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复杂髋臼双柱骨折一期前后联合入路治疗的临床应用分析

2025-08-23 63 上传者：管理员

摘要：目的探讨一期髂腹股沟入路联合Kocher-Langenbeck(K-L)入路重建钢板内固定治疗复杂髋臼双柱骨折的疗效。方法回顾性研究2019年6月—2023年6月遂宁市中心医院创伤骨科收治的8例髋臼双柱骨折，采取一期髂腹股沟入路联合K-L路复位重建钢板螺钉内固定。男性5例，女性3例；年龄45～60岁，平均51.5岁。病程20～47d,平均27.6d。致伤原因：道路交通伤4例，高处坠落伤4例。总结髋臼后方骨折特点，记录手术情况，评估骨折复位质量及髋关节功能。结果6例伴后壁移位骨折，其中后壁近端移位1例，后壁远端移位1例，后壁中部移位2例，后壁粉碎2例；高位后柱骨折3例，低位后柱骨折1例，节段后柱骨折4例。患者均获随访9～46个月，平均28.8个月。手术时间和术中出血量分别为(4.9±1.2)h、(1375.0±296.4)mL。术后切口感染1例，给予换药及抗感染治疗后愈合。术后1例下肢静脉彩超检查示下肢近端深静脉血栓形成，给予药物抗凝治疗。术后骨折复位根据Matta评分标准，优4例、良3例，差1例，优良率87.5%。骨折愈合时间(15.1±2.8)周。术后出现异位骨化1例，骨关节炎改变2例。末次随访髋关节功能按Merled'Aubigne-Postel评价标准，优5例、良2例、可1例，优良率87.5%。结论对于伴移位的低位后柱骨折或节段性后柱骨折的髋臼双柱骨折采用前后联合入路手术，有助于前后方骨折的复位整体固定，术后髋关节功能恢复良好，并发症发生率低，疗效满意。

关键词：
Kocher-Langenbeck入路
内固定术
重建钢板
髂腹股沟入路
髋臼双柱骨折
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双柱骨折占髋臼骨折的21.2%~28.0%,是最复杂的一种类型,部分合并后壁骨折,治疗非常具有挑战性[1-4]。典型的双柱骨折包括前柱、后柱和髂骨翼三大骨折块。前柱骨折根据骨折线的位置分为高位、中位、低位和极低位骨折,但目前尚无双柱骨折的后柱、后壁骨折分型的文献报道,总结其特点、提炼分型有助于双柱骨折手术入路的选择。

随着手术技术的发展,大部分髋臼双柱骨折可以单一入路完成手术[5-7],但对于严重粉碎的髋臼双柱骨折,单一切口会明显增加手术难度,降低复位甚至无法复位[8]。解剖复位是降低髋臼骨折术后并发症风险的最主要因素[9-10],可采用前后联合入路确保关节面解剖复位[11]。目前关于髋臼双柱骨折前后联合的手术适应证还存在争议,既往认为前后联合入路手术时间长、术中出血多,并发症风险高,其术后创伤性关节炎发生率近20%,异位骨化发生率高达25.6%[11-12]。本文回顾性分析2019年6月—2023年6月笔者科室收治的8例髋臼双柱骨折采取一期髂腹股沟入路联合Kocher-Langenbeck(K-L)入路切开复位钢板螺钉内固定术,探讨髋臼双柱骨折后方骨折的特点、前后联合入路的手术适应证。

1、临床资料

1一般资料

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)Judet-Letournel分型为髋臼双柱骨折;(3)受伤至手术时间<3周。排除标准:(1)合并TileC型骨盆骨折;(2)基础条件差,合并严重心、脑血管系统疾病;(3)病理性骨折。

本组共收治8例髋臼双柱骨折,男性5例,女性3例;年龄45~60岁,平均51.5岁。病程20~47d,平均27.6d。致伤原因:道路交通伤4例,高处坠落伤4例。合并中心脱位7例,坐骨神经损伤1例,休克2例,重型开放性颅脑损伤1例;胸部闭合性损伤致肋骨骨折6例;腹部脏器损伤3例,其中严重腹腔损伤致肝脾、小肠破裂1例;脊柱骨折2例,其中1例伴截瘫;四肢其他部位骨折4例;下肢深静脉近端血栓形成1例;肺部感染3例,其中呼吸衰竭1例;尿道感染2例;高血压病1例。病程20~47d,平均27.6d。本研究经笔者医院医学伦理委员会审批(KYLLKS20240125)。

2术前准备生命体征

不稳定者予以积极抗休克、补液治疗,合并脏器损伤者请相关科室会诊协助处理,髋臼骨折给予患侧股骨髁上骨牵引。入院排除抗凝禁忌后及时给予低分子肝素抗凝治疗,患者术前彩超检查示下肢近端深静脉血栓形成,术前安置下腔静脉临时滤网。术前根据影像学资料及3D打印模型明确所有骨折块及移位方向,制定详细术前计划。笔者将双柱累及后壁分成4种类型:近端移位、远端移位、中部移位及粉碎型(图1),根据后柱骨折累及从坐骨大切迹至坐骨小切迹的距离分成两等分,累及近端1/2称高位后柱骨折,远端1/2称低位后柱固定,分成3种类型:高位后柱骨折、低位后柱骨折、节段后柱骨折(图2)。分析每一例骨折特点(表1),模拟骨折复位,钢板预弯,制定详细术前计划及准备。

