膝骨关节炎(kneeosteoarthritis,KOA)是一种在临床实践中普遍存在的､具有退行性特征的慢性关节疾病｡各种因素导致膝关节的结构和功能障碍,临床上表现为膝关节疼痛､肿胀以及活动功能障碍[1]｡KOA目前仍不是一种可治愈的疾病,其发病机制仍不清楚[2]｡KOA与多因素有关,如年龄､性别､肥胖､既往膝关节损伤､关节对齐不良和不稳定导致机械应力增加等[3]｡有研究显示中国KOA患病率为18%,其中男性患病率为11%,女性患病率为19%,女性KOA患病率显著高于男性,不同地域患病率存在差异[4]｡众多的患病数给患者带来了潜在的心理压力的同时也给家庭以及社会带来巨大的经济压力｡

1、中医对膝骨关节炎的认识

中医对膝骨关节炎的认识由来已久,中医把膝骨关节炎归类为“痹证”､“骨痹”“痿证”[5]｡《皇帝内经》对膝骨关节炎有着详细的记载,《素问·痹论》中提出“风寒湿三气杂至,合而为痹也”｡风､寒､湿三种邪气相互搏结,侵袭肢体,闭阻经脉,导致局部症状｡当表现为疼痛累及多关节,游走不定,则为风邪占主导,名为“行痹”｡当表现为痛有定处,遇寒更甚,则为寒邪甚,名为“痛痹”｡当表现为肢体酸楚､重着,则为湿邪甚,名为“着痹”｡《素问·长刺节论》曰:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹｡”首次提出骨痹｡《下经》曰:“肾者,水脏也,金水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任肾,发为骨痿｡”先天禀赋不足即肾气不足,肾气的匮乏,可能源于长期过度劳累导致的损耗,或是外在病邪的侵袭以及外部伤害累积所致的病理变化,亦或是随着年龄增长和疾病影响,导致脏腑与气血功能失衡的情况[6]｡肝主筋,肾主骨,由于先天或后天的因素引起肝肾不足,筋骨失养则见骨节弛张,关节失于滑利､酸软无力､活动不利等症状[7]｡正气亏虚,风寒湿邪侵袭,痹阻筋脉､引起关节气血运行不畅而瘀滞,不通则痛,而出现关节疼痛､活动受限[8]｡卢敏教授经过多年的临床经验总结,提出膝骨关节炎的“虚､瘀､毒”理论,虚则体现在气血精液等血虚,主要表现肝､脾､肾虚损｡由于脏腑虚损,气血运行不畅,内生瘀血,进一步加重筋骨失养,感受邪毒更甚[9]｡该理论丰富以及规范了KOA的病因病机,并且在临床上起到重要的指导作用｡

2、不荣则痛的历史源流

古今学者认为不荣则痛理论是中医药治疗疾病的重要准则之一,人体的经络气血运行,离不开阳的温煦,阴的滋润,气的推动,血的濡养｡人体出现气血阴阳亏虚,机体失去了濡养,则可表现为局部的疼痛[10-12]｡黄帝内经是对痛症描述最早的典籍,如《素问·举痛论》提出“血虚则痛”“……阴气竭,阳气未入,故卒然而痛”;《灵枢·五癃津液别》说:“髓液皆减而下,下过度则虚,虚故腰背痛而胫酸”;《灵枢·阴阳二十五人》篇亦说:“血气皆少则喜转筋,踵下痛”;《中风历节病脉证并治》篇记载:“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣｡”;《水气病脉证并治》中载:“少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难”;《血痹虚劳病脉证并治》篇有载:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”;而在《医学真传·心腹痛》亦是提出:“所痛之部……虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也｡若必以下泄为通,则妄矣!”｡可见通法是相对于实邪所致疼痛而言,如遇虚证,当以“虚者补之”｡KOA常被认为肝肾亏损为本,临床中如遇到亏虚之证,当以运用“不荣则痛”理论指导KOA的治疗,使膝关节得到气血阴阳的濡养,从而达到“荣则不通”的目的｡

3、不荣则痛理论治疗膝骨关节炎的内涵

3.1肝血亏虚,筋脉失常肝藏血主筋,《素问·脉要精微论篇》曰:“膝者,筋之府｡”指膝是全身之筋结聚之处,这充分凸显了筋在膝关节结构中的重要角色｡《素问·六节藏象论》:“肝者,罢极之本,魂之居也,其华在爪,其充在筋,以生血气”,《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》指出“筋也者,所以束筋络骨……故曰:筋者,肝之合｡”体现了肝主筋,筋依赖于肝血的濡养,若肝血亏虚,筋脉失去濡养,则会影响关节的活动｡《素问·经脉别论》提出“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”这说明肝血充盈方能保证全身之经筋得以濡养｡仇湘中教授认为:认为现代医学中筋膜､关节软骨等组织属于中医学“筋”的范畴｡膝痹的病因多由于“肝虚络痹”,治法以“补肝为先,筋骨并重”[13]｡

