急性一氧化碳中毒(ACOP)是常见的有害气体中毒及中毒死亡原因之一[1],发病率和死亡率高,涉及多器官系统,尤其是具有高代谢需求的组织容易出现功能障碍和损伤｡相当多的患者存在不良预后,出现记忆力减退､注意力不集中或语言､肢体障碍等后遗症,严重者甚至导致终身残疾,为家庭和社会带来沉重的负担｡国内外学者就ACOP的病理机制及临床治疗进行了大量深入研究,目前主要是针对其病理机制中各个环节进行治疗｡高压氧治疗是指人体处于高气压环境中,呼吸与环境等压的纯氧或高浓度氧的治疗方法[2],在临床上已被广泛应用于ACOP的治疗｡鉴于高压氧在ACOP治疗中的重要作用,本文主要从ACOP概述､治疗(尤其是ACOP的高压氧治疗)､预防及预后等环节阐述,希望能对高压氧治疗ACOP的合理应用提供借鉴,并最终改善急性一氧化碳中毒患者的预后｡

1、ACOP概述

吸入过量一氧化碳(CO)引起的中毒称急性一氧化碳中毒,俗称煤气中毒,又叫瓦斯中毒｡在生产和生活环境中,含碳物质不完全燃烧可产生CO,是属于抑制呼吸酶､亲血红蛋白的窒息性毒气｡如果短时间内吸入高浓度的急性一氧化碳,或浓度虽低但吸入时间较长,均可造成急性一氧化碳中毒[3]｡CO是一种无色､无臭､无味､无刺激､难溶于水的气体,若环境中CO浓度超过0.05%即可引起人､畜中毒,若达到12.50%时遇明火可发生爆炸｡CO这些性质导致CO容易发生中毒｡诊断ACOP并不难,一般ACOP患者都具有明确中毒病史,分析中毒环境､气体来源和中毒时间以及同时中毒的其他人员情况等,进行全面问诊与查体,分析临床症状和体征,了解全身状况和重要脏器功能,并化验检查碳氧血红蛋白(COHb)呈阳性(排除假阳性)是诊断ACOP的金标准,其他辅助检查也十分重要｡

2、严重程度判断

既往评定ACOP的严重程度,主要依据血液COHb数值､患者的症状和昏迷情况｡具体如下:(1)轻度中毒时,患者可出现剧烈头痛､头昏､四肢无力､恶心､呕吐或轻度至中度意识障碍,但无昏迷,血COHb浓度可高于10.00%;(2)中度中毒时,患者意识障碍表现为浅至中度昏迷,经抢救后恢复且无明显并发症者,血COHb可高于30.00%;(3)重度中毒时,患者意识障碍程度达深昏迷或去皮质状态,或存在脑水肿､休克､严重心肌损害､肺水肿､呼吸衰竭､上消化道出血､锥体系或锥体外系损害体征,血COHb可高于50.00%[4],上述判断方法可为临床诊断和评估提供指导｡但在实际工作中,常见ACOP患者的临床表现与血液COHb水平不一致,迟发性脑病发生率与血液COHb数值和昏迷程度也不一致,即COHb测定数值较低的ACOP患者也可能发生迟发性脑病,部分COHb测定数值较高的ACOP患者则未发生迟发性脑病[5]｡血液分析中的乳酸水平作为反映组织细胞缺氧的重要指标,对于ACOP严重程度的判定也具有一定意义｡

3、治疗

3.1治疗原则(1)立即将中毒者移离现场,安置在通风处,静卧保暖,重症者立即由急救车送入医院;(2)保持呼吸道通畅,给予吸氧治疗;(3)中､重度中毒者,可予高压氧治疗;(4)呼吸功能不佳者,必要时行气管插管或气管切开,以利吸痰或应用呼吸机辅助呼吸;(5)积极防治脑水肿,可考虑应用甘露醇等;(6)注意加强营养,保持水､电解质及酸碱平衡;(7)对迟发脑病者予高压氧､神经细胞营养药及对症支持治疗;(8)强调综合治疗:虽然高压氧是治疗ACOP首选､特效的疗法,但也不应忽视常规药物治疗｡

