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髓内和髓外内固定治疗老年患者股骨粗隆间骨折的临床疗效及生活质量比较研究

2022-04-16 51 上传者：管理员

摘要：目的:探究gamma钉髓内固定和自动力内固定架髓外固定对老年患者股骨粗隆间骨折的临床疗效及健康相关生活质量的影响。方法:选择2018年7月-2020年1月本院骨科行股骨粗隆间骨折复位内固定术治疗的老年患者120例，依照随机数字表法，采用自动力内固定架行髓外固定65例患者为髓外组，采用gamma钉行髓内固定的55例患者为髓内组。比较两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量、引流量、开始负重时间，以及术前和术后12个月两组患者生活质量评分。结果:术后12个月时，髓内组随访53例(失访2例),髓外组随访60例(失访5例)。住院时间髓外组(10.98±1.61)d,髓内组(10.41±0.97)d,(t=1.497,P>0.05);手术时间髓外组(57.55±7.86)min,髓内组(44.68±8.10)min,(t=-14.633,P<0.001);术中出血量髓外组(245.15±5.02)mL,髓内组(113.79±4.11)mL,(t=10.565,P<0.001);开始负重时间髓外组(15.85±2.29)周，髓内组(7.38±0.49)周，(t=25.289,P<0.001);引流量髓外组(95.90±7.81)mL,髓内组(60.91±5.72)mL,(t=19.512,P<0.001)。患者健康相关生活质量评价量表SF-36总分，两组相比差异无统计学意义(P>0.05),两组组内相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论:股骨粗隆间骨折行Gamma钉更易操作，创伤较小，术后更早行负重锻炼，值得临床推广应用。但术后12个月无论是髓内固定还是髓外固定，对患者生活质量的影响差异不明显。

关键词：
生活质量
股骨粗隆间骨折
骨科疾病
髓内固定
髓外固定
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老年人极易发生骨质疏松，摔伤导致股骨粗隆间骨折，已成为骨科疾病中的外伤性疾病之一[1]。股骨粗隆间骨折一旦发生，根据患者实际情况可选用保守治疗或手术治疗，保守治疗需严格卧床、下肢牵引，因而导致诸多并发症，以髋内翻畸形最常见，严重者可能会导致死亡[2,3,4],需及早手术以避免并发症和高死亡率[5],且手术后可早期使用助步器下床行功能锻炼，有助于患者恢复从而改善生活质量。由于股骨粗隆间骨折固定方式的多样性以及植入物位置和扩髓腔操作方式的不同，分为股骨髓腔外和髓腔内固定[6,7],按固定方法分为动力髋螺钉髓外固定(DHS)、防旋股骨近端髓内钉固定(PFNA)、gamma钉髓内固定和自动力架髓外固定(SIF)等[8]。笔者比较自动力架髓外固定和gamma钉髓内固定对老年患者股骨粗隆间骨折的临床疗效及健康相关生活质量的影响。

1、对象与方法

1.1对象

选取2018年7月-2020年1月行复位内固定手术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者，共120例。纳入标准：(1)术前体格检查、影像学检查确诊为股骨粗隆间骨折且具备手术指征；(2)骨折断端仅发生在一侧，无合并其他多发性骨折；(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)有严重基础疾病；(2)有重度骨质疏松、病理性骨折等不适宜髓内或髓外固定。依照随机数字表法分为髓外组(65例)和髓内组(55例)。髓外组男性26例，女性39例，平均年龄(69.42±8.16)岁；坠落伤58例，道路交通伤7例；发病至入院时间2-5 d,平均(3.91±1.46)d,采用自动力内固定架(SIF)行髓外固定。髓内组(55例)中男性27例，女性28例，平均年龄为(70.14±8.09)岁；坠落伤49例，道路交通伤5例，摔伤1例；发病至入院时间2-6 d,平均(3.98±1.39)d,采用gamma钉行髓内固定。两组患者一般资料比较差异无统计学意义。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2手术方法

