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两种术式治疗胫骨远端A型骨折的疗效比较

2025-08-14 24 上传者：管理员

摘要：目的比较逆行髓内钉技术和微创经皮钢板内固定(MIPPO)治疗胫骨远端A型骨折的疗效。方法将40例胫骨远端A型骨折患者按术式不同分为MIPPO组(采用前外侧或内侧入路MIPPO治疗，20例)和逆行髓内钉组(采用逆行髓内钉技术治疗，20例)。比较两组围手术期情况、骨折愈合及患者恢复工作时间、踝关节活动度、踝关节Lowa评分、术后并发症发生率。结果患者均获得随访，MIPPO组随访时间12～40周，逆行髓内钉组随访时间12～26周。术中出血量、手术时间、骨折愈合及患者恢复工作时间逆行髓内钉组均少(短)于MIPPO组(P<0.05);术后并发症发生率逆行髓内钉组低于MIPPO组(P<0.05)。末次随访时，踝关节活动度、Lowa评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 MIPPO和逆行髓内钉技术均能有效、安全地治疗胫骨远端A型骨折，与MIPPO相比，逆行髓内钉技术具有术中出血量少、手术时间及骨折愈合时间短、患者恢复工作时间快、术后并发症少的优势，尤其适用于皮肤条件欠佳者。

关键词：
MIPPO
微创经皮钢板内固定
手术并发症
胫骨远端骨折
逆行髓内钉
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胫骨远端解剖横截面为三角形,远端膨大,由于缺乏足够的肌肉软组织覆盖,血运供应脆弱,较易发生AO分型A型骨折｡因骨折对软组织及血运破坏较大,故骨折不愈合率及皮肤感染坏死率较高｡微创经皮钢板内固定(MIPPO)是治疗胫骨远端A型骨折的常用术式,虽疗效肯定,但易引发软组织激惹｡逆行髓内钉技术因具有微创髓内固定､手术时间短､手术并发症少､骨折愈合率高的优点,已较多地用于胫骨远端A型骨折的治疗[1]｡2020年1月~2023年6月,青岛大学医疗集团莒县医院(莒县人民医院)创伤骨科采用逆行髓内钉技术与MIP⁃PO治疗40例胫骨远端A型骨折患者,本研究比较两种术式的疗效,报道如下｡

1、材料与方法

1.1病例选择纳入标准:①闭合胫骨远段干骺端以上的AO分型A型骨折;②采用MIPPO或逆行髓内钉技术治疗;③患者临床资料完整｡排除标准:①胫骨远端关节面粉碎性骨折需行撬拨､植骨的内固定治疗或不适用于内固定治疗;②有血管､神经损伤;③患者存在精神疾病且不能配合随访｡

1.2病例资料本研究共纳入40例,按术式不同将患者分为MIPPO组(采用前外侧或内侧入路MIPPO治疗,20例)和逆行髓内钉组(采用逆行髓内钉技术治疗,20例)｡①MIPPO组:男12例,女8例,年龄24~69(46.44±13.49)岁｡致伤原因:高处坠落伤6例,重物砸伤8例,交通事故伤6例｡骨折AO分型:A1型10例,A2型8例,A3型2例｡左侧12例,右侧8例｡合并伤:腓骨骨折10例｡伤后至手术时间5~7(6.21±1.51)d｡②逆行髓内钉组:男13例,女7例,年龄20~67(41.56±12.33)岁｡致伤原因:高处坠落伤4例,重物砸伤7例,交通事故伤9例｡骨折AO分型:A1型13例,A2型5例,A3型2例｡左侧13例,右侧7例｡合并伤:腓骨骨折6例｡伤后至手术时间2~3(2.52±1.40)d｡两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)｡两组手术均由同一组医师完成｡

