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温伟波教授运用温通散结法治疗甲状腺结节的经验

2025-05-19 97 上传者：管理员

摘要：在云南地区，甲状腺结节的形成与地域环境亦密切相关。温伟波教授立足云南地域环境特点，以《黄帝内经》“寒凝致癥”理论为根基，结合云南地区患者多阳虚的体质特征，突破甲状腺结节传统“痰瘀互结”的平面病机认知，创新性地提出“阳虚寒凝”病机理论，并使用温通散结法治疗甲状腺结节。该法通过温通散寒、散结消瘿，不仅能够有效改善甲状腺组织的微循环障碍，还能调控胶原代谢异常，纠正免疫失衡，从而为甲状腺结节的治疗提供了新的思路和方法。

关键词：
温通散结法
甲状腺疾病
甲状腺结节
超声检查
阳虚寒凝
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甲状腺结节是内分泌系统中常见的甲状腺疾病,其全球检出率呈显著上升趋势｡在中国成人中通过超声检查发现直径0.5cm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%,其中8%~16%为恶性肿瘤[1]｡甲状腺结节的发病与遗传､碘摄入异常､自身免疫､电离辐射等因素相关｡此外,甲状腺结节的发病与地理环境亦密切相关,以云南为例,该地区甲状腺结节的高发病率与其独特的地域环境密切相关｡研究表明,高原低压低氧环境可诱导甲状腺滤泡上皮细胞中HIF-1α表达上调3.2倍,进而促进血管增生与胶原沉积[2]｡这种“环境-病理”关联性,为重构中医地域病机理论提供了重要的生物学依据｡

虽然未经干预的甲状腺结节多数表现为良性且稳定的自然病程,但仍存在一定风险,现代医学过度聚焦于结节良恶性鉴别,很多患者也担心恶化,可能会选择手术治疗,结节虽能迅速消除,但术后并发症发生率高,术后甲状腺功能减退也需终身服药｡目前中医药治疗甲状腺结节也有很大优势,常用治法有软坚散结､活血化瘀､疏肝理气等[3]｡然而,针对云南地区地域环境特征和居民体质特点,传统中医理论和治法对于甲状腺结节治疗存在一定的局限性｡因此,结合地域特点,进一步优化中医治疗方案,是未来研究的重要方向｡温伟波教授是云南省名中医,擅长治疗代谢性疾病,现将导师运用温通散结法治疗甲状腺结节的经验介绍如下｡

1、甲状腺结节中医辨治

1.1传统中医病机祖国医学将甲状腺结节归入“瘿瘤､瘿病”范畴｡《三因极一病证方论》指出:“瘿病多由忧怒郁结所生”,历代医家多从肝郁痰凝角度论治,常用方剂如海藻玉壶汤､四海舒郁丸等｡随着对甲状腺结节病理机制的深入研究,现代中医学者也提出了更多创新性观点｡尹翠梅教授[4]提出,瘿瘤形成的本质在于脾虚,认为“脾脏为主体”,其余四脏受其影响｡痰浊､瘀血既是病理产物,又是致病因素｡这一观点强调了脾胃在甲状腺结节发病中的核心地位,为临床治疗提供了新的思路｡郭俊杰教授[5]则认为,肝失疏泄是甲状腺结节的核心病机,治疗上应根据病情分期论治:初期以行气散结､疏肝健脾为主;中期以理气活血､化痰散结为主;后期以滋阴降火､益气养阴为主｡这种分期论治的方法,充分体现了中医辨证论治的灵活性和精准性｡

1.2“阳虚寒凝”病机理论

1.2.1寒凝致病《素问·举痛论》云:“寒气客于脉外则脉寒,缩蜷则脉绌急”,深刻揭示了寒邪侵袭人体后导致气血凝滞的病机本质｡寒邪具有收引､凝滞的特性,侵犯经络时会使经络收缩挛急,气血运行不畅,从而引发多种病症｡在甲状腺结节的发病过程中,寒邪侵袭可导致气血运行受阻,津液代谢失常,聚而为痰,痰瘀互结于颈部形成结节｡这种寒凝致瘀的病理演变与机体阳气盛衰密切相关,阳气不足则寒邪更易凝滞气血,加重病理变化｡

