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不同体位下PFNA内固定治疗老年难复性股骨转子间骨折的疗效

2021-02-25 81 上传者：管理员

摘要：目的观察老年难复性股骨转子间骨折患者在平卧位、侧卧位下接受股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术的疗效。方法回顾性分析2017年1月至2019年3月完成随访的52例在平卧位牵引床牵引下实行PFNA内固定术患者的临床资料纳为对照组,将其他采取侧卧位手法牵引的53例患者资料纳为研究组。术后每个月电话随访1次,每3个月复查1次,持续1年左右。比较两组围术期指标、复位情况、骨折恢复情况及并发症发生率。结果研究组手术时间、切口长度短于对照组,术中出血量、透视次数少于对照组,侧位成角、并发症发生率低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.001);两组颈干角、骨折端侧位重叠率、骨折端前后位重叠率及住院时间、骨折愈合时间、开始负重时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论相较于平卧位牵引床牵引,侧卧位手法牵引下行PFNA内固定术治疗老年难复性股骨转子间骨折的疗效较好,可提高复位质量,促进骨折愈合,降低并发症发生率。

关键词：
侧卧位
内固定
平卧位
股骨转子间骨折
股骨近端防旋髓内钉
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股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术是在髓内固定系统上改良而成,可有效预防股骨转子间骨折患者骨折断端的塌陷和旋转,利于骨折断端愈合,减少骨折移位等并发症发生[1]。PFNA内固定术多采用牵引床闭合复位,可在平卧位牵引床牵引下获得良好复位效果[2]。但老年难复性股骨转子间骨折患者使用平卧位复位的效果不理想,容易导致过度牵拉损伤软组织,且会压迫会阴部血管,加重机体损伤,影响手术效果,因此,需寻求更加理想的体位[3]。侧卧位牵引下行PFNA内固定术因操作简单、并发症少逐渐受到关注[4]。本研究拟比较侧卧位、平卧位下PFNA内固定术治疗老年难复性股骨转子间骨折的疗效。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年3月安顺市人民医院完成随访患者105例。纳入标准:①符合股骨转子间骨折诊断标准[5],并经X线片确诊;②手术操作均由同一位医生主刀进行;③骨折类型均为Evans分型中的Ⅲ～Ⅳ型[6];④均为新鲜骨折,骨折发生至手术治疗时间≤3d。排除标准:①合并先天性心脏病、肝肾功能障碍等疾病者;②对麻醉药物过敏者;③严重骨质疏松者;④临床资料缺失者。对照组52例中男30例,女22例;年龄60～76岁,平均(66.43±3.17)岁;体重指数(BMI)21～25kg/m2,平均(23.15±1.32)kg/m2;损伤侧别:左侧34例,右侧18例;合并高脂血症14例,糖尿病9例,高血压23例;受伤至就诊时间1～8h,平均(3.24±0.51)h。研究组53例,其中男31例,女22例;年龄60～75岁,平均(66.17±3.53)岁;BMI20～25kg/m2,平均(23.20±1.15)kg/m2;损伤侧别:左侧33例,右侧20例;合并高脂血症15例,糖尿病10例,高血压22例;受伤至就诊时间1～7h,平均(3.19±0.49)h。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

两组均于全身麻醉下实行PFNA内固定术。

1.2.1研究组

采取侧卧位手法牵引。固定时老年患者身体微微前倾15～20°,患髋向上,健侧下肢屈髋屈膝,用臀托、耻骨联合托将患者身体固定。手术中2位助手需密切配合,其中1位对患者腋窝牵拉后外展,另1名牵引患肢内旋,同时,医生施压骨折处复位处理,C臂机检查复位情况,再将患者患肢屈膝60°,屈髋30°,并作一纵行切口于大转子顶点上方3～5cm处,分离筋膜、肌肉,在骨折近端打入斯氏针,骨折复位满意后,克氏针固定,将PFNA主钉置入,再将股骨颈内导针置入,打入螺旋刀片、锁定钉锁定骨折处,逐层关闭创口。

1.2.2对照组

采取平卧位牵引床牵引。患者平卧于牵引床上,内收患肢,与躯干保持15°,牵引患肢,使骨折端闭合复位,C臂机下检查满意后,再作8cm切口于大转子顶点上3cm处,置入导针,C臂机确认股骨髓腔内有无导针,其他操作与研究组相同。两组均由同一位主刀医生完成。术后常规心电监护,维持体液电解质平衡,术后尽早做股四头肌功能锻炼,定期复查,骨折愈合后才允许负重。术后每个月电话随访1次,每3个月复查1次,持续1年左右。

1.3评价指标

(1)围术期指标:比较两组术中出血量、切口长度、手术时间及术中透视次数。(2)复位情况:手术结束时采用X线C臂机(飞利浦,BVLibra)检测并比较两组颈干角、侧位成角与骨折端侧位重叠及骨折端前后位重叠率。(3)骨折恢复情况:比较两组住院时间、骨折愈合时间、开始负重时间。(4)并发症发生率:比较两组随访期间并发症发生率。其中切口感染参照《医院感染诊断标准(试行)》[7]中手术切口感染诊断标准;下肢深静脉血栓参照相关诊断标准[8]判定。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2、结果

2.1两组围术期指标比较

研究组手术时间、切口长度短于对照组,术中出血量、透视次数少于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1两组围术期指标比较

2.2两组复位情况比较

两组颈干角、骨折端侧位重叠率、骨折端前后位重叠率比较差异无统计学意义(P>0.05);研究组侧位成角低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2两组复位情况比较