3.2CO中毒的处置

3.2.1现场急救(1)明确或可疑CO中毒时,应立即打开门窗,流通空气,将病人移离中毒现场,置于空气新鲜､通风良好的地方;(2)发生在密闭居室应立即开窗通风,松开病人衣领､裤带,保持呼吸道通畅,注意保暖;(3)心跳停止者应立即进行心肺复苏;(4)轻症者现场急救后前往就医,重度中毒者应立即拨打120急救电话｡

3.2.2接诊时的处置(1)轻症患者可尽早开始高压氧治疗;(2)急危重症患者应按急诊抢救流程开展救治,给予生命体征监测,开通静脉通路,补液､纠正休克和其他必要的药物治疗;(3)呼吸道不通畅时,要清理口鼻腔分泌物,纠正肺水肿,必要时给予呼吸机支持治疗;(4)全面评估病情,预防其他系统并发症,确保生命体征平稳和重要脏器功能的稳定,进行必要检查､辅助检查和鉴别诊断,为高压氧治疗创造条件｡

3.3常压氧治疗[6]常压氧治疗适用于现场急救､转运过程､急诊抢救,是ACOP的重要治疗方法之一,无法实施高压氧治疗时可给予常压氧治疗,直至COHb水平接近正常(<3%)､中毒症状得到缓解｡常压吸氧方式可采用鼻导管､鼻塞､面罩(简易面罩､贮氧袋面罩､Venturi面罩),以高流量为宜｡如有常压吸纯氧设备,最好给予吸100.00%氧治疗｡如是呼吸机辅助呼吸,可调高呼吸机氧浓度,最大限度尽快排出体内过多的CO｡(1)鼻导管给氧:鼻导管或鼻塞给氧是最为经济简便和便于实施的方法｡单侧鼻导管给氧能提供较高的氧浓度,但高流量的氧通过鼻腔时会使患者感到不适,而且氧浓度不易控制｡双侧导管法比单侧导管法方便,吸氧效果与单侧鼻导管相似,是患者最易接受的一种方法｡(2)面罩法:(a)采用简易面罩法,在低流量时面罩内积聚较多量空气,引起CO2重吸收｡氧流量过低可致FiO2下降,所以氧流量一般需要5~6L/min,简易面罩适用于缺氧严重而无CO2潴留的患者;(b)采用贮氧袋面罩,以较低流量氧提供高FiO2,为无重复呼吸面罩;(c)采用文丘里(Venturi)面罩,根据Venturi原理制成,氧气经狭窄的孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压,携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩,常用的氧浓度24%~40%,高流速的气体不断冲洗面罩内部,呼出气中的CO2难以在面罩滞留,治疗低氧血症伴高碳酸血症时选用文丘里(Venturi)面罩｡

3.4高压氧治疗高压氧治疗是目前临床上促进CO与血红蛋白解离的有效方法｡在常压不吸氧的情况下,CO的半清除时间约为4~5h,总清除时间以6个半清除时间计算,约为24~30h,给予0.24MPa高压氧治疗,CO的半清除时间可缩短为20~40min,总清除时间约为2~4h,这是高压氧治疗的主要机制和依据[7]｡

3.4.1国外国内外高压氧治疗的压力､单次吸氧时间､每日治疗次数､总疗程和具体方案等差别甚大｡国际上也无完全统一的高压氧治疗方案｡在高压氧医学应用发达国家,如欧洲､美国和澳大利亚等国,认为高压氧治疗仅适用于ACOP早期,其主要作用和目的在于促进CO清除｡对于无明显临床症状和脱离中毒环境24h的患者不建议给予高压氧治疗,而是进行常压氧治疗,每日1次,每次4~6h连续5~7d｡对于必需进行高压氧治疗的患者,通常选择治疗压力为0.24~0.28MPa的高压氧,单次吸氧时间60~90min,24h内给予1~2次治疗,少数采用3次治疗(第1次采用较高压力,之后逐次降低压力),24h后体内CO清除完毕,一般不建议再实施高压氧治疗,如需强化高压氧治疗效果,应将治疗压力降至0.20MPa或以下进行3~5次治疗｡目前国外在ACOP治疗方法､高压氧治疗方案的选择方面尚存在分歧,主要的争议点是常压氧与高压氧治疗的选择,以及每日进行高压氧治疗的次数[7]｡