3.2脾胃虚弱,肌肉失冲脾胃为后天之本,中医认为脾主运化､主藏血､在体合肉､主四肢｡《素问·痿论》的“脾主身之肌肉”｡膝痹病位涉及筋､肉､骨,《灵枢·经脉》中提出“人始生……骨为干……肉为墙”说明筋肉约束并保护骨骼关节,肌肉对于关节有着很重要的作用｡而《四圣心源》曰:“肌肉者……脾气盛则肌肉丰满而充实｡”肌肉是否丰满,其机能是否正常,都和脾的机能密切相关｡如若脾气虚弱､运化乏力､不能滋养肌肉,则必导致肌肉松软､乏力,甚则痿废不用｡石氏伤科认为脾胃虚弱､正气虚损是KOA发病的内在因素,强调在膝骨关节炎的治疗过程中应考虑先顾护脾胃[14]｡

3.3肾精不足,骨骼失养肾为先天之本,“肾藏精,精生髓,髓养骨”“肾之合骨也”,故肾“在体为骨,主骨生髓”｡《素问·逆调论》曰:“是人者,素肾气胜……肾者水也,而生于骨,肾不生,则髓不能满,故寒甚至骨也……病名曰骨痹,是人当挛节也｡”这段话说明骨痹本在肾｡若肾气损伤,肾精亏虚,精血化生不足,骨髓不充,筋骨失养｡叶海教授认为肾虚髓减是膝痹发生的基础,贯穿于膝骨关节炎发展过程的始终｡肾主骨,髓养骨,肾气足则筋骨强韧,肾虚则髓不充,骨骼失养,不能束骨利关节,而发为膝痹[15]｡3.4肝肾亏虚,筋骨失养《素问·痹论》:“故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾｡筋痹不已,复感于邪,内舍于肝｡”提示肝肾为痹证的基本病机｡患者往往伴随老年与体质虚弱的状态,常伴有肝肾功能的衰退､筋脉的阻滞以及筋骨因营养不足而产生的退化｡在此基础上,若再遭受寒湿等外邪的侵袭,邪气则可能沿着经络深入关节,引发本病｡肝主筋,肾主骨生髓,膝关节的功能活动正常需要赖以“筋束骨”的作用维持｡肝血与肾精同源,精血互化,筋骨根源于肝肾之精血濡养｡

4、不荣则痛理论治疗KOA可能的作用机制

临床上治疗KOA的方法众多,缓解KOA症状的作用机制也各不相同,中医治疗KOA作用机制主要体现在抑制炎症因子､抑制软骨基质降解､抑制软骨细胞凋亡､促进软骨细胞生成等方面[16-18]｡

4.1抑制炎症因子研究表明,补法可以抑制相关炎症因子的释放,减轻膝关节炎症[19],姜楚洋等[20]通过网络药理学方法,分析得出黄五甘附膏缓解膝骨关节炎的机制可能是减少炎性因子IL-1β､IL-6释放,进而缓解KOA疼痛症状｡李田花等[21]通过兔子实验,表明阳和汤能明显的缓解阳虚寒凝型膝骨关节病疼痛,并且改善膝关节功能,其作用机制可能是通过下调TLR4､NF-κB的表达,抑制TNF-α､IL-6及IL-1β等炎症因子的表达｡邝高艳等[22]通过加味独活寄生合剂的应用能够有效降低关节液中包括IL-1､IL-6以及TNF-α在内的关键炎症因子水平,进而抑制炎症过程的发展｡这一机制的实现有助于减轻临床症状,促进疾病的缓解与康复｡

4.2抑制软骨细胞外基质(ECM)降解ECM由软骨细胞产生的,主要成分是II型胶原蛋白､蛋白多糖､水,它的损伤及降解是导致KOA发病的重要原因之一｡四神煎中靶点数较多的药物活性成分有槲皮素[23],其已被初步证明是一种治疗骨关节炎的潜在药物｡在动物实验中进一步证实,槲皮素可通过减少ECM降解来缓解膝骨关节炎的进展[24]｡包杭生等[25]通过临床随机对照试验,研究结果显示,补骨丸在治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎方面具有显著效果｡它可能通过降低Wnt/β-catenin信号通路中的Wnt-3a､βcatenin和BMP-2的表达水平,从而发挥其在改善关节功能､抑制滑膜炎症､延缓软骨退化和促进软骨修复方面的治疗作用｡

4.3抑制软骨细胞凋亡人体的软骨细胞存在正常的生理凋亡现象,正常的细胞凋亡有利于维持关节功能及结构稳定,如果过度的凋亡会引起软骨退变,从而引起临床疼痛不适等症状,影响膝关节的功能｡通过临床的应用,补益的药物可以抑制软骨细胞凋亡｡梁祖建等[26]观察“补肾活血方”对关节软骨的作用,将膝骨关节炎患者60例,随机分为治疗组和对照组各30例,实验表明可能通过抑制氧自由基损伤,抑制软骨细胞凋亡,从而保护和促进修复软骨｡陈长兴等[27]通过实验研究乌头汤抑制膝骨关节炎软骨细胞氧化应激反应的作用机制,乌头汤可调控Nrf2/Keap1途径而抑制KOA软骨细胞氧化应激反应｡

