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术前彩色多普勒超声引导下应用亚甲蓝定位肿瘤边界在乳腺癌保乳手术中的效果

2020-06-24 418 上传者：管理员

摘要：目的：探讨术前彩色多普勒超声引导下应用亚甲蓝定位肿瘤边界在乳腺癌保乳手术中的效果。方法：收集2015年5月至2017年12月拟行保乳手术的乳腺癌患者120例，随机分为观察组和对照组各60例。观察组术前在彩色多普勒超声引导下行亚甲蓝定位，对照组采用传统手术方法。所有标本切除后进行病理检查，统计两组切缘情况。从精准性及微创性两方面比较两种方法的手术效果。结果：观察组中，3例(5.0%)最大切缘>2cm,57例(95.0%)最大切缘≤2cm;对照组中，31例(51.7%)最大切缘>2cm,29例(48.3%)最大切缘≤2cm。两组比较差异有统计学意义(P=0.000)。观察组6例(10.0%)患者的手术标本镜下切缘阳性，54例(90.0%)切缘阴性;对照组15例(25.0%)镜下切缘阳性，45例(75.0%)切缘阴性。两组比较差异有统计学意义(P=0.031)。观察组和对照组分别有2例和3例在行二次扩切后切缘仍为阳性，改行乳腺全切手术。结论：采用术前彩色多普勒超声引导下亚甲蓝定位肿瘤边界指导乳腺癌保乳手术的方法较常规方法在手术精准性及微创性两方面均有优势。

关键词：
乳腺癌
亚甲蓝
保乳手术
彩色多普勒超声
甲乳外科
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乳腺癌术式的历史沿革，从公元前约400年开始，经历了早期的探索阶段，到1867年Charles Moore确立了乳腺癌外科手术原则，此后Halsted和Meyer在1894年提出了乳腺癌根治术(Halsted术式)。20世纪50年代，Margottni和Urban提出了扩大根治术，DahlIverson提出了超根治术，Wangensteen甚至提出了扩大超根治术的术式。自1948年Patey和1950年Auchincloss分别提出了乳腺癌改良根治术以后，尤其自上世纪七、八十年代，随着现代影像学诊断技术及放疗技术的发展，以Fisher等为代表的学者提出了乳腺癌保乳手术的理念[1]，从而使得乳腺癌手术开始“越做越小”[2]。然而在具体手术中如何能够尽可能保持乳房外形，精准切除肿瘤，避免过度切除无病变腺体，是摆在乳腺外科医师面前的一个重要课题。本研究采用彩色多普勒超声引导下亚甲蓝定位肿瘤边界指导保乳手术切除范围，旨在探讨这一方法在保乳手术中的应用价值。

1、资料与方法

1.1研究对象

收集2015年5月至2017年12月于青岛市中心医院拟行保乳手术的初治乳腺癌患者120例。所有患者术前针穿活检病理证实为浸润性乳腺癌，术前影像学检查提示病灶单一，且肿瘤直径小于3cm(含毛刺范围)，均符合保乳手术指征。排除标准:术前行新辅助治疗(新辅助化疗、内分泌治疗或分子靶向治疗);既往患有其他恶性肿瘤，或有放化疗史;Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌;中央区乳腺癌;多病灶乳腺癌。120例患者按照数字表法随机分为观察组和对照组，每组60例。观察组术前行彩色多普勒超声引导下亚甲蓝定位;对照组采用传统手术方法，无亚甲蓝定位。