1.3手术方法全身麻醉或腰硬联合麻醉｡患者仰卧位｡(1)逆行髓内钉组:大腿中上1/3段绑止血带｡先行手法复位骨折,C臂机透视确认骨折复位满意｡于内踝尖做一长约2cm的切口,逐层切开皮下及皮下筋膜组织｡显露内踝尖,将内踝尖中点偏外向上约1cm处作为进针点｡置入导针,侧位时导针位于内踝正中且与踝关节面呈约60°角｡透视确认导针位置好,扩髓,顺利插入合适规格的逆行髓内钉,安装外部瞄准架,髓内钉近端拧入2枚螺钉､远端拧入3枚多角度螺钉｡C臂机透视确认骨折对位对线良好,内固定牢固,逐层缝合切口并外用敷料包扎｡(2)MIPPO组:若合并腓骨中下段骨折,先行腓骨骨折切开复位钢板内固定术,这样更利于胫骨骨折复位｡再行前外侧或内侧入路胫骨远端骨折内固定｡①前外侧入路:先行手法闭合复位骨折并用克氏针经皮临时固定,若复位困难可切开复位后用克氏针临时固定,从胫骨嵴踝上切口插入前外侧L形钢板固定,确认钢板固定牢固后拔除临时固定的克氏针,冲洗切口并逐层缝合,外用敷料包扎｡②内侧入路:闭合复位骨折后用克氏针临时固定,内踝处做小切口,依次切开皮肤､皮下组织,于骨膜下向近端轻柔地分离肌肉组织,建立皮下隧道,插入内侧解剖锁定钢板固定,注意钢板在皮下不可过多突出,以免发生皮肤坏死｡逐层缝合切口并外用敷料包扎｡

1.4术后处理两组术后处理方法相同｡抬高患肢并冰敷20min,以减轻软组织肿胀｡常规应用注射用头孢唑林钠抗生素预防感染､甘露醇注射液或注射用七叶皂苷钠消肿,同时给予低分子肝素钠抗凝对症治疗｡麻醉作用消退后患者开始直腿抬高锻炼及踝泵锻炼｡术后4周逐渐开始拄拐部分负重行走｡术后12周根据骨折愈合情况决定弃拐完全负重时间｡术后功能锻炼应遵循循序渐进､量力而行､主动及被动屈伸功能锻炼相结合的原则,以不引起明显疼痛为度｡

1.5观察指标及疗效评价①术中出血量,手术时间,骨折愈合时间,患者恢复工作时间,踝关节活动度,术后并发症发生情况｡②采用踝关节Lowa评分评价疗效｡

1.6统计学处理采用SPSS19.0软件进行统计学分析｡计量资料以xs表示,比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验｡

2、结果

患者均获得随访,MIPPO组随访时间12~40周,逆行髓内钉组随访时间12~26周｡术中出血量､手术时间､骨折愈合及患者恢复工作时间逆行髓内钉组均少(短)于MIPPO组(P<0.05);末次随访时踝关节活动度､Lowa评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);见表1｡术后并发症发生情况:①MIPPO组3例螺钉断裂,未做特殊处理;1例骨折延迟愈合,至术后38周时骨折完全愈合;1例切口感染,给予敏感抗生素及充分抗生素骨水泥外用治疗后切口愈合;1例踝关节活动受限,经针灸理疗､被动和主动屈伸功能锻炼,术后3个月踝关节背伸15°､跖屈30°;术后并发症发生率6/20｡②逆行髓内钉组1例踝关节僵硬,经康复理疗､被动和主动屈伸功能锻炼,术后2.5个月踝关节背伸20°､跖屈30°;2例骨折断端成角畸形,成角畸形角度均<12°,均未做特殊处理;术后并发症发生率3/20｡术后并发症发生率逆行髓内钉组低于MIPPO组(P<0.05)｡末次随访时采用踝关节Lowa评分评价疗效,MIPPO组优13例､良5例､可2例,优良率为18/20;逆行髓内钉组优16例､良3例､可1例,优良率为19/20;优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)｡两组典型病例见图1~4｡

