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肺癌患者术后24 h自主排痰困难预测模型构建与验证

2025-08-25 36 上传者：管理员

摘要：目的探讨肺癌患者术后24 h自主排痰困难的相关影响因素，构建并验证风险预测模型。方法采用便利抽样法回顾性选取2023年1月至2024年1月收治的175例肺癌患者作为研究对象，根据患者术后是否出现24 h自主排痰困难进行分组，分为自主排痰困难组（n=76）和非自主排痰困难组（n=99），分析影响患者术后24 h自主排痰困难的影响因素，并构建预测风险模型。选择2024年2月至2024年7月收治的75例肺癌患者作为验证组，对已经构建的模型进行外部验证。结果根据logistic多因素分析，高龄、低文化程度、术后气道黏膜水肿以及高水平的SAS评分、VAS评分、PaCO2均是肺癌患者术后24 h自主排痰困难的独立危险因素，高水平的FEV1%是其保护因素（均P<0.05）。根据H-L拟合优度检验结果显示，χ2=2.829,P>0.05；曲线下面积（AUC）为0.947[P<0.001,95%CI（0.917,0.977）]，敏感度为92.10%，特异度为84.80%，最大约登指数为0.769。验证组中，根据H-L拟合优度检验结果显示，χ2=1.441,P>0.05;AUC为0.963[P<0.001,95%CI（0.914,1.000）]，敏感度为91.90%，特异度为92.30%，最大约登指数为0.842。证明该模型预测肺癌患者术后24 h自主排痰困难的拟合优度良好，具有较好的预测效能。结论肺癌患者术后24 h自主排痰困难受多重因素综合影响，构建的风险预测模型具有良好的区分度，可对术后出现24 h自主排痰困难进行风险评估。

关键词：
24 h自主排痰困难
咳嗽
手术切除
肺肿瘤
预警模型
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根据2020年全球相关数据[1-2]显示,肺癌患病人群中,中国的患病率占37.0%,病死率占39.8%｡患病人群呈逐渐扩大的趋势,已经成为我国社会的巨大负担｡肺癌,是常见的恶性肿瘤之一,手术切除是其主要的治疗手段,但25%~50%的肺癌患者术后会出现咳嗽的症状[3-4]｡咳嗽是一种反射性防御动作,有效的咳嗽可以促进痰液排出｡而对于接受手术治疗的肺癌患者,术后常常由于伤口疼痛､留置胸腔闭式引流管导致咳嗽无力或躲避有效自主咳嗽的行为,导致呼吸道分泌物､气道内异物等排出不畅,可能会引起肺不张等并发症,影响患者肺部的早期恢复[5-6]｡咳嗽对于肺癌患者术后康复的意义重大,目前已有探讨肺癌患者术后咳嗽能力的相关因素以及不同时间段协助排痰以预防并发症的研究报道,但针对术后24h自主排痰困难影响因素的研究较少｡因此,本研究以175例肺癌患者作为研究对象,探讨影响术后24h自主排痰困难的相关因素,并构建预测模型进行评估,旨在为临床提供相关参考依据以提高患者术后自主排痰的依从性,改善患者预后的生活质量｡

1、对象与方法

1.1对象采用便利抽样回顾性选取2023年1月至2024年1月收治的肺癌患者175例作为研究对象,根据术后是否出现24h自主排痰困难进行分组,分为自主排痰困难组(n=76)和非自主排痰困难组(n=99)｡选择2024年2月至2024年7月收治的75例肺癌患者作为验证组,对已经构建的模型进行外部验证｡纳入标准:①经过临床症状､体征以及相关影像学检查,符合《原发性肺癌诊疗指南(2022年版)》[7]肺癌诊断的患者;②均行手术治疗;③临床资料完整｡排除标准:①伴有其他恶性肿瘤者;②合并严重脏器功能损伤者;③存在感染性疾病者;④严重凝血功能障碍者;⑤患有精神系统疾病及无法沟通者｡本研究共纳入16个变量,选取自变量的5~10倍,考虑10%的样本流失率[8]｡依据7∶3的比例,本研究共纳入样本量175例肺癌患者作为研究对象,75例肺癌患者作为验证组｡

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查问卷由研究者查阅相关文献[9]后自行设计,包括年龄､性别､月收入情况､婚姻状况､文化程度､吸烟史､BMI､病程､TNM分期､组织学类型､呼吸衰竭病史､术后气道黏膜是否水肿､第1秒用力呼气量(forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)占预计值百分比､PaCO2｡

