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冠状动脉旁路术同期进行心脏瓣膜替换术对冠心病的疗效

2021-03-12 85 上传者：管理员

摘要：目的观察冠脉旁路术(CABG)同期开展心脏瓣膜替换术(AVR)对冠心病伴心脏瓣膜病变的疗效。方法采用整群抽样法选取郑州大学第五附属医院2015年1月至2019年12月接收的100例冠心病伴心脏瓣膜病变患者进行研究，依据随机数表法将其中50例纳入对照组(CABG非同期开展AVR)，余下50例纳入观察组(CABG同期开展AVR)，统计并比较两组术后临床指标(使用呼吸机、ICU监护及住院时间)、术前术后的心功能分级、术前术后的心功能指标(左室舒张末容积、左室舒张内径及左室射血分数)。结果观察组使用呼吸机、ICU监护及住院时间显著短于对照组(P<0.05)。术前，两组心功能分级差异不显著(P>0.05)；术后，观察组心功能分级比对照组更优(P<0.05)。术前，两组左室舒张末容积、左室舒张内径及左室射血分数差异不显著(P>0.05)；术后，观察组左室舒张末容积及舒张内径显著低于对照组，左室射血分数显著高于对照组(P<0.05)。结论CABG同期开展AVR对冠心病伴心脏瓣膜病变疗效显著，能改善患者的心功能，缩短其住院时间，促进其机体康复，值得采用。

关键词：
冠心病
冠脉旁路术
心功能分级
心脏瓣膜替换
心脏瓣膜病变
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冠心病伴心脏瓣膜病变属于心血管科一类常见病。该病会损伤患者的心脏功能，使心脏负荷加重，心脏体积与心脏耗氧量增加，且因冠脉供血受限，心肌供氧明显减少，从而加重心肌受损程度[1]。临床在该病治疗中多选择手术，能提升其心肌耗氧量，降低其心脏负荷，减轻其心肌受损。然而，该类患者的心功能、病情比单一心脏病患者更严重。近些年来，冠脉旁路术(CABG)同期开展心脏瓣膜替换术(AVR)被广泛应用到临床，CABG以及AVR属于心脏外科的常见术式，同时也是冠心病伴心脏瓣膜病治疗中的优选术式。多数冠心病伴心脏瓣膜病患者年龄较高，同时存在其他内科疾病，加上手术过程复杂，同时实施两种手术可能增加手术风险。但经实践发现，将两种术式同时开展能避免二次手术给患者造成的损伤和风险，降低患者身心创伤，缩短其治疗时间，促进其围术期生理及心理功能恢复，使其早日恢复身体健康[2]。有研究显示[3]，术后5年，患者的生存率高达85%，然而单纯性瓣膜置换或者非同期手术患者，其术后5年的存活率只有60%，同时18%左右患者术后存在心梗危险。本文就CABG同期开展AVR对冠心病伴心脏瓣膜病变的疗效开展分析，现阐述如下。

1、资料和方法

1.1研究资料

采用整群抽样法选取郑州大学第五附属医院2015年1月至2019年12月接收的100例冠心病伴心脏瓣膜病变患者进行研究，依据随机数表法将其中50例纳入对照组，余下50例纳入观察组。对照组男女比例为29∶21，年龄为45～78岁，平均(60.25±8.65)岁；并发症：12例合并高血压，20例合并糖尿病，15例合并高脂血症。观察组男女比例为28∶22，年龄为45～80岁，平均(60.30±7.96)岁；并发症：13例合并高血压，19例合并糖尿病，14例合并高脂血症。两组一般资料差异不显著(P>0.05)，具有可比性。本研究得到院内医学伦理委员会批准，同时均取得了患者及其家属知情同意。

纳入标准：(1)均存在心悸以及心绞痛等临床症状，术前经心脏彩超及冠脉造影检查确诊，均与1979年国际心脏病学会和协会以及世界卫生组织命名标准化联合专题组提出的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[4]中有关诊断标准相符；(2)心功能分级在Ⅱ～Ⅳ级；(3)无意识障碍和精神类疾病；(4)能耐受手术。

