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跗骨窦入路结合微型钛板治疗跟骨骨折

2025-02-14 59 上传者：管理员

摘要：目的探讨跗骨窦入路结合微型钛板治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效。方法采用跗骨窦入路结合微型钛板治疗28例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者(29足)。记录跟骨长度、高度及B9hler角、Gissane角、踝关节活动度，根据AOFAS踝-后足评分标准评价疗效。结果患者均获得随访，时间12～24个月。随访期间无感染及皮肤坏死等并发症发生。骨折均愈合，时间3～6个月。跟骨长度、高度及B9hler角、Gissane角术后均较术前改善(P<0.01)。末次随访时，患者行走步态均正常，踝关节背伸20°～30°(25.3°±5.2°),跖屈40°～50°(44.6°±6.2°),内翻30°～40°(34.3°±5.8°),外翻10°～20°(16.2°±4.6°);根据AOFAS踝-后足评分标准评估患足功能：优14足，良11足，可4足，优良率25/29。结论跗骨窦入路结合微型钛板治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，能够解剖复位距下关节面，且并发症少，患足功能恢复较好。

关键词：
并发症
微型钛板
手术风险
跗骨窦入路
跟骨骨折
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跟骨骨折是常见的跗骨骨折,SandersⅡ､Ⅲ型跟骨骨折均有骨折块移位,其中Ⅲ型为骨折块塌陷,复位较为困难,手术风险和并发症发生率均较高[1-2]｡2017年1月~2019年6月,我科采用跗骨窦入路结合微型钛板治疗28例SandersⅡ､Ⅲ型跟骨骨折患者(29足),临床疗效满意,报道如下｡

1、材料与方法

1.1病例资料本组28例(29足),男19例,女9例,年龄23~68岁｡左侧14例,右侧13例,双侧1例｡致伤原因:高处坠落伤23例,压砸伤5例｡骨折Sanders分型:Ⅱ型18足,Ⅲ型11足｡均为闭合损伤｡患者入院后积极处理合并症和合并伤,待患足肿胀消退､皮温正常后择期手术｡入院至手术时间2~8d｡

1.2手术方法腰硬联合麻醉｡单侧骨折者取健侧卧位,双侧骨折者取俯卧位｡做外踝下跗骨窦斜行切口,长3~4cm,依次切开皮肤､皮下组织,分离并暴露腓骨长短肌腱鞘,尽可能保留腱鞘,牵开腱鞘及肌腱,在骨膜下锐性剥离暴露距下关节,观察关节面情况｡按照“一牵二撬三穿四锤”的手术顺序,先用点式复位钳钳夹跟骨结或用克氏针自跟骨结节处穿入,向后下方牵引予以恢复跟骨长度,同时纠正跟骨内､外翻角｡于切口内行关节面下撬拨复位跟骨高度及跟距后关节面,必要时克氏针贯穿跟骨辅助撬拨复位及牵引｡待关节面复位后用2~3枚克氏针于跟距后关节面软骨下骨穿入支撑关节面,C臂机透视确认关节面复位情况满意｡在后跟骨中段上做一纵向切口长约1.5cm,直达跟骨骨面,将此切口与斜行切口贯通后潜行插入微型钛板,再次透视确定钛板位置满意,且腓骨长短肌腱未卡压,用双手掌根部挤压或锤击跟骨外侧壁以恢复跟骨宽度｡依次置入锁定螺钉后,冲洗并用Donati-Allgower缝合法缝合切口｡

1.3术后处理术后24h内应用抗生素,2~3d内静脉滴注甘露醇并配合局部冰敷及抬高患肢以利于消肿,采用联合镇痛措施以利于患者早期功能锻炼｡术后8~12周根据患者跟骨骨折愈合情况,先在扶拐的情况下进行部分负重锻炼,待骨折线完全消失可弃拐完全负重,并逐步恢复正常生活｡