1.2.1.2焦虑自评量表(Self⁃RatingAnxietyScale,SAS)本研究使用Zung[10]编制,傅茂笋等[11]汉化的自评量表评估患者术后的焦虑状况,焦虑的严重程度与分值呈正比｡量表共20个项目,采用Likert4级评分法;总分80分,无焦虑<50分,轻度焦虑50~59分,中度焦虑60~69分,重度焦虑≥70分,该量表的Cronbach'sα系数为0.803｡

1.2.1.3视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale,VAS)本研究使用VAS[12]评估患者术后的疼痛程度,该量表为单一维度,得分与疼痛程度呈正比｡总分10分,0分为无痛,1~3分为能忍受的较轻微的疼痛,4~6分为疼痛已影响睡眠但尚能忍受,7~10分为疼痛剧烈至无法忍耐｡

1.2.2资料收集方法由研究人员统一培训调查员关于社会隔离的概念及问卷内容｡对理解问卷有困难者,在调查员解释后,询问患者答案,由调查者代填并确认,问卷当场回收,及时核对问卷以保证结果真实｡

1.2.3统计学方法采用SPSS23.0进行数据分析,计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用例数和构成比表示,组间比较采用卡方检验或秩和检验;采用二元logistic回归分析肺癌患者术后24h自主排痰困难的相关因素,采用logistic回归方程构建预测模型,采取受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)下面积(areaundercurve,AUC)评估模型区分度,Hosmer-Lemeshow(H-L)拟合优度检验评估模型的拟合优度;以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1肺癌患者术后24h自主排痰困难的单因素分析175例患者中,76例患者存在自主排痰困难,发生率为43.4%｡根据单因素结果分析,两组患者的年龄､文化程度､术后气道黏膜水肿､SAS评分､VAS评分､FEV1占预计值百分比､PaCO2比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1｡

表1肺癌患者术后24h自主排痰困难的单因素分析

2.2多因素分析本研究以肺癌患者术后24h自主排痰困难与否作为因变量,以单因素分析中具有统计学意义的指标作为自变量,自变量赋值见表2｡根据logistic多因素分析,高龄､低文化程度､术后气道黏膜水肿以及高水平的SAS评分､VAS评分和PaCO2均是肺癌患者术后24h自主排痰困难的独立危险因素,高水平的FEV1占预计值百分比是其保护因素(均P<0.05)｡建立的肺癌患者术后24h自主排痰困难的风险预测模型为Logit(P)=2.119×年龄+0.874×文化程度+1.088×术后气道黏膜水肿+0.138×SAS评分+0.987×VAS评分−0.235×FEV1占预计值百分比+0.224×PaCO2−12.206,详见表3｡

表2自变量赋值表

表3肺癌患者术后24h自主排痰困难的多因素分析

2.3肺癌患者术后24h自主排痰困难的风险模型预测效果检验根据H-L拟合优度检验结果显示,证明该模型预测肺癌患者术后24h自主排痰困难的拟合优度良好,具有较好的预测效能;AUC为0.947[P<0.001,95%CI(0.917,0.977)],敏感度为92.10%,特异度为84.80%,最大约登指数为0.769｡见图1｡

图1肺癌患者术后24h自主排痰困难的ROC曲线

2.4验证组的风险模型预测效果检验根据H-L拟合优度检验结果显示,χ2=1.441,P>0.05,证明该模型预测肺癌患者术后24h自主排痰困难的拟合优度良好,具有较好的预测效能;AUC为0.963[P<0.001,95%CI(0.914,1.000)],敏感度为91.90%,特异度为92.30%,最大约登指数为0.842｡见图1｡

3、讨论

3.1部分肺癌术后患者有效咳嗽能力偏弱本研究结果显示,175例肺癌患者中,术后24h出现自主排痰困难的有76例,占43.43%｡表明部分肺癌患者术后有效咳嗽的能力处于偏弱水平,护理人员应该重点关注和干预咳嗽能力弱或无咳嗽能力的肺癌患者,积极采取干预措施以增强其咳嗽能力和有效咳嗽的依从性,旨在促进患者术后或术后24h内的自主排痰能力,克服排痰困难,从而加速肺部的早期康复进程,推动患者术后整体恢复速度｡