4.4促进软骨细胞生成KOA发病与软骨细胞的生成有关系｡胰岛素样生长因子-1(IGF-1)､转化生长因子-β(TGF-β)等表达可刺激软骨细胞的增殖与分化｡高亮等[28]研究了温针灸对兔膝骨关节炎的作用,研究结果表明,温针灸可以通过增加软骨TGF-β1和IGF-1的表达来促进软骨的发展｡韩清民等[29]研究补肾方对肾虚型大鼠膝骨关节炎软骨病变基因表达谱的影响,结果显示补肾中药能促进软骨细胞增值,减少软骨细胞凋亡,促进软骨修复｡颜荣耀等[30]通过细胞实验证实淫羊藿苷对IL-1β刺激的人软骨细胞C28/I2增殖有促进作用｡

5、不荣则痛理论治疗KOA的应用现状

5.1补益肝血《素问·五脏生成》曰:“故人卧血归于肝,足受血而能步｡”肝为血海,调节全身血液分布,以维持各脏腑器官功能正常运转,肝血充足,本源充足,肝气条达,则肝血运行通畅,故能养筋｡《血证论·脏腑病机论》曰:“肝属木,木气冲和发达……则血脉得畅”说明肝气条达也是筋得以濡养的必要条件,故临床上多采用补肝与柔肝解郁相结合的方法,以补肝,柔肝解郁来达到养筋的目的｡石关桐和他的团队发现,柔肝中药可以降低滑膜中的软骨寡聚基质蛋白含量,从而延缓KOA的进展;石印玉教授创制的养血软坚胶囊养血柔肝可延缓软骨降解并抑制滑膜炎症及促进软骨细胞DNA,胶原及蛋白多糖合成以减缓KOA的发病进程｡

5.2益气健脾《景岳全书》有言:“凡欲察病者,必须先察胃气……必常顾胃气,胃气无损,诸可无虑｡”《脾胃论·脾胃虚实传变论》载:“若胃气之本弱……则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也｡”提示我们在疾病发生发展过程中,顾护脾胃尤为重要｡临床上脾虚之人常兼夹湿邪,当以健脾及祛湿为主,脾运则湿自去｡有研究通过循证医学研究表明,益气健脾法治疗KOA的潜在机制可能是通过调整NF-κB信号途径,减少白细胞介素-6(IL-6)和血管内皮生长因子A(VEGFA)的表达,从而达到缓解症状和延缓疾病进展的效果｡新风胶囊具有补脾益气通络之效,显著地缓解了骨关节患者的关节症状和关节外系统的病变;显著提高了CD3+BTLA+T和CD4+BTLA+T的表达水平,从而减缓了氧化造成的损害;该方法能有效地减少OA患者的免疫球蛋白水平,缓解疲劳､少言寡语和大便稀溏等脾虚相关症状,同时也能显著改善患者的凝血指标和血瘀状况[31-33]｡

5.3补益肾精《素问·上古天真论》曰:“丈夫……三八,肾气平均,筋骨劲强……四八,筋骨隆盛,肌肉满壮……七八……天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极｡”强调肾虚是本病发病的根本｡通过补益肾精,精髓充足,则骨骼强劲｡临床上多认为肾虚的同时,可见血瘀｡所以从肾论治KOA当以补益肾精､活血化瘀｡侯佳瑶等[34]通过网络药理学方法显示淫羊藿､附子可以通过抑制炎症因子释放,如白介素6(IL-6)､肿瘤坏死因子(TNF)等,已达到治疗膝骨关节炎的效果｡程丽丽等[35]通过临床观察对比氨基葡萄糖组和重骨颗粒组2组,证实重骨颗粒改善肝肾亏虚型膝骨关节炎的膝关节临床症状,其可能的作用机制与抑制Wnt/β-catenin信号通路以及抑制促炎因子的表达有关｡

6、小结

综上所述,“不荣则痛”理论认为气血阴阳亏虚,机体失于濡养,则可表现为局部的疼痛｡脏腑亏虚始终贯穿于膝骨关节炎发生发展过程中,临床上多以肝脾肾亏虚多见,治疗上多以补肝､健脾､益肾为主,通过抑制炎症因子､抑制软骨基质降解､抑制软骨细胞凋亡､促进软骨细胞生成等方面起到改善临床症状的作用｡临床上众多研究为“不荣则痛”理论提供科学依据,证明不荣则痛对临床治疗用着重要的指导作用,值得深入研究｡

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基金资助:国家自然科学基金项目(81874476);国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2022]75号);

文章来源:唐志明,邝高艳,卢敏,等.基于“不荣则痛”理论论治膝骨关节炎[J].云南中医中药杂志,2025,46(05):17-21.