表1后方骨折特点

图1髋臼双柱骨折的后壁骨折特点及分型。

图2髋臼双柱骨折的后柱骨折特点及分型。

3手术方法

患者全身麻醉后,取漂浮体位,术区消毒、铺巾。髂腹股沟入路手术步骤见笔者发表的文献[5]。若前方入路可以复位前方骨折,则完成复位固定后关闭切口再取侧卧位K-L入路完成后方复位固定。若前方入路因为骨折断端绞索无法复位前柱前壁则同时取后方K-L入路,解除绞索,再复位前柱前壁,钢板螺钉固定后,再复位后柱后壁。行K-L入路时调整为侧卧位,保持患肢伸髋屈膝,避免增加坐骨神经张力。充分显露髋臼后方,清理关节腔及骨折断端,利用复位工具复位后柱骨折,重建钢板螺钉固定。若合并关节面塌陷及后壁骨折,关节面复位后克氏针或螺钉固定,后壁复位后克氏针临时固定,2枚拉力螺钉固定,沿后壁放置重建钢板固定保护后壁。C型臂X线机透视确认骨折复位固定情况。脉冲3~6L生理盐水反复冲洗后逐层关闭切口。

4术后处理

术后1d内给予头孢唑啉预防抗感染;术后8~12h开始抗凝治疗4周。术后前3d每天复查血常规、生化,HB<70g/L输红细胞悬液纠正贫血,ALB<30g/L输人血白蛋白支持治疗。切口每2~3d换药1次,引流量<50mL/d后拔除引流管。术后口服塞来昔布4周预防异位骨化。术后康复师参与查房指导患者功能锻炼。出院后通过门诊现场、电话、微信线上定期随访。

5评价指标

记录手术时间、术中出血量、骨折复位质量、愈合时间、完全负重时间、术后并发症情况。根据Matta评分标准[13]评价骨折复位质量(优:移位≤1mm;良:1mm<移位≤3mm)。末次随访采用改良的Merled'Aubigne-Postel评分[14]评价患侧髋功能(优:18分;良:15~17分;可:13~14分;差:<13分)。异位骨化采用Brooker评定标准[15]评定。

2、结果

1本组髋臼骨折后方骨折情况

根据笔者双柱骨折的后柱骨折及后壁骨折分型,8例患者中6例伴后壁移位骨折,其中后壁近端移位1例,后壁远端移位1例,后壁中部移位2例,后壁粉碎2例,1例后壁中部骨折但无移位。8例患者中高位后柱骨折3例,低位后柱骨折1例,节段后柱骨折4例。

2围术期情况

本组手术时间(4.9±1.2)h,术中出血量(1375.0±296.4)mL。5例患者行1次手术;1例患者行2次手术,因急诊行普外手术,二期行髋臼骨折手术;2例患者行3次手术,1例因颅脑损伤及胸椎骨折行手术治疗,1例因下肢深静脉血栓形成行滤网置入及取出术。1例患者术后彩超检查示下肢近端深静脉血栓形成,给予抗凝治疗。术后1例髂腹股沟切口感染,给予换药及抗感染治疗后愈合。

3随访结果

患者均获随访9~46个月,平均28.8个月。骨折复位根据Matta评分标准,优4例、良3例,差1例,优良率87.5%。骨折愈合时间(15.1±2.8)周,完全负重时间(18.0±2.7)周。末次随访髋关节功能按Merled'Aubigne-Postel评分标准,获优5例、良2例、可1例,优良率87.5%。随访期间1例出现异位骨化,按Brooker评定标准为Ⅰ度。3例出现股外侧皮神经损伤表现,给予甲钴胺口服营养神经治疗,术后3个月感大腿近端外侧麻木好转。1例伤后合并坐骨神经损伤,给予探查松解及口服甲钴胺营养神经治疗,术后半年感觉肌力恢复正常。2例术后出现创髋关节骨关节炎影像学表现,感轻度疼痛给予口服消炎止痛药非手术治疗。典型病例见图3。

图3患者女性,50岁,因“道路交通伤致全身多处疼痛2h”急诊收入笔者医院,诊断:右髋臼骨折(Judet-Letournel:双柱+后壁),择期一期行髂腹股沟入路联合K-L入路切开复位重建钢板内固定术。a