3.2肺癌术后患者术后24h自主排痰能力的影响因素本研究结果显示,高龄､低文化程度､术后气道黏膜水肿以及高水平的SAS评分､VAS评分､PaCO2均是肺癌患者术后24h自主排痰困难的独立危险因素,高水平的FEV1占预计值百分比是其保护因素(均P<0.05)｡本研究发现,低文化程度和高疼痛程度是肺癌患者术后24h自主排痰困难的独立危险因素,同时高龄肺癌患者也是危险人群之一,老年人群与中青年人群相比,咳嗽排痰能力､疼痛忍受程度以及机体恢复能力均处于较弱水平,而且手术导致机体耗能较大,进一步减弱了高龄肺癌患者术后24h自主排痰的自主性,这与多篇研究[13-15]的结果相似｡而患者对于术后有效咳痰方面知识了解程度或疾病理解程度的有限以及对有效咳嗽重要性的认识不足等因素,均会降低其有效咳嗽依从性,从而减弱患者咳嗽排痰的自主性｡特别是对于术后24h的患者而言,咳嗽引起切口的活动性疼痛,往往会促使患者对呼吸功能训练或者自主咳嗽产生抵触｡此外,术后出现气道黏膜水肿可以引起气道痉挛､黏性异物分泌增多的现象,加重呼吸道阻塞,导致自主咳嗽能力降低,引起术后自主排痰困难｡PaCO2可以衡量肺泡通气情况,FEV1是肺通气功能主要指标,能够反映术后肺部气道通气状况,评估呼吸道气流受限程度,从而反映排痰现状｡此外,本研究发现,存在焦虑的患者往往会产生盲目担忧｡尤其是术后24h这一阶段,患者的精神心理应激反应尤为显著,这不仅会使患者在术后看剧咳嗽,还会进一步削弱其耐受能力,从而延缓其术后恢复进展｡这与王杨[16]及谢晓等[17]的研究结果相似,对于手术操作的恐惧､相关知识的缺乏是大部分患者的精神应激源,意识认知范围的狭窄以及术后疼痛等容易使患者出现惶恐不安､心神不定的状态,从而导致焦虑等负性情绪的产生｡因此,针对患者术前术后的心理特点实施系统化护理干预至关重要｡护理人员应构建多学科协作的心理支持体系,通过术前开展可视化健康教育,术后实施个性化疼痛管理方案等措施来减少患者应激｡

3.3肺癌患者术后自主排痰困难风险模型预测效能评估本研究根据肺癌患者术后24h自主排痰困难的风险因素构建模型,经检验,AUC为0.947,敏感度为92.10%,特异度为84.80%,最大约登指数为0.769,表明模型预测效果准确性及真实性较高;而验证组肺癌患者的结果显示,AUC为0.963,敏感度为91.90%,特异度为92.30%,最大约登指数为0.842,进一步说明该风险模型在判断肺癌患者术后24h自主排痰困难方面具有较好的真实性和准确性,能够较好地平衡敏感度和特异度,综合预测效果较好｡

3.4术后可进行康复治疗以促进肺癌患者肺部恢复肺是人体进行气体交换的重要场所,手术切除后容易形成气道高反应性或导致呼吸道阻塞,而通过肺部的有效咳嗽增大余肺的代偿能力可以避免残腔内的积气积液,有助于肺内的渗血､痰液排出,以促进术后肺部的早期恢复[18]｡在手术治疗中,由于麻醉的使用,往往需要进行气管插管来辅助患者呼吸｡但是气管插管的刺激以及术后的疼痛促使患者恐惧咳嗽,从而引起呼吸道分泌物以及痰液的蓄积导致患者自主排痰困难,严重者可能会出现相关术后并发症[19-20]｡因此,术后康复的辅助治疗,不仅可以强化患者自主咳嗽能力,促进排痰进程,还可以降低相关并发症出现风险,改善预后,提高生活质量｡术后康复包括充分镇痛､管道管理､早期活动等方面,加强肺癌患者术后咳嗽能力的管理,开展咳嗽能力客观动态评估,并针对影响因素对术后24h自主排痰进行护理干预,可以提高肺癌患者咳嗽能力,加速其术后康复｡同时,增加肺癌患者术后有效咳痰方面的知识,在进行有效咳痰指导时,不仅要告知患者需要进行有效咳痰,加强对患者及家属有效咳嗽重要性的普及教育也同样重要｡

4、小结

综上所述,肺癌患者术后24h自主排痰困难受多重因素综合影响,构建的风险预测模型具有良好的区分度,可对术后出现24h自主排痰困难进行风险评估,有助于临床识别高危患者,并有针对地提高其咳嗽能力,加速其术后康复｡但本研究存在样本量较小,且为单中心研究,因此期望未来能扩大样本量进行多中心研究,以进一步为研究提供临床参考｡

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