1.4观察指标及疗效评价记录跟骨长度､高度及Böhler角､Gissane角､踝关节活动度｡根据AOFAS踝-后足评分标准评价疗效｡

1.5统计学处理采用SPSS23.0软件进行统计学分析｡计量资料以x±s表示,比较采用t检验｡

2、结果

患者均获得随访,时间12~24个月｡骨折均愈合,时间3~6个月｡跟骨长度､高度及Böhler角､Gissane角术后均较术前改善,差异均有统计学意义(P<0.01),见表1｡随访期间未发生切口感染､皮肤坏死等并发症｡末次随访时,患者行走步态均正常,踝关节背伸20°~30°(25.3°±5.2°),跖屈40°~50°(44.6°±6.2°),内翻30°~40°(34.3°±5.8°),外翻10°~20°(16.2°±4.6°);根据AOFAS踝-后足评分标准评价患足功能:优14足,良11足,可4足,优良率25/29｡

典型病例见图1~3

3、讨论

3.1跟骨骨折的治疗跟骨骨折多为粉碎性骨折,治疗不当时容易发生各种并发症,如切口感染不愈合､钢板外露､骨折畸形愈合､遗留跟骨疼痛等[3-6]｡跟骨骨折手术治疗重点是恢复距下关节面及跟骰关节面,以避免术后发生疼痛,因此需重点保证关节面解剖复位,重建中足及后足的骨与软组织结构,减少力学改变并通过坚强固定,降低并发症的发生率｡既往对于SandersⅡ､Ⅲ型跟骨骨折较多采用倒L形切口,该切口对骨折暴露良好,但对跟骨外侧的血运破坏较大,容易发生切口并发症｡

3.2跗骨窦入路结合微型钛板治疗跟骨骨折的优点①跗骨窦入路属于小切口,对跟骨外侧血运影响小,最大程度地避免了皮肤缺血坏死,从而降低了发生感染及钛板外露的概率[7]｡②术中暴露距下关节面时,可保留腓骨长短肌的腱鞘,减少术后对肌腱的干扰,预防肌腱因摩擦而发生断裂｡③手术过程中可按照“一牵二撬三穿四锤”的顺序予以骨折解剖复位,复位效果良好｡④微型钛板设置的螺钉置入后,可以最大程度地支撑塌陷的关节面,减少骨折复位的丢失[8-9]｡本研究结果显示,骨折均骨性愈合,跟骨长度､高度及Böhler角､Gissane角术后均较术前改善,随访期间均未发生切口感染､皮肤坏死等并发症｡末次随访时,患者行走步态均正常,患足功能优良率为25/29｡

3.3手术注意事项①在做皮下隧道时应减少对切口间皮瓣的干扰,尽可能保留跟骨外侧壁的骨膜,以利于骨折愈合｡②跟骨骨折植骨并不是必须的,但对于老年骨质疏松患者,可适当予以植骨｡③术后切口尽量采用Donati-Allgower缝合法,可以减少切口并发症的发生｡④应彻底清除卡在关节内的骨碎屑,以免影响骨折复位｡

表1手术前后跟骨长度､高度及Böhler角､Gissane角比较

图1患者,男,32岁,左侧跟骨骨折,Sanders分型Ⅲ型,采用跗骨窦入路结合微型钛板治疗

图2患者,男,58岁,右侧跟骨骨折,Sanders分型Ⅱ型,采用跗骨窦入路结合微型钛板治疗

图3患者,男,53岁,右侧跟骨骨折,Sanders分型Ⅱ型,采用跗骨窦入路结合微型钛板治疗

综上所述,跗骨窦入路结合微型钛板治疗SandersⅡ､Ⅲ型跟骨骨折,能够解剖复位距下关节面,且并发症少,患足功能恢复较好｡

参考文献:

[1]陈宇斐,赖建鸿,梁杰威,等.跗骨窦切口与切开复位内固定术治疗SandersⅡ､Ⅲ型跟骨骨折的预后对比[J].广州医科大学学报,2023,51(3):51.

[2]薛兆龙,孟艳丽,葛建华,等.两种切口入路钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2023,26(3):433.

[3]熊雁,王子明.跟骨骨折的临床治疗进展[J].创伤外科杂志,2020,22(40):241-244.

[4]曾亮平,徐斌武,蒋文锋.跗骨窦与扩大倒“L”入路治疗跟骨骨折的临床疗效分析[J].检验医学与临床,2023,20(16):2343-2347.

[5]王小超,王强,沈影超.跟骨骨折的微创手术治疗进展[J].局解手术学杂志,2019,28(2):164-168.

[6]徐向阳,胡牧.跟骨骨折的治疗现状与微创趋势[J].中国骨伤,2019,32(11):979-981.