排除标准：(1)机体存在严重感染者；(2)凝血系统存在疾病者；(3)存在恶性肿瘤者；(4)依从性不佳者。

1.2方法

观察组行CABG同期开展AVR，具体如下。

术前：开展心电图、心脏超声、胸部正侧位片和冠脉造影等检查，对心脏存在畸形者还需开展CT检查。与此同时，对患者的心脏功能开展评定，心功能不全者术前应适当予以补钾、强心、利尿、静滴极化液和冠心病Ⅱ级预防药物口服等；对心功能为IV级者，手术前应静脉泵入强心药，为保持术前各个器官功能提供保障。

术中：予以气管插管全麻，整个手术过程于呼吸机下开展辅助通气，可于两侧颈部放上沙袋妥善固定，以防术中颈部活动过度引发插管脱落。患者均于复合麻醉、浅低温体外循环之下开展手术，在胸骨正中位置做切口。结合术前检查和病变等情况建立起体外循环，于切口位置充分显露出心脏，对冠脉系统开展探查，在分布广泛主干冠脉血管和对心脏室壁产生较大影响的血管开展搭桥手术，术中优先选择大隐静脉和冠脉远端相吻合，后对心脏瓣膜开展探查，予以心脏瓣膜置换。对二尖瓣病变和主动脉狭窄反流不显著者，应在主动脉根部开展灌注；对主动脉瓣存在严重反流者，应通过左右两侧的冠脉开口开展灌注。于瓣膜置管结束时，通过带垫涤纶开展缝合，等到主动脉被开放后，应对桥血管近端位置开展吻合，同时进行切口吻合，进行大隐静脉、升主动脉、左乳内动脉和前降支吻合，后对切口开展缝合，同时将体外循环机撤离。

术后：术后均予以静脉泵入10μg/kg/min盐酸多巴胺注射液(远大医药有限公司，10mg×10支，国药准字H42022402)。等到心功能好转和循环系统稳定后拔除气管插管，后结合心功能的恢复状态不断降低强心药泵入量，直到全部停用。术后还应对患者开展心脏超声复查，掌握其心脏室壁和瓣膜运动及恢复状况。

对照组行CABG非同期开展AVR，具体的心脏瓣膜置换步骤与观察组相同，其中冠脉旁路术间隔实施，具体间隔时间在136～292d，平均(216.62±40.38)d。

1.3观察指标

术后临床指标，包含使用呼吸机、ICU监护以及住院时间。

心功能分级，分别于术前术后依据纽约心脏协会(NYHA)制定的心功能分级标准[5]对两组开展评估，Ⅰ级：体力活动未受限制，开展日常活动未引发乏力、心悸及呼吸困难等；Ⅱ级：体力活动受到轻度限制，休息时不存在症状，但日常活动能引发乏力、心悸及呼吸困难等；Ⅲ级：体力活动受到明显限制，休息时不存在症状，但开展轻度异常活动就能引发上述症状；Ⅳ级：体力活动受到完全限制，无法开展体力活动，同时休息时出现症状后稍微进行体力活动就会加重。

心功能指标，分别在术前术后选择心脏超声对两组左室舒张末容积、舒张内径及射血分数展开测定。

1.4统计学处理

采用SPSS18.0统计软件处理数据，计量资料用表示，采用t检验；计数资料用例数表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组的术后临床指标对比

观察组使用呼吸机、ICU监护及住院时间显著短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1两组的术后临床指标对比

2.2两组术前术后的心功能分级对比

术前，两组心功能分级差异不显著(P>0.05)；术后，观察组心功能分级比对照组更优(P<0.05)。见表2。

表2两组术前术后的心功能分级对比

2.3两组术前术后的心功能指标对比

术前，两组左室舒张末容积、舒张内径及射血分数差异不显著(P>0.05)；术后，观察组的左室舒张末容积及舒张内径显著低于对照组，左室射血分数显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3两组术前术后的心功能指标对比