2.3两组骨折恢复情况比较

两组住院时间、骨折愈合时间、开始负重时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3两组骨折恢复情况比较

2.4两组并发症比较

研究组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.456,P=0.035)。见表4。

表4两组并发症发生率比较

3、讨论

股骨转子间具有丰富的血流供应,股骨转子间骨折患者术后骨折愈合效果常较理想,预后较好。但老年患者因自身功能衰退、合并高血压等基础性疾病导致病情复杂,而保守治疗后长期的卧床也会增加泌尿系统等风险,威胁患者健康[9]。因此,临床上对于满足手术适应证的老年难复性股骨转子间骨折患者多采取PFNA内固定术治疗[10]。而坚强的固定与良好的复位是老年难复性股骨转子间骨折患者早期康复的前提[11]。

平卧位牵引床闭合复位是治疗该疾病常用的方法,可以长时间维持复位效果,不需施术者参与维持,且平卧位在获得正、侧位片时更方便。但平卧位下牵引时,重力作用会导致骨折远端后移,而骨折近端会前移,三角骨块易嵌于肌肉中,难以闭合复位,需切开复位[12]。但切开复位过程中骨钩等器械如应用不当可能会对患者的血管神经造成伤害,且切口较闭合复位大,容易导致患者术后感染的发生,增加手术风险,降低安全性。因此,临床上在可以采取闭合复位治疗骨折时,尽量采取闭合复位。良好的复位是骨折断端有效固定的重要前提,对PFNA内固定术的疗效具有重要影响[13]。而侧卧位手术牵引可有效避免骨折近端的三角骨块嵌在肌肉中造成的复位困难问题。

对于老年患者采取侧卧位牵引具有如下优势:①侧卧位时,患者的股骨大转子处切口向上,便于灯光照入术区,术野较为清晰,更便于施术者操作,不易产生疲劳感;②便于施术者在各方向上大幅度对骨折远端进行调整,进而与骨折近端对合,对移位较大的骨折有较好的复位效果;③可以增加髋关节内收角度,利于导针准确进入髓腔,避免因导针置入偏差造成的内侧壁劈裂;④侧卧位可避免压迫会阴部,减少血栓的发生[14,15]。但侧卧位手法牵引也存在一些缺点,如侧卧位下因对侧股骨头、骨盆的遮挡,患者在进行X线C臂机摆放及患者体位固定时,需要通过一定的技巧才可获得理想的侧位片;且此体位下,患者无法长期维持在复位状态,需要2～3名助手配合,且必要时需进行透视,增加了放射性损伤[16];此外,在侧卧位手术牵引复位过程中,如牵引不到位、外展不够均会引发髋内翻,复位效果受影响[17]。且粉碎性骨折患者实行侧卧位牵引的效果较差。

本研究结果说明,相较于平卧位牵引床牵引,侧卧位手法牵引下行PFNA内固定术治疗老年难复性股骨转子间骨折可缩短手术时间及切口长度,减少术中出血量。原因可能在于平卧位时,灯光照入术区难度较大,患者臀部脂肪及肌肉的下垂遮挡术野,增加了手术难度,导致施术者需延长切口,这也是造成平卧位患者术中出血量增加的原因[18]。另外,本研究结果说明侧卧位下行PFNA内固定术治疗老年难复性股骨转子间骨折可以获得较好的复位质量,更利于促进骨折愈合,减少并发症的发生。虽然侧卧位下透视髋关节侧位片较困难,但实际应用中可通过适当调整C臂的投照方向来顺利观察到前倾角。在透视侧位片时,操作者可建议患者身体侧卧位时稍微前倾15～20°,且使C臂投照方向垂直向下,即可查看到患肢的股骨颈、股骨头,虽与健侧股骨头有重叠,但并不会影响医生对老年患者的前倾角进行判断,但这也要求操作者有较娴熟的操作技巧及丰富的实践经验,可能对缺乏资深医生的基层医院无法有效普及,应用也受到一定限制。

综上,相较于平卧位牵引床牵引,侧卧位手法牵引下行PFNA内固定术治疗老年难复性股骨转子间骨折的复位质量较好,骨折愈合较快,并发症发生率较低。

参考文献：

[1]张月清,周宗波,刘美莉,等.微创闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折疗效观察[J].医学临床研究,2019;36(10):1967-9.

[2]陈伟,魏宁,杜晨光,等.顺势双反牵引复位和牵引床复位对手术治疗老年股骨转子间骨折疗效的影响[J].中华创伤杂志,2017;33(4):332-7.

[3]康亦锋,徐勇强,冯嗣寅,等.侧卧位牵引复位股骨近端防旋髓内钉治疗难复性股骨转子间骨折[J].中国组织工程研究,2018;22(19):2988-93.

[5]冯传汉,张汉良.临床骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版,2004:1064.

[6]张英泽.临床骨折分型[M].北京:人民卫生出版社,2013:374-85.

[7]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001;81(5):61-7.

[8]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)[J].中华外科杂志,2012;50(7):611-4.

[9]董强,张银光,田维.老年股骨转子间骨折手术固定方式[J].中国老年学杂志,2018;38(18):4601-3.

[11]王春生,石清坡,桑继亮,等.闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折45例[J].中国中医骨伤科杂志,2016;24(9):54-6.

[12]邓建海,张莉,宋晓玺,等.不同牵引复位在老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术中应用的效果观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2018;33(4):65-6.