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氨甲环酸对减少PFNA内固定股骨转子间骨折临床分析

2021-08-24 61 上传者：管理员

摘要：目的探讨氨甲环酸(TXA)的不同给药方法对减少PFNA内固定股骨转子间骨折隐性失血的安全性及有效性分析。方法选择2018年6月至2020年6月在安吉县人民医院就诊的股骨转子间骨折患者80例,全部接受股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗。用随机数字法让研究对象分为3组:26例单纯PFNA组(A组),27例静脉用药+PFNA组(B组),27例联合用药+PFNA组(C组)。比较3组患者PFNA内固定前后血红蛋白、红细胞压积、各种失血量、输血情况、凝血功能指标及并发症发生情况。结果 (1)术前3组患者的血红蛋白及红细胞压积比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后3组患者的血红蛋白及红细胞压积在各时间点上比较,C组高于B组,B组又高于A组,差异有统计学意义(P<0.05);3组患者在住院期间围手术期的总失血量、显性失血量、隐性失血量、输血量和输血率的指标比较,C组低于B组,B组又低于A组,差异有统计学意义(P<0.05);术前及术后各时间点上3组患者的凝血酶原时间、D-二聚体等凝血指标比较,差异无统计学意义(P>0.05);通过术后1周下肢血管B超、胸部CT及观察临床症状了解血栓并发症发生情况,差异无统计学意义(P>0.05)。(2)结果显示在减少PFNA内固定股骨转子骨折隐性失血方面,TXA联合给药有良好优势,且并没有增加血栓形成的风险,值得临床推广应用。结论在减少PFNA内固定股骨转子骨折隐性失血方面,TXA联合给药有良好优势,且并没有增加血栓形成的风险,值得临床推广应用。

关键词：
PFNA内固定
氨甲环酸
股骨转子间骨折
隐性失血
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股骨转子间骨折是老年人的常见损伤，统计资料显示，仅在美国，1999年股骨转子间骨折已达33.8万例，且每年呈1%～3%的比率递增，预期到2040年将超过50万例，全世界将接近600万例[1]。我国作为人口大国，已逐渐进入老年社会，巨大的人口基数决定了此类患者将是一个庞大的数字，其花费必将成为卫生保健资源的重要支出。

发生股骨转子间骨折的老年患者往往容易出现贫血，其中约30%～45%的患者会有不同程度的贫血，甚至有10%的患者会出现重度贫血[2]。股骨近端防旋髓内钉（Proximal femoral nail anti-rotationPFNA）因其良好的生物力学优势被广泛应用于股骨转子骨折内固定[3]，但存在隐性失血的缺陷，隐性失血增多不可避免的加重了老年患者贫血。围手术期贫血不仅增加了患者感染的概率、延长了住院天数、增加了患者的经济负担，同时对患者能否耐受手术，术后能否快速康复造成极大的影响。通过输血虽然可有效的改善老年患者的体质，但输血也会出现发热过敏等不良反应，影响手术的顺利进行，而且增加了术后感染风险，增加了获得传染性疾病的可能。如何减少PFNA内固定股骨转子骨折隐性失血的发生仍是临床研究的关注点之一。

氨甲环酸（tranexamicacid TXA）是一种抗纤溶止血药物，能直接作用于纤溶酶原上的赖氨酸结合点，抑制纤溶酶的形成，阻断纤维蛋白的降解，实现快速止血。不少研究表明TXA在很多外科手术的安全性和有效性，特别是在脊柱手术和关节置换手术中，且没有增加血栓形成的风险[4]。TXA应用于股骨转子骨折的临床研究较少，在用药剂量、给药方式及给药时机等方面尚未达成一致。

本研究排除年龄、骨折类型、抗凝药物、基础疾病等对隐性失血的干扰影响，通过TXA联合静脉滴注及髓腔加压给药，了解对减少PFNA内固定股骨转子骨折隐性失血的影响，同时监测凝血功能及血栓等并发症评估TXA给药安全性。

1、资料与方法

1.1病例资料：

选取2018年6月至2020年6月在安吉县人民医院就诊的股骨转子间骨折且接受股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗的80例患者。纳入标准：(1)主诊为转子间骨折患者；(2)年龄60～80岁，性别不限；(3)手术方式为PFNA内固定术；(4)患者或家属均能签署知情同意书并同意随机分组治疗。排除标准：(1)有TXA过敏史；(2)术前检查发现有深静脉血栓或有血栓性疾病史；(3)凝血功能异常或有血液系统疾病；(5)多发性骨折、陈旧性骨折、病理性骨折；(6)肝肾功能损害；(7)严重呼吸道感染未有效治疗。剔除标准：(1)Evens分型4型以上粉碎骨折；(2)术前阿司匹林抗凝药物服用者；(3)重度营养状况不良者。用随机数字法让研究对象分为3组，26例单纯PFNA组（A组），27例静脉用药+PFNA组（B组），27例联合用药+PFNA组（C组）。

