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比较在肝癌切除术中三种不同入路超声引导腹横肌平面阻滞的镇痛效果

2020-05-25 481 上传者：管理员

摘要：目的：比较三种不同入路超声引导腹横肌平面阻滞（TAPB）在开腹肝癌切除术中的镇痛效果和安全性。方法：本前瞻性研究对象为2014年6月至2019年6月在东莞市第五人民医院行开腹肝癌切除术的90例患者。其中男57例，女33例；年龄为45～70岁，中位年龄51岁。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者均在局部麻醉下行超声引导TAPB，根据入路方式将入选患者按照随机数字表法分为腋中线入路法组、肋缘下入路法组和侧方入路法组，每组各30例。观察3组阻滞有效率、阻滞起效时间和持续时间、术后疼痛视觉模拟评分（VAS）等。3组阻滞持续时间、VAS比较采用单因素方差分析，阻滞有效率比较采用χ2检验。结果：肋缘下入路法组阻滞T6、T7、T8节段的有效率分别为93%(55/60）、100%(60/60）、100%(60/60），有效率最高（P<0.05）；阻滞持续时间为（10.9±1.3)h，时间最长（F=11.348,P<0.05）；而术后1、4、8h的VAS评分分别为（1.08±0.37）、（1.18±0.48）、（1.81±0.27）分，分值亦最低（F=64.153,31.477,3.617;P<0.05）。腋中线入路法组和侧方入路法组发生腹壁血肿各1例，而肋缘下入路法组无发生TAPB相关并发症。结论：肝癌切除术中应用超声引导TAPB安全、镇痛效果好，其中肋缘下入路法阻滞效果明显优于腋中线入路法和侧方入路法。

关键词：
肝切除术
肝肿瘤
超声检查
麻醉药
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随着麻醉技术和超声技术的发展，区域阻滞麻醉技术在临床应用中日益广泛。其中，腹横肌平面阻滞技术作为一种安全、有效的前腹壁区域神经阻滞技术，可有效缓解各种腹部手术的围手术期疼痛[1]。然而，与其它区域神经阻滞技术比较，TAPB技术发展相对较晚，不同的入路方式可能产生不同的阻滞疗效，至于何种入路方式TAPB在肝癌手术中的镇痛效果最佳，目前研究仍较少[2]。由此，本研究通过比较临床最常用的三种不同入路超声引导TAPB在开腹肝癌切除术中的应用效果，为肝癌切除术选择最佳的区域阻滞方案提供新的依据。

资料与方法

一、一般资料

本前瞻性研究对象为2014年6月至2019年6月在东莞市第五人民医院行开腹肝癌切除术的90例患者。其中男57例，女33例；年龄为45～70岁，中位年龄51岁。入选标准：开腹肝癌肝切除患者；美国麻醉医师协会生理状态分级Ⅰ～Ⅱ级[3]。排除标准：凝血功能障碍；再次手术患者；合并严重心、肺、肾脏疾病患者；穿刺部位感染；对局部麻醉药（局麻）过敏。所有患者均签署由医院伦理会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、方法

1.研究分组：

所有患者均在局麻下行超声引导TAPB，根据入路方式将入选患者按照随机数字表法分为腋中线入路法组（A组）、肋缘下入路法组（B组）和侧方入路法组（C组），每组各30例。

2.麻醉操作：

3组患者均于手术前由同一位经验丰富的麻醉医师实施TAPB。患者入手术室后，建立外周静脉通路，常规监测心电图、心率、血压、脉搏氧饱和度，常规腹部消毒铺巾，先以0.5%利多卡因行局部浸润阻滞，3组患者分别根据不同的入路方式（腋中线入路法、肋缘下入路法、侧方入路法），在超声引导下进行双侧TAPB。选择8～12MHz高频超声探头，仔细辨认在腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌及腹横肌等结构，应用平面内穿刺技术，在超声实时引导下，将穿刺针送至目标位置。先注入1ml生理盐水，确认针尖位置后，回抽未见血液或气体后，各注入0.3%盐酸罗哌卡因30ml/侧。操作结束后，观察30min判断阻滞效果后，给予常规麻醉诱导和气管插管全身麻醉（全麻）。

三种入路方式均为平面内进针法，具体操作如下[4]:(1）腋中线入路法。将超声探头放至腋中线髂嵴上方，穿刺针垂直腋中线水平，平面内进针，将针尖送至腹横肌平面，注入局麻药。（2）肋缘下入路法。超声探头沿着肋缘走行，斜向矢状面放置于肋缘下方，引导穿刺针从前内侧腹壁进入穿刺，将局麻药物注射入腹直肌和腹横肌之间。（3）侧方入路法。超声探头横向放置于肋缘与髂嵴之间的腹壁，逐层进针到腹内斜肌与腹横肌之间，注入局麻药。

三、观察指标

1.一般资料比较：

包括年龄、性别、手术时间、苏醒时间（手术结束到呼之睁眼的时间）和拔管时间（手术结束到拔出气管插管的时间）等。

2.阻滞效果：

包括阻滞起效时间、持续时间、范围，腹壁肌肉松弛程度。阻滞起效时间为从局麻药注射完毕到T9神经支配的腹壁皮肤痛觉消失的时间。阻滞持续时间：从局麻药注射完毕到术后手术切口开始出现疼痛的时间。阻滞范围为TAPB结束后30min，采用针刺法测试T6～T11各神经节段所支配的腹壁皮肤痛觉消失的情况，并计算各节段痛觉消失的百分比（左、右侧单独进行测试，样本量=患者例数×2）。腹壁肌肉松弛程度为分别于阻滞前和阻滞后30min，应用彩超测量深吸气末T9平面的腹直肌厚度（mm），计算两者的差值（mm）即为腹壁肌肉松弛程度[5]。