表1两组临床指标比较[n=20,min~max(x

图1患者,男,66岁,左胫骨远端骨折,AO分型A1型,采用前外侧入路MIPPO治疗

图2患者,女,56岁,右胫骨远端骨折,AO分型A1型,采用内侧入路MIPPO治疗

图3患者,男,53岁,右胫骨远端骨折,AO分型A1型,采用逆行髓内钉技术治疗

图4患者,男,65岁,左胫骨远端骨折,AO分型A1型,采用逆行髓内钉技术治疗

3、讨论

3.1MIPPO的优､劣势优势:①切口小,钢板无需紧贴骨面,软组织损伤小,并发症少｡②骨折闭合复位效果较好,骨折断端固定稳定,弹性固定使骨折断端产生的相对微小运动可促进骨痂生成和骨折愈合,更利于患者早期功能锻炼[2-4]｡③若结合3D打印技术,可进一步缩短手术时间､减少术中透视次数和出血量,更利于钢板贴紧胫骨力线放置[5]｡劣势:①对患处软组织条件要求较高,手术等待时间稍长,易出现皮肤坏死､钢板外露等问题,严重时甚至发生切口感染､骨髓炎｡②术中骨膜及软组织的剥离会造成微血管损伤,不利于骨折愈合,甚至造成骨折延迟愈合､骨不连｡

3.2逆行髓内钉技术的优势①是一种微创局部髓内接骨术,因为置入物短,大部分髓腔不受影响,且可多角度稳定锁定,设计上优于普通髓内钉｡②髓内钉通过内踝末端切口置入,并用2枚近端螺钉和3枚远端多角度螺钉锁定,此时远端螺钉呈三维内聚状态､近端螺钉呈偏离中线15°的状态,更利于骨折愈合[6]｡③在轴向压力､扭曲力测试方面表现出了良好的稳定性｡④通过内踝入路可保留髌腱,避免了膝前疼痛的发生｡⑤髓内钉由于不会通过峡部,大大降低了脂肪栓塞的风险,减少了术后并发症的发生｡⑥髓内钉属于中心性固定,符合骨折愈合所需的力学传导机制,较少出现内固定物松动､断裂的问题,同时因中心固定不突出于骨面,对皮肤软组织的激惹较小,较适合皮肤条件欠佳者[7]｡但需要注意的是,因胫骨远端解剖结构特殊,这就对髓内钉操作技术的要求较高,故需严格把握手术适应证｡3.3本研究结果分析术中出血量､手术时间､骨折愈合及患者恢复工作时间逆行髓内钉组均少(短)于MIPPO组(P<0.05);术后并发症发生率逆行髓内钉组低于MIPPO组(P<0.05);末次随访时踝关节活动度､Lowa评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡说明MIPPO和逆行髓内钉技术均能有效､安全地治疗胫骨远端A型骨折,与MIP⁃PO相比,逆行髓内钉技术具有术中出血量少､手术时间及骨折愈合时间短､患者恢复工作时间快､术后并发症少的优势,尤其适用于皮肤条件欠佳者｡

参考文献:

[1]葛振新,张永莲,刘晨,等.逆行钉技术治疗胫骨远端骨折的疗效[J].临床骨科杂志,2024,27(4):571-574.

[2]李孟杰,赵岩,任军,等.髓内钉与微创经皮接骨板治疗胫骨远端骨折疗效的Meta分析[J].中华创伤骨科杂志,2021,23(7):622-626.

[3]向炜,黄山峻,陈睿,等.内侧入路微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨远段闭合骨折[J].临床骨科杂志,2023,26(6):875-879.

[4]胡昌庆,巨积辉,刘跃飞,等.急诊微创内侧锁定接骨板治疗胫骨远段骨折[J].临床骨科杂志,2023,26(2):284-288.

[5]刘彬,张清,刘融,等.3D打印技术结合标志定位法在胫骨远端A型骨折中的临床应用[J].生物骨科材料与临床研究,2022,19(3):32-37.

基金资助:青岛大学医疗集团合作项目(编号:YLJT 20232019);

文章来源:葛振新,王明法,牛德刚,等.两种术式治疗胫骨远端A型骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2025,28(04):575-578.