3.4.2国内国内采用高压氧治疗ACOP,其目的不仅在于加速清除CO,还包括促醒､预防CO中毒迟发性脑病等｡在CO中毒24h内给予高压力高压氧治疗后,主张仍继续行高压氧治疗｡虽然缺乏循证医学的证据支持,但多数高压氧业内专家认为可采用下述治疗方案:高压氧治疗压力为0.20~0.25MPa吸氧时间60min,每日治疗次数2~3次,连续治疗10d后改为每日1次,最长疗程建议3~6个月,该高压氧治疗方案与国外差别较大,且国内也有高压氧业内专家和相关领域专家对此提出不同看法,争议的焦点在于连续给予高压力､高频次的高压氧治疗可能会加重中枢神经的缺血缺氧再灌注损伤｡由此可见,以清除体内CO为目的的治疗,宜采用较高压力的高压氧治疗方案;以神经保护为目的的治疗,宜采用较低压力的高压氧治疗方案[7]｡

3.4.3治疗阶段依据体内CO自然清除时间约24~30h的病理生理规律,建议将ACOP的高压氧治疗分为2个阶段,即脱离一氧化碳中毒后24h为第1阶段,超过24h为第2阶段;第1阶段高压氧治疗目的是尽早一次性清除体内的一氧化碳,建议选择高压力的治疗方案,压力0.22~0.25MPa,吸氧时间60~90min,不建议24h内采用2次或3次高压氧治疗;对中毒时间超过6~8h,伴有严重挤压伤､重度昏迷､心肌损害､严重酸中毒､皮损等并发症的重度患者,可在首日进行2次高压氧治疗,建议高压氧压力0.15~0.20MPa,吸氧时间60min,2次高压氧治疗间隔6~8h;第2阶段高压氧治疗的目的是保护组织与器官功能,预防一氧化碳中毒迟发性脑病,建议高压氧压力0.15~0.20MPa,吸氧时间60min,每日1次,不建议将每日2次高压氧治疗作为第2阶段常规使用方案;对于中毒时间短､临床症状轻的患者,建议进行1~10次高压氧治疗,中毒时间长(超过6~8h)､临床症状重的重症患者,根据病情需要,高压氧治疗可维持4~5周[8-12];如治疗过程中发生一氧化碳中毒迟发性脑病,则按照其治疗规范进行综合治疗[7]｡治疗次数根据患者病情决定,但连续治疗次数不超过30次｡高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的结果｡

3.4.4高压氧治疗ACOP病例选择[3](1)轻度中毒患者症状不严重､年龄在40岁以下的患者,常压吸氧或呼吸新鲜空气,对症处理,不必进行高压氧治疗｡(2)中度和重度患者,无禁忌证者均应进行高压氧治疗｡(3)年龄超过40~45岁､昏迷超过4h,虽然症状改善很快,但因有发生迟发脑病的可能,应连续进行高压氧治疗1个月(30次左右)｡(4)病情危重如合并脑水肿､肺水肿､休克､挤压综合征等,均应尽快进行高压氧治疗;对这类患者除有绝对禁忌证外,均应在医护人员陪护下,进行高压氧治疗｡(5)心肺复苏成功的患者更应行高压氧治疗,但必须在病情稳定后方可开始,有重症高压氧舱条件者尽快进舱治疗｡

3.4.5高压氧治疗时间及疗程[3](1)首次高压氧治疗吸氧时间,应根据治疗压力来定;吸氧时间过短不能完全清除CO,吸氧时间过长会增加氧中毒的危险;因此,在3ATA压力下吸氧不应超过40min,2ATA压力下吸氧不应超过80min｡(2)首次高压氧治疗后,如患者昏迷或肺水肿未完全纠正或血氧分压仍低者,可于12h后再行1次高压氧治疗,第2次应采取常规压力(2~2.5ATA)｡(3)第2､3日应改为每日1次,有必要也可每日做2次,以后改每日1次｡(4)关于疗程:年龄小于40岁､昏迷时间短于4h的患者,神志恢复后再连续1~2个疗程;昏迷时间较长(超过4h),符合好发迟发脑病条件的患者应连续进行高压氧治疗3个疗程;病情严重,昏迷时间过久,较长时间处于植物状态的患者,应间断进行高压氧治疗｡连续2~3个疗程后休息7~10d,再连续进行2个疗程,再休息7~10d,直至痊愈,同时加强药物､理疗和康复治疗｡