1.2方法

观察组和对照组所有病例术前均行彩色多普勒超声、钼靶、增强磁共振3项影像学检查协同定位，结合临床查体确认是否符合保乳手术条件。根据3种影像学方法各自优势[3]，先以彩色多普勒超声确定肿瘤位置、大小、深度、边界;再行钼靶确认肿瘤的毛刺延伸及钙化范围，如果超出彩色多普勒超声可视范围，则在彩色多普勒超声定位范围基础上加上钼靶所测量的范围;最后行增强磁共振验证病变是否单一，病变范围是否与彩色多普勒超声+钼靶所定位相符合。观察组定位采取4～6点法，术前1～2h在彩色多普勒超声引导下距离综合影像定位所得到的肿瘤边界外1cm，用2ml注射器以0.25%亚甲蓝注射液0.2ml/定位点定位于腺体表面。术时采用肿瘤正上方梭形切口，在保证术后缝合无张力的前提下，尽可能切除肿瘤体表投影范围内的皮肤，皮下沿切口垂直切至腺体表面，由此向远离肿瘤中心方向游离，直至看到腺体表面全部4～6个亚甲蓝定位点后，沿定位点垂直切至乳腺后间隙，一般不必要切除胸大肌筋膜，以保证其自然屏障的完整性。如术前影像学提示或术中发现肿瘤累及胸大肌筋膜，则需连同胸大肌筋膜一并切除[4]。切除的标本以墨汁染色标记切缘送检[5]。对照组采用传统的手术方法，手术切口设计同治疗组，切皮后以术者的手感和术前影像学分析切除距离肿瘤边界1cm范围的区段[6]，标本处理同观察组。见图1。

图1手术前后亚甲蓝定位示意图

1.3评价方法

手术切除标本术中送检，所有标本的病理学判读均由固定的两名具有副高级职称的病理科医师共同完成。首先剖检测量大体标本最大切缘是否大于2cm，然后行冰冻病理检查，判断切缘是否干净，是否需要行二次扩切。两组病例比较，以切缘是否干净判断手术的精准性，以是否存在不必要的过多腺体切除(切缘大于2cm)判断手术的微创性。

1.4统计学分析

采用SPSS18.0版软件处理数据。计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

观察组患者的中位年龄为58岁(范围:33～76岁);TNM分期:Ⅰ期35例，Ⅱ期25例。对照组中位年龄为56岁(范围:37～78岁);TNM分期:Ⅰ期34例，Ⅲ期26例。两组病例在年龄、AJCC乳腺癌TNM分期、病理类型等方面的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1两组乳腺癌患者的一般资料比较

2.2手术微创性评价

对两组患者的手术标本进行剖检，观察组60例患者中，3例(5.0%)最大切缘>2cm,57例(95.0%)最大切缘≤2cm;对照组中，31例(51.7%)最大切缘>2cm,29例(48.3%)最大切缘≤2cm，两组比较差异有统计学意义(P=0.000)。

2.3手术精准性评价

观察组6例(10.0%)患者的手术标本镜下切缘阳性，54例(90.0%)切缘阴性;对照组15例(25.0%)镜下切缘阳性，45例(75.0%)切缘阴性。两组比较差异有统计学意义(P=0.031)。观察组和对照组在行二次扩切后仍分别有2例和3例切缘阳性，最终改行乳腺全切术。

3、讨论

手术的微创化和整形化是现代乳腺外科的发展方向[7,8]。手术在确保完全切除病变的前提下，如何能够最大限度地保留乳腺的外观和功能，是乳腺外科的“时髦”话题。由此延伸对于保乳手术切缘的评价是确定手术精准性及微创性的重要标准。美国外科肿瘤学会和放射肿瘤学会关于Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术切缘指南(2014版)将“切缘无肿瘤累及”作为安全切缘的标准[9]。Azu等[10]对312名外科医师的调查发现，对于浸润性乳腺癌，11%受访者选择切缘无肿瘤细胞累及，42%选择切缘距离肿瘤组织1～2mm,28%选择>5mm,19%选择>10mm，总之切缘最大值为1cm即可。之所以医师存在不同的选择，与其临床经验有关，即与其在实际手术中完全凭借手感及对病变的影像学分析来确定切缘范围有关。在实践中，外科医师无法预知自己凭借临床经验所切除的标本切缘是否干净，切缘是否真正干净需要在显微镜下观察确定。本研究将理想切缘主观期望值确定为1cm，但在手术实际操作中，由于乳腺腺体游离度大、手术医师手感及主观判断差异等因素，实际切除的标本切缘有可能<1cm或>1cm，如上所述，切缘在1cm以外的切除范围对正常腺体存在副损伤，但在客观上却无法完全避免，综合考虑上述因素，本研究将最大切缘以不超过2cm作为评价手术微创性的标准。

