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超声引导髂筋膜阻滞治疗全膝关节置换后疼痛的疗效

2020-12-17 104 上传者：管理员

摘要：目的：探讨超声引导下股神经阻滞和髂筋膜阻滞治疗全膝关节置换后疼痛的疗效比较。方法：2016年7月至2019年5月，纳入84例年龄在20～80岁且美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ计划进行单侧全膝关节置换患者。使用计算机随机化分组将患者分为2组。一组40例患者接受超声引导髂筋膜阻滞（FIB组），另一组44例接受超声引导股神经阻滞（FNB组）。记录术后30min和1、2、6、12和24h的视觉模拟评分（VAS）和吗啡消耗剂量。填写手术后24h，患者完成恢复质量（QoR-40）问卷，同时记录术后恶心、呕吐不良反应。结果：与FNB组相比，FIB组术后24h的VAS水平显著降低（P<0.05），其他1～12h时间两组VAS评分没有明显差异。FNB组术后0～30min的吗啡消耗剂量显著低于FIB组；然而，FIB组术后6～24h的吗啡消耗剂量显著低于FNB组。术后24hFIB组的QoR-40评分显著高于FNB组（P<0.05）。两组患者在术后恶心、呕吐不良反应方面没有显著差别。FNB组有1例患者术后发现手术侧大腿前侧感觉障碍。结论：股神经阻滞在术后最初30min内提供了更有效的镇痛效果。6h后，髂筋膜阻滞表现出更好的疼痛控制。且髂筋膜阻滞患者的术后恢复质量较高。

关键词：
股神经阻滞
膝关节疼痛
膝关节置换术
超声引导
髂筋膜阻滞
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全膝关节置换是骨科常见的手术方式之一，主要用于治疗膝关节功能障碍，畸形和膝关节疼痛[1]。全膝关节置换患者一般都有术后严重疼痛[2]，严重的术后疼痛可延长膝关节功能恢复时间，且增加住院时间。一般使用非阿片类镇痛药、阿片类药物和局部麻醉药来治疗全膝关节置换后疼痛。静脉注射吗啡、硬膜外阻滞和周围神经阻滞也用作术后疼痛治疗[3]。用于疼痛治疗的阿片类药物有不良反应，如恶心，呕吐，尿潴留，低血压和呼吸抑制。长的住院时间以及疼痛、恶心呕吐、意识障碍常会导致忧虑和焦虑，并在降低康复质量的同时增加住院费用。有效地控制焦虑和术后疼痛是高质量康复的关键要素。术后关节功能恢复时间及质量是评估早期术后健康状况时最重要的参数之一。

目前介入镇痛技术的使用已开拓展到关注患者术后的康复质量，尤其是超声引导下的精准神经阻滞技术的快速发展。在术后介入镇痛的技术中，周围神经阻滞具有重要的地位。髂筋膜阻滞（fasciailiacacompartmentblock,FIB）和股神经阻滞（femoralnerveblock,FNB）经常被用于治疗全膝关节置换术后的疼痛。FIB的主要优点是在实际操作中针尖对神经和动脉的损伤风险较低[4]。本研究的主要目的是比较FNB和FIB在术后镇痛的效果，以及全膝关节置换手术患者术后的恢复质量。

1、材料与方法

1.1临床资料

在获得南通大学附属海安医院医学伦理委员会的批准后，这项前瞻性、单中心研究于2016年7月至2019年5月，纳入84例年龄在20～80岁且美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ的患者，这些患者计划进行单侧全膝关节置换术。

排除标准：不接受参与研究或不接受手术、年龄>80岁、体重指数超过35kg/m2、最近使用抗凝药物、存在凝血异常、存在神经系统疾病、不合作、存在精神病治疗与研究者有沟通障碍、乙醇或阿片类药物滥用史以及对局部麻醉药物有过敏反应。

在征得患者书面知情同意书后，使用计算机随机化分组将患者分为两组。一组患者接受FIB，另一组接受FNB。

手术前1d访视患者，使患者了解麻醉方法，外周神经阻滞技术，患者自控镇痛（PCA）方法和视觉模拟评分（VAS）方法，评估术后疼痛（0分表示无痛，10为难以忍受的剧痛）。

手术前约60min，患者被送往手术室进行周围神经阻滞。对所有患者进行心电图，无创血压，脉搏率和氧饱和度（SpO2）监测；开放外周静脉通路。两种阻滞技术均由同一位麻醉医师进行，其在超声引导周围神经治疗技术方面经验丰富。