3、讨论

冠心病可使患者产生心肌缺血、缺氧或坏死，同时还能改变心肌的收缩能力，从而使心室结构出现变化，病情进一步加重，治疗难度大大增加。心脏瓣膜病变也能使心脏结构、功能出现变化，心脏负荷与心肌耗氧量增多，心肌的缺血情况加剧。两类疾病均会引发心脏功能异常，当心脏产生高负荷运转时，会给患者带来生命危险。临床治疗多选择手术，目的是改善患者心肌的缺血缺氧情况和临床症状，促进其心肌供血，使其心脏负荷下降。

CABG是治疗冠心病与缓解心绞痛的一类有效方法；AVR属于20世纪60年代兴起的新技术，自应用到临床并获取成功以来，国内较多心脏瓣膜病患者生命得到延长，同时生活质量获得改善。因心脏瓣膜病患者合并冠状动脉病变，尤其是老年钙化性心脏瓣膜病具备一定临床特点，同时多个部位钙化患者存在严重冠脉病变，需同期开展手术治疗。有研究表明[6]，冠心病伴心脏瓣膜病变者不管有无心肌缺血，手术时均需处理冠脉病变，有近10%患者开展AVR时还需开展CABG。同时，术前严格评估患者的病情，能减少其术后并发症出现，降低其死亡率，术后予以多巴胺和肾上腺素能确保其心功能正常。对呼吸不畅者，需加以排痰等治疗；对术后严重感染者，应尽早开展痰培养，发现感染源头，妥善应用抗生素，以减少感染导致的多器官衰竭等严重情况出现[7]。

本次研究发现，观察组使用呼吸机、ICU监护以及住院时间均短于对照组，同时术后心功能分级优于对照组，左室舒张末容积及舒张内径低于对照组，左室射血分数高于对照组，说明观察组疗法效果更佳，能改善患者的心功能，加快其康复。心脏瓣膜病和冠心病之间在病理生理方面的相互作用及影响，使得同期开展AVR与CABG的风险增加，同期手术操作较为复杂，所需时间较长，术中心肌的缺血时间较长，手术风险更高。因此，术前需要充分做好各项准备工作，改善心功能。此外，熟练手术操作技术、良好心肌保护措施和术后重症监护均是手术成功的关键，对确保手术治疗的有效率、减少术后各类并发症有着重要作用。

本次研究仍存在一定不足，例如选取样本量过少，同时受研究时间影响未对两组开展远期随访，未来还需扩大样本量，延长研究时间，以深入分析CABG同期开展AVR对冠心病伴心脏瓣膜病变的远期疗效。

综上所述，CABG同期开展AVR对冠心病伴心脏瓣膜病变疗效显著，能改善患者的心功能，缩短其住院时间，促进其机体康复，值得采用。

参考文献：

[1]刘正,霍强,木提拉·阿布都热合曼,等.冠状动脉旁路术同期进行心脏瓣膜替换术对冠心病心脏瓣膜病变的疗效分析[J].检验医学与临床,2019,16(4):534-536.

[2]赵博,梁飞,王燕,等.心脏瓣膜手术同期行冠状动脉旁路术治疗冠心病合并心脏瓣膜病疗效观察[J].淮海医药,2018,36(5):517-519,522.

[3]魏冬.心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路手术治疗冠心病合并瓣膜病的临床效果[J].现代诊断与治疗,2018,29(12):1957-1959.

[4]国际心脏学会和协会及世界卫生组织命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准[J].中华心血管病杂志,1979,9(1):75-76.

[6]邹明珠.心脏瓣膜术前冠状动脉造影及冠状动脉旁路移植术分析[J].影像研究与医学应用,2017,1(10):83-84.

[7]查正彪,杨滔,孙寒松,等.65岁以上患者心脏瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植术的危险因素分析[J].中华胸心血管外科杂志,2016,32(3):151-154.

张伟.冠状动脉旁路术同期进行心脏瓣膜替换术对冠心病心脏瓣膜病变的疗效分析[J].临床研究,2021,29(03):7-9.