1.2手术及用药方法

1.2.1单纯PFNA组：

腰硬联合麻醉或全身麻醉后，患者仰卧位，双下肢置于骨科牵引床上并妥善固定，患肢牵引闭合复位。C臂机透视确认骨折复位满意后，常规术区消毒铺巾，在股骨大转子顶点向近端作5cm切口，按层切开，在大转子顶点钻入导针，开口扩髓，选择粗细和长度匹配的PFNA主钉插入髓腔，安装体外固定架，打入导针，再次C臂机透视确认位置满意后，选择合适长度的螺旋刀片打入股骨颈，锁紧刀片，然后钻孔测深拧入远端锁定螺钉，再拧入髓内钉尾帽。再次C臂机透视见骨折复位固定位置满意，生理盐水冲洗切口，逐层缝合，放置引流管一根，敷料包扎妥当。术前术中术后均不使用TXA，所有患者均完成PFNA手术。

1.2.2静脉用药+PFNA组：

术前30分钟将10mg/kgTXA加入生理盐水100ml中静脉滴注。PFNA手术方式同前。

1.2.3联合用药+PFNA组：

术前30min将10mg/kg TXA加入生理盐水100ml中静脉滴注；术中股骨髓腔准备完毕，插入PFNA主钉前将10mg/kg TXA加入生理盐水20ml，用注射器连接长留置针头插入髓腔中高压灌注；关闭切口后将10mg/kg TXA加入生理盐水50ml在切口周围注射。PFNA手术方式同前。

1.3术后处理：

24小时内常规预防性使用抗生素，并给予低分子肝素钠4000u，每日1次皮下注射，预防深静脉血栓。术后24小时开始进行股四头肌收缩及踝关节伸屈康复锻炼，术后第2天予股骨近端正侧位及骨盆摄片，常规术后1、2、3、6个月复查摄片，根据骨折愈合情况决定扶拐及负重时间。

1.3观察指标

1.3.1血液化验指标：记录3组患者术前、术后6小时、1天、3天、5天的血红蛋白及红细胞压值，凝血酶原时间，D-二聚体等凝血指标。术后Hb低于70 g/L给予输血改善贫血，术后Hb大于70g/L小于90g/L时根据患者血压心率等生命体征情况酌情输血。并记录3组输血量及输血人次。

1.3.2观察3组患者总失血量、显性失血量、隐性失血量。根据Nadler公式[5]计算出总血容量（PBV),PBV=k1×h3+k2×w+k3[h：身高（m),w：体重（kg),k为常数，男性：k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041；女性：k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833]。再根据术前和术后6h,1d,3d,5d的红细胞压积（HCT），根据Gross方程[6]计算出理论总失血量：理论总失血量=术前总血容量（PBV）×（术前HCT-术后HCT）/术前HCT。实际总失血量=理论总失血量+输血量。考虑到术前存在隐性失血影响观察指标，术前血红蛋白值及红细胞压积值以手术日清晨的血常规为准。显性失血量=术中失血量+术后引流量。隐性失血量=实际总失血量-显性失血量。

1.3.3观察并记录3组患者术后是否出现患肢肿胀、疼痛、循环不良等情况，以及是否有胸闷胸痛及呼吸困难等症状。术后第1周、术后第2周、术后1个月行双下肢动静脉彩超、胸部CT观察是否有深静脉血栓形成。

1.4统计分析：

在3组数据中分析不同治疗方法对总失血量、隐形失血量、术前术后Hb及HCT变化。统计学方法采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析。计量资料以±s表示，比较采用F检验；计数资料以%表示，比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

3组患者的年龄、性别及身高体重、手术距受伤时间及骨折分型，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。3组患者术前血红蛋白及红细胞压积比较，差异无统计学意义（P>0.05),3组患者术后6小时，1天，3天，5天的时间点上比较，血红蛋白及红细胞压积C组高于B组，B组又高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2、3；在住院期间围手术期的总失血量、显性失血量、隐性失血量、输血量和输血率的指标比较，C组低于B组，B组又低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4；术前术后各时间点两组患者的凝血酶原时间、D-二聚体等凝血指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5、6；通过术后1周、两周、1个月的下肢血管B超、胸部CT及观察临床症状了解血栓并发症发生情况，差异无统计学意义（P>0.05）。术后80例患者均获随访，随访时间6～12个月。术后患者总体功能满意，切口两周拆线，愈合I/甲。术后Harris髋关节功能评分系统评分为78～95分，平均（86.34±3.18）分。其中优55例、良15例、可10例，优良率为87.5%。

表1 3组患者一般资料比较（±s)

表2 3组患者术前及术后血红蛋白值比较（g/L)

表3 3组患者术前及术后红细胞压积值比较（%）

表4 3组患者失血量与输血情况比较（ml,n/n)