1.2.2阳虚致瘀基于寒邪致病的病理基础,清代王清任在《医林改错》中指出:“元气既虚,必不能达于血管,血虚无气,必停留而瘀”,首次明确阐述了阳虚与血瘀之间的因果关系｡人体阳气具有推动血液运行的作用,阳气亏虚时,血液停滞形成瘀血｡这种阳虚致瘀的机制在云南高原地区表现得尤为突出｡云南名医吴佩衡在《医药简述》中记载:“滇地多寒湿,非大剂姜附不能开冰解冻”,为温阳法在云南高原地域的应用提供了重要依据｡云南地区寒湿盛行,人体阳气易损,导致阳虚寒凝的病理状态｡彭江云[6]治疗系统性硬化症,以扶阳固本､活血通络为基本治疗原则,临证取得良好的效果｡在甲状腺结节的治疗中,温阳法可有效补充阳气,祛散寒邪,改善血瘀状态,具有重要的指导意义｡

1.2.3云南地域环境与甲状腺结节关系云南地区独特的气候和地理条件放大了“寒凝-阳虚-血瘀”的病理循环｡云南地处云贵高原,平均海拔约2000m,地势西北高､东南低,地形复杂多样,以山地､高原为主,结合高原季风气候,年温差一般为10℃~15℃,日温差却达12℃~20℃｡云南特殊之处就在于一年无寒暑,一天之中却呈现出四季更替的状态,这种地域环境下,阳气的生长与收藏都不足,阳气易耗,如不能及时调节,则易成为阳虚的病理状态[7]｡

另外,云南大部分地区大气层稀薄､空气洁净,紫外线穿透率显著高于平原地区,昆明地区年均紫外线辐射剂量较平原地区高出30%以上｡持续的高强度紫外线照射可使皮肤成纤维细胞线粒体膜电位下降40%,ATP合成效率降低35%,提示高原居民可能形成代偿性低能量代谢状态｡从中医角度看,这种低能量代谢状态与阳虚体质的表现高度一致｡研究数据[8]显示,阳虚患者外周血单核细胞的ATP含量较健康人低,且ATP合成酶亚基表达下调｡也有相关数据证实,昆明地区甲状腺结节患者的中医体质以阳虚质､气郁质和平和质为主,男性多为阳虚质,女性则集中分布于阳虚质､气郁质和平和质[9]｡

综上,云南地区甲状腺结节的高发病率与寒凝､阳虚､血瘀的病理机制密切相关｡治疗时需充分考虑地域特点,结合温阳散寒､活血化瘀等方法,以改善患者的病理状态｡

2、温通散结法治疗甲状腺结节

温通散结法源于《黄帝内经》“寒者热之,结者散之”的经典治则,以“温阳散寒､通络散结”为核心理念｡该法通过振奋阳气,促进气化功能,溶解病理产物(痰､瘀､湿),兼具“温而不燥,通不伤正”的优势｡汉代张仲景在《金匮要略》中创立桂枝茯苓丸,用于温经化瘀治疗妇人癥积,开创了温通法治疗有形之结的先河｡温通散结法逐渐被应用于多种阳虚寒凝型结节病的治疗,包括甲状腺结节､乳腺增生､子宫肌瘤等｡此类疾病病机多属“阳虚寒痰瘀阻”,临床表现为结节质硬､遇寒加重､舌淡苔白腻｡

近年来,临床观察发现,温通法治疗阳虚络阻型结节性甲状腺肿具有疗效可靠､副作用小的特点｡郭巍的研究显示,治疗前后,观察组总有效率为83.60%,对照组总有效率为56.70%,表明温通法在改善患者临床症状与体征方面显著优于传统疗法[10]｡现代研究也表明,温通散结法通过调节机体阳气,改善气血运行,能够有效溶解病理产物,从而达到消散结节的目的[11]｡例如,阳和汤作为经典的温阳散结方剂,被广泛应用于甲状腺结节的治疗中,其通过温阳通滞､化痰散结的作用,显著改善患者的临床症状[12]｡

在云南地区,甲状腺结节患者众多,温伟波教授在长期临证中,提出了甲状腺结节“阳虚寒凝”病机理论,针对很多云南高寒地区以及阳虚体质患者,予以温通散结法,治疗甲状腺结节疗效显著｡与传统侧重局部病理改变的治疗方法不同,温通散结法注重整体阳气振奋与局部病理改善的协同效应,突破了传统“从肝论治､从脾而治”的框架,这一理论和治法为地域性甲状腺结节的中医辨治开辟了新思路｡