3、讨论

典型双柱骨折按骨折线形态可归纳为T形或Y形骨折线[3],这两条骨折线将半骨盆分为3个主要骨折块。本组患者后壁移位骨折表现为后壁近端移位、后壁远端移位、后壁中部移位、后壁粉碎骨折;后柱骨折表现为高位后柱骨折、低位后柱骨折、节段后柱骨折。该组患者骨折块远大于3块,明显增加了手术难度。对于髋臼骨折前后联合手术入路的适应证尚无一致意见,随医师手术技术水平的提高前后联合手术入路的适应证会逐步变窄[16]。樊仕才等[17]认为对于某些特殊类型骨折或者临床经验不丰富者,前后联合入路手术仍非常必要。Kelly等[1]综述回顾了过去10多年8389例患者前后联合手术入路治疗髋臼骨折。前后联合入路术中显露更充分,能直视下复位整个髋臼骨折,有效的固定,同时避免了对血管神经等的暴力牵拉,降低了血管神经损伤风险。陈国兆等[18]采用前后联合入路治疗复杂髋臼骨折,术后骨折复位优良率83.3%,髋关节功能优良率80.0%。本组患者随访时间更长,复位率及髋关节功能更优。

对于双柱骨折累及移位的低位后柱骨折或后柱节段骨折,可导致后壁骨折远端移位、后壁粉碎骨折、后壁中部骨折,此时前方单一入路无法对后柱复位,通过前后联合入路有助于前后柱复位,使髋臼双柱骨折获得整体、全方位的固定,骨折固定更加稳定。联合后方K-L入路增加手术时间约1.5h,出血量约200mL,能够有助于低位后柱骨折的解剖复位固定、不稳定后壁骨折解剖复位,避免术后出现半脱位、髋关节不稳定、创伤性关节炎等。本组患者有3例高位后柱骨折患者,其中1例伴后壁近端移位,笔者早期由于经验不足选择了前后联合入路,现可通过前方单一入路完成复位固定。

既往认为髋臼双柱骨折中的后壁骨折部分是由于牵拉机制形成,后方软组织损伤轻,关节囊的完整性保证了后壁骨折的相对稳定性。近年来认为髋臼双柱骨折的近端移位后壁可以通过前方单一手术入路完成复位固定,后壁骨块可以通过髂骨外侧小切口复位,通过髂窝拉力螺钉固定[19-20]。对于混合受力导致的髋臼骨折,与典型双柱骨折的受伤机制不一样,可导致后柱节段型骨折、后壁粉碎性骨折,进而导致后壁远端移位、中部移位及粉碎,此时采取前方单一入路无法复位后壁,联合后方切开复位固定能够改善后柱的复位,有助于后壁复位固定,增加髋臼整体固定的稳定性。

大部分患者可选择仰卧位完成前方骨折复位固定关闭切口再取侧卧位,采用K-L入路完成后方复位固定。对于严重粉碎的患者需选择一次性漂浮体位消毒铺巾,做好前后同时复位的准备,如前方因为骨折断端绞索无法复位前柱前壁则同时取后方K-L入路,解除绞索,再复位前柱前壁,钢板螺钉固定后再复位后柱后壁。本组均为青中年患者,高能量损伤,伤情复杂,伤情重;部分患者合并重要脏器的损伤,多发骨折,休克,经历ICU的综合救治,多次手术;髋臼骨折严重粉碎,骨折块数量多,移位重。对于该类患者采取单一入路难以有效复位固定,采取前后联合入路切开复位暴露充分,有助于复位固定,但手术时间较长,术中出血量较多。本组患者异位骨化率低,骨化不严重,无医源性坐骨神经损伤等,末次随访髋关节功能优良率87.5%,疗效满意。

本研究系回顾性研究,存在选择偏倚,结果可能存在偏差。纳入病例数少,随访时间短。关于髋臼双柱骨折后方骨折的特点及分型需要更多复杂病例的验证,疗效需要长期随访。

综上所述,对于伴移位的低位后柱骨折或节段性后柱骨折的髋臼双柱骨折采用前后联合手术,暴露充分,有助于前方后方骨折的复位及髋臼骨折整体的固定,术后髋关节功能恢复良好,疗效满意。

参考文献:

[3]李连欣,王利民,王晓梅.髋臼双柱骨折的诊疗进展[J].创伤外科杂志,2023,25(10):721-725.

[5]章乐成,王刚,张月雷,等.3D打印技术辅助单一前入路治疗累及双柱的复杂髋臼骨折[J].生物骨科材料与临床研究,2022,19(4):55-59.

DOI:10.3969/j.issn.1672-5972.2022.04.011.[6]刘东,王志强,阳波,等.单一髂腹股沟入路联合顺行拉力螺钉治疗髋臼骨折[J].临床骨科杂志,2021,24(4):562-565.

基金资助:四川省医疗卫生与健康促进会2022年度省级科研项目(KY2022SJ0020);遂宁市中心医院院级科研项目(2021y21);

文章来源:刘东,王志强,陈林,等.复杂髋臼双柱骨折一期前后联合入路治疗的临床应用分析[J].创伤外科杂志,2025,27(08):588-593.