1.2方法

1.2.1超声引导下FIB

阻滞前5min，静脉给予咪达唑仑0.03mg/kg。患者置于仰卧位，确定腹股沟韧带位置，并用聚维酮碘消毒皮肤。高频超声探查患者股动脉、股神经、阔筋膜和髂筋膜。1%利多卡因6mL穿刺点皮下浸润麻醉。穿刺针与超声探头成45°角穿过皮肤层和阔筋膜到达髂筋膜。0.25%布比卡因40mL沿着髂筋膜注射，观察并通过超声动态观察确认局部麻醉剂分散到股神经周围（图1）。

图1超声引导下髂筋膜阻滞

1.2.2超声引导下FNB

阻滞之前5min，静脉给于咪达唑仑0.03mg/kg。患者被置于仰卧位，确定腹股沟韧带位置，并用聚维酮碘消毒皮肤。高频超声探查患者股动脉、股神经、阔筋膜和髂筋膜。1%利多卡因60mL穿刺点皮下浸润麻醉。使用50mm,22G外周神经刺激针与超声探头成45°角，超声监视下使针尖到达股神经周围，并使用周围神经刺激器检测股神经的接近程度，给予0.4～0.5mA脉冲刺激，直到获得股四头肌的运动反应和髌骨运动，推注0.25%布比卡因40mL，观察并通过超声确认局部麻醉剂在股神经周围分布（图2）。

图2超声引导下股神经阻滞

完成FIB和FNB后，对所有患者进行腰-硬脊膜联合麻醉。

患者左侧卧位，定位L4/5间隙，常规消毒铺巾后行L4/5间隙穿刺，L4/5间隙蛛网膜下腔给予0.5%左布比卡因2mL后，通过硬膜外穿刺针置入硬膜外导管，麻醉平面控制在T6～T8平面。在手术操作结束时，使用曲马多1mg/kg静脉推注。且术后患者使用自控镇痛（PCA）。PCA设置为每次按压给予1mg推注剂量的吗啡（PCA泵的吗啡浓度为0.5mg/mL，锁定时间为6min，限制量为6mg/h）。

在术后第1、2、6、12和24h评估吗啡消耗剂量和VAS评分。VAS<4被认为是足够的镇痛水平。还记录了恶心呕吐和其他不良反应。所有患者在术后第24小时完成QoR-40评定量表。

1.3统计分析

使用SPSS20.0版本统计软件进行统计分析，定量数据表示为平均值和标准偏差，并使用MannWhitneyU检验分析；定性数据显示为数字和百分比，使用卡方检验进行统计分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

2、结果

最终84例患者纳入研究并完成随访。表1中显示了与年龄，性别，体重指数和ASA分类相关的人口统计学值。两组在手术区域（右膝或左膝，P=0.657）和麻醉持续时间（P=0.189）之间差异无统计学意义。FIB组的QoR-40评分显着高于FNB(P<0.05，表1）。

表1两组患者基本情况比较

在30min和第1、2、6、12h的VAS评分未检测到显著差异。FIB组第24小时的VAS评分（2.1±0.7）显著低于FNB组[（3.0±0.7),P<0.05]。

术后患者吗啡的消耗剂量比较，FNB组术后前30min吗啡消耗量明显低于FIB组（P=0.021。但在30min到1h、1～2h以及2～6h，两组吗啡消耗差异无统计学意义（P>0.05）。FIB组在6～12h和12～24h的吗啡消耗剂量与FNB组相比显著降低（P=0.014,P<0.001）。FIB组术后24h总吗啡消耗量为（19.1±8.7)mg,FNB组为（24.4±8.1)mg,FIB组消耗的吗啡显著降低（P=0.002）。

FIB组恶心、眩晕13例，FNB组22例（P=0.085);FIB组呕吐5例，FNB组呕吐12例（P=0.062）。在两组之间的恶心和呕吐方面没有显著的统计学意义（表2）。

表2两组吗啡消耗剂量以及眩晕和呕吐的比较

在整个研究过程中，FIB组未见神经血管并发症；但在FNB组中，1例患者出现大腿前侧感觉障碍，未给予任何干预措施，在2个月后随访时感觉完全恢复。

3、讨论

该研究显示，FNB患者术后30min的吗啡消耗剂量较少，但FIB组从6～24h的吗啡消耗较少。总吗啡消耗量与FNB组相比，FIB组的吗啡消耗较少。FIB组24h的VAS评分较低。FIB组的QoR-40问卷评分较高。

近年来，周围神经阻滞受到越来越多的关注，尤其是超声引导的周围神经阻滞。周围神经阻滞可用于手术区域的麻醉，并且通常用于与全身麻醉相结合用于术后镇痛。目前，股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛是常用的做法。良好的术后镇痛可以使术后疼痛引起的应激反应减少，恢复质量增加，促进术后早期康复并减少术后并发症。当患者自控镇痛与周围神经阻滞在下肢手术中对术后镇痛的有效性进行比较时，外周神经阻滞更有效率[5,6,7]。外周神经阻滞术后镇痛患者中，因使用阿片类药物剂量减少，阿片类药物相关的不良反应也在减少。研究表明接受全膝关节置换手术和髋关节手术的FNB患者术后VAS值和镇痛药物消耗均有所下降[8]。