120例患者由同一名有丰富经验的主任医师完成手术。

髓内组：患者均采用硬膜外麻醉，在术中C型臂X线机的监视下将粗隆间骨折复位，复位满意(即达到解剖学复位)后保持髋关节内旋、内收并固定。在股骨大转子以上平行于股骨纵轴5 cm处行一长约4 cm纵向切口，暴露股骨大转子尖部，沿着股骨干大转子的尖端外侧作为针头插入点，将导针插入股骨髓腔，将导针调整到合适的方向。调整髓针的状态，扩大髓腔，然后沿导针将伽玛钉插入股骨近端髓腔。用C形臂再次摄像，目测gamma钉深度达到满意效果后，在患者大腿外侧做一个小切口，将导针插入股骨颈，驱动螺旋刀片顺时针旋转，锁定螺旋刀片压迫骨骼，在端点瞄准具的引导下，在远端安装远端锁定螺钉，检查骨折部位。内固定满意后，彻底冲洗切口，插入引流管，逐层缝合。

髓外组：患者取仰卧位，硬膜外麻醉，在C型臂X线机的监视下将粗隆间骨折复位，达到解剖学复位后，保持患者患肢内旋内收体位状态；髋关节外侧做一纵向长12 cm切口，将大腿外侧肌肉纵向分离，使大转子和远端骨外侧暴露，以股骨外侧正中、大转子下方3 cm左右位置进针，指向股骨头中心，使导针到达股骨颈的中心或偏移，至股骨力矩侧至距股骨头10 mm;在C型臂X线机的监视下确定导向针的位置，将螺钉沿导向针旋紧。钉顶部距股骨头约10 mm,放置自动力内固定架。彻底冲洗切口，插入引流管，逐层缝合。

1.3术后处理

术后常规注射用头孢唑林钠2 g静脉输注以预防感染发生，视引流量于48 h内拔掉引流管，行踝泵、股四头肌等张收缩等锻炼，手术后2 d即行髋关节屈伸活动锻炼并拍摄X线查看内固定情况，1个月起逐渐负重，监视血栓，防止关节粘连，以及对症行止痛消肿、康复理疗等处理。术前X线片见图1,术后12个月随访见图2-3。

图1术前X线

图2 SIF髓外固定

图3 gamma钉髓内固定

1.4观察数据

所有患者在术前1天和术后1年填写健康相关生活质量评价量表SF-36并计算总分，同时统计两组患者手术时间、住院时间、术中出血量、引流量、开始负重时间。对数据进行统计学分析以比较两组不同内固定方式的住院及康复相关指标和对生活质量的影响情况。

1.5统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行分析。手术时间、住院时间、术中出血量、引流量、开始负重时间以及SF-36健康评价量表总分均为定量数据，以(x¯±s)表示，比较采用两独立样本的t检验，两组数据比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

术后12个月时，髓内组随访53例(失访2例),髓外组随访60例(失访5例)。住院时间髓外组与髓内组比较，差异无明显统计学意义(t=1.497,P> 0.05);手术时间、术中出血量、开始负重时间、引流量髓外组均明显高于髓内组(P<0.05)。见表1。

患者术前SF-36生活质量评分髓内组与髓外组比较，差异无明显统计学意义(t=0.889,P> 0.05);术后12个月，髓内组、髓外组与术前比较，两组的SF-36评分均明显提高(P<0.05),但两组组间相比差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表1髓内组和髓外组住院期间相关指标情况对比

表2术前和术后髓内组和髓外组SF-36健康变化的对比(分)

