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ERUS联合MRI对中低位直肠癌术前T分期的诊断价值

2020-11-02 480 上传者：管理员

摘要：目的：探讨直肠内超声（ERUS）联合核磁共振成像（MRI）对中低位直肠癌术前T分期的价值。方法：前瞻性分析2018年11月至2019年12月该院经病理确诊的50例中低位直肠癌患者，术前均行ERUS、MRI检查，并对肿瘤进行术前T分期，与术后病理分期对照，比较2种检查方法单独及联合运用评估直肠癌T分期的价值。结果：ERUS诊断直肠癌T分期准确率为84.0%(42/50），一致性检验kappa=0.761,P<0.001;MRI诊断直肠癌T分期准确率为76.0%(38/50），一致性检验kappa=0.674,P<0.001;ERUS联合MRI对直肠癌T分期准确率为92.0%(46/50），一致性检验kappa=0.888,P<0.001。ERUS与MRI比较，T2期ERUS准确率高于MRI，差异有统计学意义（P=0.015）。T1、T3、T4期准确率相比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：对于直肠癌T分期的诊断，T2期ERUS优于MRI。T1、T3和T4期ERUS和MRI诊断准确率没有差异。ERUS联合MRI对直肠癌的T分期诊断准确率优于二者单独应用。ERUS联合MRI应用对直肠癌患者选择合适的治疗方案有较高的应用价值。

关键词：
术前分期
核磁共振成像
直肠内超声
直肠癌
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全球范围来看，结直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，结直肠癌新发病例数为所有恶性肿瘤新发病例的第3位，是第3位恶性肿瘤死亡因素[1]。在我国，结直肠癌的发病率排在所有恶性肿瘤的第3位，死亡率位于所有恶性肿瘤死亡率的第5位，近年来我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势[2]。直肠癌术前分期决定着术前治疗方案及手术方案的制定[3]。因此，准确的直肠癌术前评估具有重要的临床意义。

1、资料与方法

1.1一般资料

前瞻性分析于2018年11月至2019年12月在本院经病理确诊的50例中低位直肠癌患者，所有患者术前均行直肠内超声检查（ERUS）和核磁共振成像（MRI）检查，所有患者检查前均签署知情同意书。50例患者中男28例，女22例；年龄24～87岁，中位年龄55岁。目前尚无低、中、高位直肠癌诊断标准。根据欧洲肿瘤内科学会（ESMO)2017指南的建议，以肿瘤下缘距肛缘距离0～5cm为低位直肠癌，5～10cm为中位直肠癌[4]。纳入标准：术前未进行放化疗；肠镜活检病理证实为直肠癌；中低位原发直肠癌患者；2周内行手术治疗。排除标准：不能耐受检查者；直肠严重狭窄探头不能通过者；存在MRI检查禁忌证；术前接受过放疗或化疗的患者；有严重器质性病变患者；存在意识障碍的患者；哺乳、妊娠期妇女。

1.2方法

1.2.1超声检查

采用日立HIVISIONAscendus彩色多普勒超声诊断仪，双平面探头，探头型号EUP-U533，频率7.5～12.0MHz。检查前24h禁食，进行肠道准备排空肠内容物，检查时经肛门向直肠腔注入37℃的耦合剂100～150mL，再将腔内探头缓慢插入直肠进行观察，观察内容包括肿瘤的部位、大小（厚度、长度、宽度）、环周径、外缘浸润深度、下缘距肛门括约肌最下缘的距离，肛门内外括约肌的厚度，肿瘤形态，回声，内部血流情况等。储存动态图像。2名高年资超声医师对图像进行实时T分期。

1.2.2MRI检查

采用GE1.5T核磁共振仪，相控阵线圈，快速自旋回波FSE-XL序列，磁共振弥散加权成像（DWI）序列，扫描定位像后，再扫描矢状位、冠状位、横断面，检查前24h禁食，进行肠道准备排空肠内容物，检查时经肛门向直肠腔注入37℃的耦合剂100～150mL后进行扫描。由2名高年资放射科医师对图像进行分期。

1.2.3直肠癌肿瘤浸润深度分期（T分期）标准

根据国际抗癌联盟/美国癌症联合会TNM分期系统（2017年第8版）直肠癌指南进行T分期。T1：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯固有肌层；T3：肿瘤侵透固有肌层并侵犯直肠系膜；T4：肿瘤侵犯脏腹膜、邻近脏器或结构[5]。

1.3统计学处理

应用SPSS26.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。诊断准确率用kappa一致性检验，不同检查方法与术后病理结果的一致性采用kappa系数表示，kappa值越大诊断的一致性越好，kappa<0.40为一致性较差，0.40≤kappa≤0.75为中度一致，kappa>0.75为高度一致。

2、结果

2.1术后直肠癌病理T分期结果

T1期20例，T2期14例，T3期10例，T4期6例。

2.2ERUS诊断直肠癌T分期结果

T1～T4期准确率分别为95.0%(19/20）、92.9%(13/14）、60.0%(6/10）、66.7%(4/6),T分期准确率为84.0%(42/50），一致性检验kappa=0.761,P<0.001。

