功能检测；3）全面了解受伤经过，通过调查走访等方式排除伤前存在的既往疾病、发育异常等可能影响评定的因素，最终确认或排除听骨链损伤。

参考文献:

[1]韩建生,向宇燕.眼耳鼻咽喉头颈应用解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2010:298-301.

[6]苏振忠,陈锡辉,文卫平,等.耳鼻咽喉创伤学[M].北京:人民卫生出版社,2004:167-168.

[7]萧轼之,胡振叶.创伤耳鼻咽喉科学[M].北京:人民军医出版社,1983:54-55.

(XIAOShizhi,HUZhenye.Traumatologicotolaryngology[M].Beijing:People’sMilitaryMedicalPress,1983:54-55.)

[8]张纪帅,王若雅,韩维举.外伤性镫骨骨折的诊断及手术治疗[J].听力学及言语疾病杂志,2015,23(1):25-28.

[13]田军辉,石勇兵,黄德亮.拔牙致镫骨骨折一例[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(6):377.

文章来源:安永明,剪宏伟,高豪,等.间接外力致镫骨单纯性骨折法医学鉴定1例[J].刑事技术,2025,50(04):431-435.