对于全膝关节置换术后镇痛技术来说（包括硬膜外镇痛、FIB、FNB），哪种技术更有优势还是一个问题。

几项研究显示硬膜外阻滞、FIB和FNB对术后疼痛治疗均有效且这些技术都可以降低术后阿片类镇痛药物的使用剂量。只是行FNB治疗，花费时间更长，患者的经济负担会增加且有神经损伤的风险。在此次的研究中我们发现在FNB组中发现1例股神经损伤。据报道，FIB更安全，更容易的方法。余桂芳等[9]观察了60例膝关节置换术的患者术后使用FIB镇痛，与FNB技术相比，其术后镇痛持续时间更长，镇痛药消耗长期较低，认为FNB可快速起效而FIB可以获得时间更长的镇痛效果。

本研究中，FNB在手术后的第1个时期（前半小时）也更有效，但在6h之后，FIB比FNB表现更好。

全身麻醉后和术后早期出现的最常见并发症之一是恶心和呕吐。患者对术后恶心呕吐（PONV）感到担心并导致焦虑。PONV延长了早期出院的时间，并通过削弱康复质量来增加住院成本。在术后镇痛药物中，阿片类药物会导致嗜睡，呼吸抑制，低血压，尿潴留以及由受体触发区刺激引起的恶心和呕吐。周围神经阻滞可作为术后镇痛技术减少阿片类药物的使用。目前研究中，证实FNB和FIB都没有为PONV提供更多益处，但FIB降低了阿片类药物的消耗，如先前的研究所示。

周围神经阻滞有可能出现神经血管损伤并发症。在FIB和FNB两种类型的治疗中，都可能发生临时或永久性神经损伤[10]。据报道FIB的神经损伤有限，McMeniman等[11]行FIB治疗的47例患者中1例出现神经功能受损，且这例患者在6周内神经功能得到恢复；而Kong等[12]报道在行FNB治疗的25例患者中观察到3例患者出现神经功能缺损，但在48h到恢复。

随着新的影像介入技术的不断发展，临床介入诊疗的并发症发生率不断降低。尤其超声介入技术在临床上使用率的增加，神经损伤和血管损伤的发生率也在减少。执行超声引导穿刺的临床工作需要非常熟悉超声解剖才能获得高的阻滞成功率。Zhu等[13]将这种高的成功率归功于超声引导技术的使用。本研究中使用超声引导技术FIB阻滞的成功率为94%,FNB组可达96%。该结果表明超声引导技术有益、高效。建议在周围神经阻滞治疗时可使用超声引导技术来防止血管和神经的损伤。

由于老年人口和肥胖程度的增加，未来数年膝关节置换手术的数量可能会增加。对于患有膝关节疾病影响日常生活的患者，膝关节置换后生活质量明显提高。但膝关节置换术后的疼痛会对患者的生活质量产生负面影响。术后多模式镇痛技术可提供早期高质量康复，并减少住院时间。QoR-40评分量表是用于评估麻醉和术后恢复质量[14]。此项研究显示接受FIB患者的QoR-40评分比FNB组更高，表明FIB技术可在术后提供高康复质量。

总之，在术后早期，超声引导的FNB可提供有效的术后镇痛而超引导的FIB提供更有效的疼痛控制且可改善术后恢复质量，认为FIB是可以替代FNB成为一种更有效和更值得信赖的膝关节置换术后镇痛方案。但尚需进行更大规模的研究，包括大的样本量、阻滞药物的选择、药物浓度以及量的探索等，以便将超声引导的FIB技术发展成为更理想的镇痛技术。

参考文献：

[1]卓映宏,章晓云,陈跃平.膝关节骨性关节炎外科治疗研究进展[J].现代中西医结合杂志,2018,27:3189-3192.

[2]安帅,兰飞,李征,等.疼痛管理对膝关节单髁置换术后疼痛程度及早期功能恢复的影响[J].中华骨与关节外科杂志,2019,12:346-350.

[9]余桂芳,蒋超.多模式镇痛下持续髂筋膜间隙阻滞与收肌管阻滞对老年人全膝关节置换术后镇痛及早期康复的影响[J].医用生物力学,2019,34:98-102.

单玉兰,周晓林,徐小青.超声引导髂筋膜阻滞与股神经阻滞治疗全膝关节置换后疼痛的疗效比较[J].介入放射学杂志,2020,29(12):1244-1248.