3.术后镇痛效果：

术后疼痛采用视觉模拟评分0～10分。0为完全无痛；5分为中度疼痛；10分剧烈疼痛，无法忍受。

4.TAPB相关并发症：

比较3组患者住院期间腹壁血肿、腹腔内脏器损伤、局麻药中毒、神经损伤、穿刺点感染等并发症发生率。

四、统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。手术时间、阻滞持续时间、VAS等正态分布数据以±s表示，多组比较采用单因素方差分析。阻滞范围比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料比较

3组患者年龄、性别、BMI、ASA分级、手术时间、苏醒时间、拔管时间、围手术期七氟醚用量比较差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1三组肝癌切除患者一般情况比较

二、阻滞效果比较

3组患者腹壁肌肉松弛程度、阻滞起效时间及T9、T10、T11节段阻滞范围差异无统计学意义（P>0.05）。B组阻滞持续时间最长，对T6、T7、T8节段的阻滞范围最广（P<0.05，表2,3）。

表2三组肝癌切除患者阻滞起效时间、持续时间和腹壁肌肉松弛程度比较（±s)

表3三组肝癌切除患者阻滞范围比较（例）

三、术后镇痛效果比较

B组术后1、4、8h的VAS疼痛评分最低（P<0.05，表4）。

表4三组肝癌切除患者术后VAS疼痛评分比较（分，x±s)

四、术后TAPB相关并发症比较

A、C组发生腹壁血肿各1例，B组无发生TAPB相关并发症。

讨论

肝癌是临床常见的恶性肿瘤，手术切除肿瘤目前仍是早中期肝癌的主要治疗手段[6]。其中，开腹肝癌切除术常采用右肋缘下反L形切口，手术创伤和应激反应均极大，可造成患者术后的剧烈疼痛，如术后镇痛不足，将会明显影响患者的术后快速康复[7]。随着近年来超声引导技术的不断普及，区域阻滞镇痛在围手术期的应用日趋广泛，已成为术后多模式镇痛的重要组成部分[8]。其中，TAPB最常用于腹部手术的术后镇痛中，取得了较好的疗效[9,10]。然而，TAPB自2001年由Rafi[11]提出以来，经历过多次补充和修改，目前临床上最常用的超声引导TAPB阻滞方法主要有肋缘下入路法、侧方入路法和腋中线入路法等[12,13]，加上腹部手术种类较多，究竟何种方法在开腹肝癌切除术中的应用效果更好，目前国内外研究较少，值得进一步探讨。

文献表明，TAPB的阻滞效果与穿刺点的位置明显相关，其原因与腹壁的神经肌肉解剖有关[14]。因此，不同的入路方式可产生不同的阻滞效果[15,16]。其中，Hebbard等[17]于2007年首次报道了采用超声引导进行TAPB，将超声探头横向固定在腋中线髂嵴上方，垂直腋中线水平进针，获得较好的疗效，该方法也称为“腋中线入路法（经典途径TAPB）”。然而，有研究表明，应用腋中线入路法TAPB时，即使加大局麻药的用量，其阻滞平面也无法达到T7～T8水平[18]。在另一项研究中，Faiz等[19]发现，侧方入路法即肋缘与髂嵴之间穿刺，阻滞平面常难以达到T10以上，因此可能只适用于下腹部手术的镇痛。在本研究中，我们通过比较3种不同入路TAPB在开腹肝癌手术中的疗效发现，肋缘下入路法在肝癌手术后镇痛效果明显优于腋中线入路法和侧方入路法，具体表现为肋缘下入路法阻滞范围更广、阻滞持续时间更长，究其原因可能是由于开腹肝癌切除术多采用得右肋缘下反L形切口，其涉及的神经节段包括了双侧T7～T11肋间神经，而后两种阻滞方法常常不能满足上胸段神经阻滞的要求，因此存在阻滞不全的情况。

此外，在本研究中，我们还发现，虽然3种入路方式在肝癌手术的应用中，其阻滞范围和镇痛效果存在差别，但在阻滞起效时间、腹壁肌肉松弛程度和TAPB相关并发症等方面3组差异并无统计学意义。本研究也存在一些不足之处，未对患者的罗哌卡因进行药物代谢动力学进行检测，如检测血液中罗哌卡因浓度及其与阻滞时间的关系等[20]。

综上所述，肝癌切除术中应用超声引导TAPB安全、镇痛效果好，其中肋缘下入路法阻滞效果明显优于腋中线入路法和侧方入路法，更适合肝癌切除术的镇痛要求，值得临床医师重视。

参考文献：

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[2]易红，何睿，周大春．不同入路腹横肌平面阻滞的临床应用[J]．临床麻醉学杂志，2016,32(5):510-514.

[4]李向南，李建立，容俊芳．腹横肌平面阻滞在临床麻醉中的研究进展[J]．河北医药，2018,40(18):2842-2846.

[5]黄海明，杨雪莹，罗建伟，等.肋缘下腹横肌平面阻滞在开腹肝癌切除术中应用的效果评价[J].中山大学学报（医学版），2019(4):585-591.

[6]万赤丹，王国斌．原发性肝癌治疗进展[J]．腹部外科，2019,32(1):1-5.

[7]罗慧，张献玲，陈芳，等．右美托咪啶麻醉诱导加速肝细胞癌切除术后麻醉恢复[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，2017,6(5):405-409.

[8]周益舟，赵丽，李玉艳，等．多模式镇痛在肝胆外科的应用[J]．中国药业，2019,28(16):96-100.

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[20]王雪华，张慧玲，林楠，等．罗哌卡因联合苏芬太尼镇痛加速肝硬化门静脉高压症患者肝切除术后康复[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，2017,6(5):393-396.