生物染色剂在临床上常应用于淋巴示踪或手术目标的标记。目前常用的生物染色剂为第一代亚甲蓝和第二代纳米碳，在国外，又有专利蓝和异硫蓝[11]。纳米碳较亚甲蓝组织染色后不易弥散，定位效果更理想[12]，但其价格较贵，因此我们选择亚甲蓝作为染色剂。国内外文献对亚甲蓝染色在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用研究较多，多项研究证实其有效性[13,14]，但对亚甲蓝边界定位法用于乳腺癌保乳手术中手术范围的确定尚无相关研究。我们在尝试采用低浓度低剂量亚甲蓝定位的情况下，取得了可以与纳米碳相媲美的理想效果。我们对于不同的亚甲蓝浓度、剂量，以及定位时间和定位点数做了对比研究，结果发现，用5%葡萄糖注射液将亚甲蓝稀释至0.25%浓度，每个定位点给予剂量0.2ml，在术前2h以内定位染色的效果理想。对于最大径<2cm的肿瘤，采用4点法定位;对于最大径介于2～3cm的肿瘤，则采用6点法定位。

本研究将标本镜下切缘是否干净及标本剖检大体观切缘是否>2cm作为衡量手术精准性及微创性的指标，二者看似矛盾，实际上在大多数乳腺癌病例中，由于存在肿瘤的导管内蔓延或间质毛刺浸润，而该种情况下手术者无法以手感或肉眼感知肿瘤的真实边界，只能靠显微镜下观察来确定肿瘤是否切除干净，因此二者并不矛盾。

本研究中，对照组切缘>2cm的病例数占全部病例数的比例高达51.7%，我们分析这与采用常规手术方式时，术者总是担心切缘不够的心理有关，而在有亚甲蓝标记的情况下，术者完全可以仅以染色为依据，“放心大胆”地决定切缘的位置。

观察组在行二次扩切后仍有2例切缘阳性，对照组则有3例，究其根本原因是切缘干净与否取决于镜下肿瘤的蔓延范围，即导管内肿瘤的蔓延范围和毛刺的浸润范围[15]，并非取决于扩切范围的大小或采取何种术式。对于镜下蔓延范围大的肿瘤，扩切再大也难以保乳成功。对于此类病例，实际上不符合保乳指征，之所以术者在术前未能准确地作出判断，这与影像学显示肿瘤范围的局限性有关，因此，在观察组和对照组中对于术者作出保乳决策的提示是相同的。

乳腺癌的发生、发展、治疗及预后与女性激素水平直接相关，而年龄是影响女性激素水平的直接因素。有学者将年龄<40岁、淋巴结阳性、细胞学分级3级作为评价术后复发风险的危险因素[16]，我们在进行数据整理时也将40岁作为年龄分层分析的临界点。

本研究在入组病例的选择上选取单病灶浸润性癌，且影像学检查可以明确定位肿瘤范围的病例，对于导管内癌及以钙化为表现而不是以肿块为表现的病例进行了排除，这是本研究的不足之处。

综上所述，采用术前彩色多普勒超声引导下亚甲蓝边界定位在保乳手术的微创性及肿瘤切除的精准性方面均优于传统手术，在确保肿瘤切除干净的前提下最大限度地减少了正常腺体的副损伤，符合现代外科的精准与微创理念，且手术方式简单易行，值得在各层次医疗机构推广。

参考文献：

[1]段学宁.乳腺癌手术治疗百年历史回顾与启示[J].中国实用外科杂志,2018,38(11):1227-1231.

[2]卢德宝.早期乳腺癌的诊断与外科治疗进展[J].继续医学教育,2017,31(10):108-109.

[3]贾懿,詹维伟,张晓晓,等.乳腺超声､钼靶和增强磁共振的诊断效能比较[J].中国临床医学影像杂志,2013,24(10):688-689.

[4]姜军.保留乳房乳腺癌手术相关的手术技术问题[J].中国实用外科杂志,2006,26(12):979-980.

[5]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)[J].中国癌症杂志,2019,29(8):609-680.

[6]苏逢锡,陈彦博,陈凯.乳腺癌保乳手术新进展:中国经验[J].医学与哲学(B),2018,39(3):11-14.

[7]骆成玉.乳腺癌治疗从标准到精准微创[J].首都医科大学学报,2016,37(3):331-335.

[8]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCS),中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专委会(CSBS),吴炅,等.乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识(2018年版)[J].中国癌症杂志,2018,28(6):439-480.