3、讨论

据统计报道，老年患者较易发生股骨粗隆间骨折，且绝大多数为骨质疏松性骨折[9]。由于绝经后女性体内雌激素明显减少，破骨细胞更加活跃，骨骼处于负钙平衡状态，故较老年男性更容易发生骨质疏松，因此股骨粗隆间骨折在老年女性中尤为多见[2,10]。股骨粗隆间骨折往往疼痛剧烈，患者因剧烈疼痛拒绝活动下肢，且老年人长期卧床休息也增加了下肢深静脉血栓、坠积性肺炎的发生概率，故对于此类患者保守治疗具有较大风险，对患者生活质量造成很严重的负面影响[11]。基于此，临床多采用手术治疗，总体上获得了较好的临床预后。目前主流的股骨粗隆间骨折基本为髓外固定和髓内固定两种[12]。据报道，髓外固定具有操作简便、固定牢固等优势，但也不可避免地存在手术创伤大、骨折愈合慢的缺点[13,14]。髓内固定的优势在于手术对患者造成的影响较小，有利于患者的恢复[15],但鲜有报道指出两种固定方式对患者远期生活质量的影响。如今,股骨粗隆间骨折具体何种固定方式为最佳仍未达成共识或指南[9]。Vaquero等[8]分析了gamma钉和髓外固定治疗股骨粗隆间骨折，术后12个月两种固定方式HHS结果相似，生活质量因量表不同无法准确比较。本研究结果显示，住院及康复相关指标对比，总体来看gamma钉固定具有创伤小、易操作、康复快等优势，值得在临床推广。生活质量改变方面，与术前比较，两组患者术后的生活质量评分均明显增高(P<0.05),提示无论是髓外固定还是髓内固定均对患者术后1年的综合生活质量有较为明显的提升。

本研究比较了SIF和gamma钉采用不同的内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折，可为临床工作提供一定参考；同时采用SF-36问卷更为全面地评价患者术后综合生活质量，与手术时间、住院时间、术中出血量、引流量、开始负重时间相辅相成，更具有说服力，更能体现出患者术后生活质量的变化，综合且客观评价了gamma钉髓内固定和髓外固定的优劣。

本研究局限性：(1)纳入样本量较小，可能会对结果造成一定的影响。(2)在髋关节手术虽然都是由同一名具有丰富经验的关节外科专科医师完成，但髓内钉进针位置、固定螺钉位置仍属经验性钻孔，可能会对结果造成一定影响。(3)本研究中SF-36量表评价的是综合质量，但不排除有部分老年患者个别机能出现明显下降，综合评分可能会对结果造成一定影响。(4)依据现有的关于股骨粗隆间骨折的流行病学调查，发病以女性居多，本研究依据随机数字表法，除去符合排除标准的患病人群，最终纳入人群中男女比例相似，在一定程度上可能会造成选择偏倚。

综上，与SIF髓外固定相比，gamma钉更易操作，对患者创伤较小，且可以在术后更早地进行负重锻炼，值得临床推广应用。但术后1年无论是髓内固定亦或是髓外固定，对患者生活质量的改变方面差异不明显，且都可以达到较好的临床效果。本研究可为临床股骨粗隆间骨折手术方案和内固定方案的选择提供一定的临床参考，但基于本研究的局限性，准确数据仍需大样本多中心长期随访。

参考文献：

[10]梁伟之,江洁,高金伟股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定与解剖型锁定钢板(ALP)内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效观察[J]当代医学,2021,27(8):82-84.

[11]曾勤,黄中强,谭志超,等.侧卧位和仰卧位对PFNA内固定治疗不稳定股骨粗隆间骨折的应用对比[J]中国伤残医学,2019,27(13)-:45-46.

[12]王玉龙股骨近端防旋髓内钉与解剖型锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比分析[J].临床外科杂志,2019,27(11):977-980.

[13]陈金,王光勇,肖宁,等大粗隆式股骨柄与股骨近端防旋髓内钉治疗高龄不稳定粗隆间骨折的临床观察[J].临床外科杂志,2019,27(11):981-983.

[14]毕大鹏,俞胜宝,黄定安,等S100可吸收止血绫在老年股骨粗隆间骨折术中应用价值研究[J].临床军医杂志,2019,47(11):1172-1173.1177.

[15]张世民,张英琪,胡孙君,等.带前弓弧度短型股骨转子间髓内钉的研制及其匹配性的术后影像学研究[J]中国修复重建外科杂志,2016,30(10):1200-1204.

文章来源：廖志光,翁永前,莫世奋.髓内和髓外内固定治疗老年患者股骨粗隆间骨折的临床疗效及生活质量比较研究[J].包头医学院学报,2022,38(04):40-44.