3.5综合治疗ACOP患者除应用常压氧治疗和高压氧治疗外,还包括基础生命支持治疗[1,6,13-15]､脱水治疗[3,7,13]､糖皮质激素[13,15-17]､抗癫痫药物治疗[3]､神经保护治疗[13,18-19]､中医药治疗[1,6-7,13-14,20]､抗血小板聚集剂[13]等综合治疗｡

3.6顽固性低氧血症及呼吸衰竭患者在氧疗后仍然不能纠正低氧血症､呼吸衰竭(SO2<90%,PO2<60mmHg),应积极寻找原因,如吸入性肺炎､各种原因致气道梗阻､急性左心功能衰竭等,特别警惕急性呼吸窘迫综合症(ARDS)｡应持续监测SO2,必要时行血气分析｡确诊ARDS后在积极治疗原发病的基础上首选机械通气｡顽固性低氧血症患者在高压氧治疗前进行评估,生命体征不平稳暂不进舱;进舱患者可考虑行气管插管,治疗时应密切观察生命体征的变化,如果患者生命体征不稳定,在对症处理同时可进行血气分析作为参考｡在0.2MPa以上吸纯氧,低氧血症仍不能纠正｡应在舱内给予机械辅助通气并对症处理｡如不具备舱内机械通气的条件应果断出舱,同时做好舱外机械通气的准备｡因此,对于不能纠正的顽固低氧血症患者,生命体征不稳定时暂缓高压氧治疗,应考虑机械通气[6]｡

4、ACOP预后的影响因素

ACOP患者最严重的后遗症是一氧化碳中毒迟发性脑病,早期治疗的重要目标之一,就是预防一氧化碳中毒迟发性脑病的发生[7]｡一氧化碳中毒轻症患者经及时处置和救治后基本可恢复正常｡重度患者可留下后遗症,导致患者智力和运动功能障碍,影响生活质量｡迄今为止,国内外研究[21]均认为一氧化碳中毒迟发性脑病的发生是多因素的结果,主要相关因素包括:CO暴露时间､CO浓度和个人的免疫特质,以及高压氧治疗时机和方案等｡(1)暴露时间:当暴露时间超过6~8h或更长,无论急性期症状是否严重,一氧化碳中毒迟发性脑病的发生率均会增加｡(2)环境中CO浓度:环境中的CO浓度越高,病情越重,死亡率越高;低浓度､长时间的ACOP后期极易发生一氧化碳中毒迟发性脑病｡(3)昏迷时间越长,病情越严重:长时间昏迷需要注意是否合并急性脑梗死和急性脑出血等｡(4)首次高压氧治疗的介入时间越早,CO排除越彻底,疗效越明显[7]｡

5、预防

日常生活中应加大全民科普宣传力度,避免可能导致一氧化碳中毒的各种环境和人为因素,掌握基本的紧急处置原则和方法,争取宝贵急救时间,合理开展高压氧等有效治疗,最大限度减轻和避免一氧化碳中毒症状和并发症的发生｡尤其注意以下事项:(1)尽量不要在密闭的室内吃炭火锅､烧烤及点煤炭火盆取暖;(2)一氧化碳中毒事故发生在夜间居多,特别是在睡眠中引起中毒,导致昏迷｡切记等煤炭烧尽并熄灭后再离开,睡前将其移出室内;(3)将燃气热水器安装在浴室外､通风良好的环境中;(4)使用燃气器具时要谨记安全,尤其使用燃气热水器前要检查煤气管道有无泄漏;(5)及时更换使用更为安全的燃气热水器,淘汰直排式采用强排热水器;(6)浴室里安装排气扇,洗浴时使用排气扇排风;(7)在有条件的情况下,安装煤气报警器｡

参考文献:

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文章来源:汪国雨,徐琳,袁路.急性一氧化碳中毒救治中高压氧的应用[J].贵州医药,2025,49(07):1093-1096.