2.3MRI诊断直肠癌T分期结果

T1～T4期准确率分别为70.0%(14/20）、71.4%(10/14）、90.0%(9/10）、83.3%(5/6),T分期准确率为76.0%(38/50），一致性检验kappa=0.674,P<0.001。

2.4ERUS联合MRI诊断直肠癌T分期结果

T1～T4期准确率分别为95.0%(19/20）、92.9%(13/14）、90.0%(9/10）、83.3%(5/6),T分期准确率为92.0%(46/50），一致性检验kappa=0.888,P<0.001。

2.5不同方法对直肠癌T分期诊断结果比较

ERUS与MRI比较，T2期准确率相比，差异有统计学意义（P=0.015）。T1、T3、T4准确率相比较，差异无统计学意义（PT1=0.300,PT3=0.400,PT4=0.333）。T分期准确率相比较，ERUS与联合MRI和ERUS之间，MRI与联合MRI和ERUS之间比较，差异有统计学意义（P<0.001）。

3、讨论

直肠癌的TNM分期对于临床分期、手术方案制定、放化疗的选择及患者预后判断至关重要[6]。直肠癌的预后与肿瘤浸润深度，转移淋巴结的数量及环周切缘（CRM）密切相关[7]。直肠癌T分期的判断是基于肿瘤浸润深度。直肠癌的术前T分期常采用ERUS、MRI、CT等影像学技术。

本研究结果显示，对直肠癌T2期的判断ERUS优于MRI，其余T分期ERUS和MRI之间准确率没有统计学差异。有研究表明，对T分期的判断，ERUS及MRI皆优于CT,T2及以下分期ERUS优于MRI[8]。ERUS与MRI过度分期的原因在于组织炎性反应产生的改变与肿瘤组织浸润较为相似，使得在图像上难以鉴别。ERUS不仅可以用于T、N分期，还可以提供直肠系膜浸润程度（EMI）、CRM和肿瘤位置等信息[9]。这些信息有助于预测预后和制定治疗方案。对于直肠系膜筋膜（MRF）的判断，盆腔高分辨率MRI是最优的检查[10]。2016年的一项纳入89项研究包含9141名患者的meta分析结果表明，MRI、ERUS的术前T分期诊断准确率相似，高分辨率MRI和3.0TMRI有更好的分期结果。而接受新辅助治疗的患者MRI和ERUS对直肠癌分期的诊断准确性均低于直接手术患者。然而，只有ERUS研究显示直肠癌T分期的诊断准确性有统计学意义上的下降。因此，新辅助治疗后应推荐MRI检查。此外，肿瘤分期的评估对于评估治疗效果有重要意义，因此MRI也是直肠癌新辅助治疗患者首次肿瘤分期的最佳选择[11]。

既往大多数研究多采用单一影像学方法或相互比较进行T分期研究，联合应用多种影像学方法进行术前T分期的报道较少。本研究采用ERUS联合MRI进行T分期判断的诊断准确率及kappa一致性均高于各自单独应用（kappa=0.888,P<0.001）。这与文献[12]报道的结论较一致。也有研究者采用术前3D-TRUS联合MRI应用诊断直肠癌T、N分期与病理结果具有高度一致性，且一致性高于单独使用[13]，这与本研究的结论较为一致。

MRI的优势在于比较好的软组织分辨率，但MRI具有成本高、检查时间长等缺点。此外，还有许多MRI禁忌证，例如有起搏器、宫内节育器或幽闭恐惧症的患者不适合进行MRI[14]。与MRI相比较，ERUS具有成本低、禁忌证少、操作简单等优点。但是ERUS的准确性受检查医师的技术和经验的影响，肠腔狭窄性病变检查存在困难，肿瘤分期最好通过实时扫描进行[15]。

本研究存在一定的局限性，如探头的频率不固定、样本数较小、使用的MRI为1.5T分辨率相对偏低、影像学测量和病理测量很难选择相同的截面，这可能会对诊断的准确性产生一定的影响。

综上所述，对于直肠癌T分期的诊断，T2期ERUS优于MRI。T1、T3期和T4期ERUS和MRI诊断准确率没有差异。ERUS和MRI二者结合对直肠癌的T分期诊断准确率优于二者单独应用。ERUS和MRI各有优缺点，ERUS联合MRI应用对直肠癌患者选择合适的治疗方案有很大帮助。

参考文献：

[2]郑荣寿,孙可欣,张思维,等.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2019,41(1):19-28.

[3]中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局,中华医学会肿瘤学分会.中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)[J].中华外科杂志,2018,56(4):241-258.

[12]臧健.MRI,TRUS联合CEA量化指标对直肠癌术前分期价值的临床研究[D].天津:南开大学,2014.

[13]孙丽娟,邓旦,李茜.术前经直肠三维超声及盆腔MRI检查在中低位直肠癌TN分期评估中的应用[J].山东医药,2018,28(27):21.

朱林,朱冬梅,刘学彬.直肠内超声联合核磁共振成像对中低位直肠癌术前T分期的诊断价值[J].现代医药卫生,2020(20):3301-3303.