表5 3组患者术前及术后凝血酶原时间比较（秒）

表6 3组患者术前及术后D-二聚体比较（mg/L)

3、讨论

目前股骨转子间骨折内固定方式主要有两大类型：髓外固定，包括DHS和股骨近端锁定钢板；髓内固定，如Gamma钉和股骨近端防旋髓内钉等。与髓外固定相比，髓内固定属于中心固定，其力臂短，弯矩小，应力遮挡小，非常符合股骨的生物力学结构，可有效地防止旋转畸形，对骨折端干扰较小，可增加骨折愈合率，属于坚强的内固定。髓内固定中股骨近端防旋髓内钉（PFNA）在缩短手术时间、减小手术创伤及出血，以及在术后快速康复等方面有明显优势，已成为目前治疗股骨转子间骨折的主流方法。但是PFNA有增加术后隐性出血的缺陷[7]。失血量过大，将会引起急性血容量不足、休克，出现术后谵妄状态，进一步发生切口感染、深部感染、功能受限甚至多脏器功能衰竭，危及患者生命。

TXA是一种纤溶酶抑制剂，通过抑制蛋白酶的降解产生作用，主要用于预防围手术期出血[8]。通过本研究可以表明：TXA联合用药比单纯静脉用药及不用药，在血红蛋白及红细胞压积数值上缓慢下降，在总失血量、显性失血量、隐性失血量、输血量和输血率上逐层降低，说明TXA联合用药能有效减少股骨转子间骨折PFNA内固定围手术期出血量，同时降低了显性失血和隐性失血。本研究同时发现TXA联合用药在输血量和输血率上较单纯静脉用药及不用药明显减少，说明TXA联合用药能有效减少围手术期输血量和输血率，从而间接的降低了输血可能带来的并发症和风险。本研究另外发现3组患者在术前、术后6小时，1天，3天，5天的凝血酶原时间、D-二聚体的指标均无统计学差异，以及通过下肢血管B超、胸部CT的观察，同样无统计学差异，从而说明TXA联合用药对股骨转子间骨折PFNA内固定的凝血功能的影响和深静脉血栓的发生率没有直接相关性。总而言之，TXA联合用药既可减少老年髋部骨折手术中的显性失血、术后隐性失血及总失血量，又可明显缩短患者住院时间，降低输血率，减轻患者的经济负担，又不增加血栓性疾病的风险，同时这也是快速康复外科EARS理念的充分体现[9]。

本研究也有一定的局限性，国内外文献对TXA应用于假体置换的报道较多，可明显减少围手术期的失血，而且术后输血率也降低了近1/3，同时DVT及肺栓塞的发生率差异不明显[10]。对TXA应用于股骨转子骨折的报道较少，存在问题如用药剂量、时机、方式等尚未达成一致[11,12]。为确保理论血容量及隐性失血量计算正确性：考虑患者入院后因骨折断端不稳存在隐性失血，入院后血红蛋白、红细胞压积会持续下降，建议手术日清晨血常规的血红蛋白值及红细胞压积值为标准，用Nadler方程计算出患者理论血容量，用Gross方程计算出患者隐性失血量。考虑到术中PFNA主钉插入后会流失一部分TXA，本研究选择用注射器连接长留置针头插入髓腔中高压灌注TXA，因为相比较而言，注射器连接引流管连接口会漏出以及喷射量过大会造成一部分TXA流失，注射器连接普通输液针头喷射量又较小且针体较短不便于操作，因此注射器连接长留置针头高压喷射能尽可能的减少TXA的流失，以及关闭切口后切口周围注射TXA，充分保证了TXA的有效剂量。

氨甲环酸联合用药对PFNA治疗老年股骨转子间骨折能有效降低术后隐性失血，安全性较好，且不增加血栓的发生率，值得临床上推广使用。

参考文献：

[2]王鹏局部应用氛甲环酸对老年人粗隆间骨折术后隐形失血疗效分析[D].西医科大学, 2018.

[7]吕新建,李继川,孙中老年股骨转子间骨折患者行PFNA内固定术后隐性失血的相关影响因素分析[J]浙江创伤外科, 2019,24(02);317-318.

[8]长福,马成花,杨海斌,等氛甲环酸对股骨粗隆间骨折围手术期出血情况的影响[J].现代生物医学进展,2016,16(3)-:542-545.549.

[10]叶家炼,吴淼金,吕杏伟氨甲环酸对全髋关节置换术后隐性失血及深静脉血栓影响的观察[J].江西医药,2016 ,51(02):153- 155.

[11]李裕强,苏松森,黄建军,等氨甲环酸治疗老年股骨转子间骨折PFNA术后隐性失血的疗效及安全性分析[J].中国医药科学, 2017.7(11):29-32.

文章来源：许斌,朱求亮.氨甲环酸对减少PFNA内固定股骨转子间骨折临床分析[J].浙江创伤外科,2021,26(04):648-651.