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血栓抽吸联合重组人尿激酶对急性心肌梗死患者的影响

2021-03-11 58 上传者：管理员

摘要：目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗前存在血栓负荷的患者,行血栓抽吸联合冠状动脉内溶栓药物对患者缺血心肌灌注的改善情况及近期疗效、安全性的影响。方法收集行急诊PCI治疗术中提示血栓负荷的急性STEMI患者86例,按随机数字表法分为两组,即观察组和对照组。比较两组PCI术后TIMI血流分级、校正的TIMI血流帧数(CTFC)、术后2hST段回落百分比、术后24h、1wN末端脑钠肽前体蛋白(NT-proBNP)水平及主要心血管不良事件、出血事件发生率。结果两组PCI术后TIMI血流分级差异无统计学意义(P>0.05),观察组矫正的TIMI血流帧数,术后2hST段回落百分比、术后24h、1wNT-proBNP水平均明显优于对照组(均P<0.05),1个月内主要心血管不良事件发生率、出血事件发生率两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论存在血栓负荷的STEMI患者在急诊PCI术中行血栓抽吸联合局部应用重组尿激酶原的方法安全、有效。

关键词：
冠状动状动脉内溶栓
急性ST段抬高型心肌梗死
经皮冠状动脉介入
血栓抽吸
血栓负荷
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早期、快速的开通相关梗死动脉是治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的关键,目的是缩短心肌细胞缺血时间,恢复有效心肌水平再灌注。急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗作为再灌注治疗的主要方法,STEMI患者受益明显优于静脉溶栓治疗[1]。但是STEMI往往伴随高血栓负荷,急诊PCI术中无复流或慢血流的发生率高,从而影响心肌缺血再灌注,增加各种并发症的发生率[2,3]。Kauls[4]指出心肌无复流及灌注不良是急诊PCI术后患者预后的独立危险因素。因此对于STEMI患者若存在血栓负荷时,急诊PCI术中如何减少无复流或慢血流的发生是当前STEMI诊治中面临的主要问题之一,本研究探讨血栓抽吸后联合应用冠状动状动脉内溶栓药物对存在血栓负荷的STEMI患者急诊PCI术中无复流、短期预后及安全性的影响。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2018年8月至2019年3月于开封市中心医院行急诊PCI并且术中评判存在血栓负荷的STEMI患者86例。依据随机数字表法分为观察组42例,男29例,女13例,平均年龄(61.26±8.76)岁。对照组44例,男32例,女12例,平均年龄(63.98±7.79)岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:①STEMI诊断符合中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南(2015)》中的STEMI诊断标准[5];②血栓负荷评判依据《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》[6]:完全性血栓闭塞病变在导丝通过后进行TIMI血栓分级(TTG),TTG2～5级定义为存在血栓负荷。排除标准:①术前接受溶栓治疗行补救PCI者;②急性非ST段抬高性心肌梗死、继发性心肌梗死、PCI或冠状动脉搭桥相关性心肌梗死患者;③心肺复苏后或严重血流动力学不稳定、心源性休克者;④急诊PCI术中提示TTG<2级或TTG2～5级但严重扭曲、钙化等不适合血栓抽吸者;⑤既往脑血管病病史;⑥已知严重肝肾功能不全或活动性感染者;⑦合并活动性消化性溃疡或其他活动性出血性疾病者;⑧合并凝血功能异常和(或)血小板减少症病史或血红蛋白≤80g/L的贫血患者;⑨已知对阿司匹林、替格瑞洛、肝素、尿激酶等过敏者;⑩不能或不愿意遵守方案要求者。本研究经医院伦理委员会审核批准,所有患者及家属知情并签署知情同意书。

表1两组一般临床资料比较

1.2研究方法

急诊PCI手术过程:所有患者急诊PCI术前嚼服阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林,拜耳医药保健有限公司,批号:BJ43973)300mg,顿服替格瑞洛(倍林达,阿斯利康制药有限公司,批号:1805233)180mg。术前常规桡动脉穿刺,鞘管内应用普通肝素(江苏万邦生物医药股份有限公司,批号51504102)100U/kg,每隔1h加用肝素1000IU,术中常规监测激活全血凝固时间(ACT)维持在250～350s。冠状动脉造影及PCI操作过程在德国西门子数字减影机完成,以标准Judkins法进行冠状动脉动脉造影检查。冠状动脉造影确定梗死相关血管并存在血栓负荷,仅对梗死相关血管行急诊PCI术。对照组:指引导丝穿过闭塞病变后,应用EXPORTAP血管内抽吸导管(Medtronic,美国,批号:0009586790)行血栓抽吸:抽吸导管维持最大负压状态,沿指引导丝推送至血栓近端开始反复抽吸。观察组:与对照组相同的血栓抽吸方法行血栓抽吸后,经抽吸导管在罪犯血管闭塞段局部缓慢注射(8～10min)重组人尿激酶原(普佑克,上海天士力药业有限公司,批号20180603)20mg。两组经以上处理后均冠状动脉内应用硝酸甘油50～100μg再次造影,若残余狭窄>75%行球囊扩张及支架植入,若残余狭窄<75%,不行支架植入。术后两组均给予拜阿司匹林100mg每日1次、替格瑞洛90mg每日2次口服,无禁忌情况下均服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物、β受体阻滞剂、阿托伐他汀。两组冠状动脉造影情况、疾病危险分层及术后用药比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组冠状动脉造影及危险分层、术后用药情况

1.3观察指标

TIMI血流分级、校正的TIMI血流帧数:由两名未知情的医院心脏病介入专家评估。校正的TIMI帧数(cTFC)采集速度为30帧/s[7]。

ST段回降百分比:所有患者急诊PCI术前与术后2h行心电图检查,梗死相关导联ST段抬高总和的差值比术前心电图中梗死相关导联ST段抬高总和定义为ST段回降百分比。ST段回降百分比﹤30%,30%～70%,>70%分别定义为无ST段回降、部分ST段回降、完全ST段回降。

N末端B型利钠肽(NT-proBNP)测定:分别于急诊PCI术后24h及术后第7天采肘静脉血5ml,立即以2500r/min连续两次离心5min,分离血清后采用电化学发光免疫分析法在i2000化学发光仪检测(美国Abbott公司)。1w内主要心血管不良事件(MACE):包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中、支架内血栓、心力衰竭。出血并发症:根据出血学术研究会2011年定义的TIMI出血标准[8]。

1.4统计学处理

采用SPSS15.0软件进行t检验、χ2检验、Fisher精确检验。

2、结果

2.1两组PCI术前、术后TIMI血流分级及cTFC帧数比较

两组PCI术前冠状动脉造影提示TIMI血流分级及cTFC帧数比较差异无统计学意义(P>0.05),但PCI术后TIMI血流分级两组差异无统计学意义(P>0.05),观察组cTFC明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.2两组PCI术后观察指标水平比较

PCI术后2hST段回降程度及术后24h及术后第7天血清NT-proBNP水平比较差异均有统计学意义(均P<0.05),且观察组各项指标均明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3两组PCI术前、术后TIMI血流分级及cTFC帧数比较

表4两组PCI术后观察指标水平比较(

2.3两组MACE比较

PCI术后1w内两组均无脑卒中发生,观察组有1例患者出现非致死性心肌梗死,经造影证实为支架内血栓,积极处理后好转。2例出现心力衰竭,经积极纠正后好转。对照组有1例患者出现非致死性心肌梗死,经造影证实为支架内血栓,积极处理后好转,3例患者出现心力衰竭,给予积极治疗1例死亡,余好转。两组MACE比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5两组MACE比较

2.4两组出血事件比较

两组均未发生大出血事件,在小出血、微出血事件(包括咳痰中带血、黑便、小便带血、呕血、穿刺部位局部血肿、齿龈出血等)的发生率上,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6两组出血事件比较

3、讨论

急诊PCI术能够明显降低STEMI患者的MACE事件[9],是现阶段急性STEMI患者最佳的治疗策略。但仍有部分接受急诊PCI治疗的STEMI患者在开通梗死相关血管后,心肌水平却不能获得完全再灌注,称为“慢血流或无复流”。有研究显示约60%的STEMI的患者接受急诊PCI治疗后发生无复流[10]。急诊PCI患者伴随血栓负荷时,无复流发生率较高,可能与术中斑块或血栓脱落至血管远端引起微循环堵塞[11]。无复流可能增加STEMI患者发生室速、室颤等恶性心律失常;梗死面积扩大,左心室射血分数下降,引发心肌梗死后心力衰竭、心脏破裂、猝死等,直接影响患者的近远期预后。因此无复流现象应该在急诊PCI术中尽早预防,特别是对于存在血栓负荷的STEMI患者。目前预防方法主要有血栓抽吸或冠状动脉内给药,但效果存在争议并缺乏对比研究。关于血栓抽吸的研究,Vlaar等[12]认为对于STEMI患者急诊PCI期间行血栓抽吸能够改善术后1年的临床疗效,然而此后的Ole等[13]及Jolly等[14]认为,与传统的急诊PCI相比,急诊PCI期间常规血栓抽吸不能降低MACE,却增加30d内脑卒中发生可能。其原因可能与术者的操作技巧、血栓抽吸不充分等有关,并且存在血栓负荷时行血栓抽吸可能有部分微血栓脱落至远端,从而影响心肌细胞再灌注可能。有关冠状动脉内给药研究,早期Sezer等[15]指出急诊PCI术后即刻冠状动脉内注射低剂量链激酶能够减小梗死面积并改善左心功能。另有报道冠状动脉内注射替罗非班和尿激酶均可改善行PCI术患者的心肌血流灌注,但是否改善心肌微循环灌注及长期预后目前尚存争议[16]。重组人尿激酶原可与血管内血栓特异性结合,进而激活尿激酶原活性并使血栓纤维蛋白部分溶解,溶解产物又与药物发生级联放大反应,提高药物疗效。有研究在梗死血管远端应用重组人尿激酶原可减少无复流的发生[17]。但是以上研究均未针对高血栓负荷患者。

本研究结果提示血栓抽吸联合局部应用重组尿激酶原能够更好改善STEMI的微循环灌注,减少慢血流、无复流的发生。可能与重组尿激酶原局部作用于闭塞段,溶解局部血栓,进一步减轻血栓负荷,从而改善远端微循环,提高心肌水平再灌注。

参考文献：

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基金:开封市科技发展计划(1803050)