3、典型医案

张某,女,35岁,2023年4月15日初诊,主诉:颈部异物感两年余,现病史:2021年体检发现甲状腺右叶结节,未规范治疗｡2022年超声复查示结节增大(1.2cm×0.8cm,TI-RADS3类)｡刻诊:颈部异物感,触诊可及质韧结节,随吞咽动作上下移动,无压痛;晨起喉中有痰,面色晄白,畏寒喜暖,腰膝酸软､经期血块多;舌淡胖边有齿痕,苔白腻;脉沉迟｡辅助检查:甲状腺功能:FT3.1pmol/L(参考值3.5~6.5)｡中医诊断:瘿病(阳虚寒凝､痰瘀互结证)｡西医诊断:甲状腺结节｡治法:温阳散寒,化痰消瘀,处方:温通散结消瘿方,组方:夏枯草30g,生牡蛎30g(先煎),山慈菇15g,土贝母15g,穿山龙30g,肉桂6g,鹿角霜15g,巴戟天12g,莪术12g,当归12g,赤芍15g,茯苓20g,法半夏10g,陈皮10g,白芥子10g,甘草6g｡10剂｡煎服法:温水浸泡20min,大火煮开转为小火,小火煨药15min即可;温服,1剂2天,2次/日｡外治:艾灸关元穴(每日20min)｡

二诊(1月后):患者服药后异物感减轻30%,痰量减少,畏寒稍缓(晨起手足仍凉),经期血块减少40%｡舌淡红,苔薄白,脉沉细｡调整:上方加淫羊藿15g温补肾阳改善腰膝酸软;桂枝10g替换肉桂,增强温通而不燥烈;加砂仁6g理气和胃防滋腻｡

三诊(3月后):复查甲状腺超声示结节大小缩至0.8cm×0.5cm,异物感消失,畏寒显著改善,月经色转红､血块减少80%｡舌淡红,苔薄,脉细滑｡调整:上方去莪术､白芥子防破血伤正;夏枯草减至15g,穿山龙减至20g,中病即止;加黄芪30g,白术15g健脾益气固本;鹿角霜改鹿角胶10g烊化,加强补肾填精｡

按:本案患者久居云南高寒之地,以“颈部异物感”为主诉,结合症候,中医辨为“阳虚寒凝､痰瘀互结”之瘿病｡其病机核心在于素体阳虚,命门火衰,致寒邪内生,气化失司,津凝为痰,血滞成瘀,痰瘀胶着于颈前而成瘿结｡治疗遵循“温阳散寒､化痰消瘀”之法,运用温通散结消瘿方,并通过三诊动态调方,体现“温通散结”与“阴中求阳”的灵活配伍智慧｡

初诊方以夏枯草､牡蛎为君,取其清肝散结､咸寒软坚之力,直折痰瘀有形之结;然单纯攻逐散结恐难撼动阳虚寒凝之根基,故臣以肉桂､鹿角霜､巴戟天温补肾阳,化阴寒凝滞｡此即“温通散结法”之精髓:借温阳之品鼓动气血,使痰瘀得热则行､遇阳则散｡正如《素问·调经论》云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之｡”方中温通之药非单纯补火,而是通过激发阳气运行,增强散结药力,如春日暖阳融化坚冰,令痰瘀阴凝渐消｡

患者面色白､腰膝酸软､脉沉迟,乃肾阳虚衰之象,然舌淡胖有齿痕､苔白腻,又见脾虚湿蕴之候｡故佐以茯苓､白术健脾渗湿,半夏､陈皮理气化痰,使痰湿无再生之源;当归､赤芍养血活血,寓“治痰瘀必调气血”之意｡尤其二诊加淫羊藿､桂枝,温通之力更著,却以砂仁和中防滋腻;三诊减莪术､白芥子之攻伐,增黄芪､白术健脾益气,体现“攻邪不伤正,温阳不耗阴”之旨｡更以鹿角胶易鹿角霜,于温补中添填精之力,暗合张景岳“善补阳者,必于阴中求阳”之训,避免温燥太过而耗伤阴血｡

治疗全程紧扣“温通散结”主线,分阶段调整攻补比例:初诊以散结温阳为主,破痰瘀而开其结;二诊痰瘀渐化,加强温通(桂枝易肉桂)并固护脾胃;三诊结节缩小过半,转而减攻伐､重培本,以黄芪､白术健脾气,鹿角胶补肾精,实现从“攻邪为主”向“扶正固本”的过渡｡此等调方思路,既契合“大积大聚,衰其大半而止”的古训,又顺应甲状腺结节病程长､易复发的特点,通过固护脾肾阳气,断绝痰瘀再生之机｡

配合艾灸关元穴,借艾火纯阳之性温补下元,与内服方药形成“药灸合力”,既可速祛阴寒,又能激发经气运行,促进颈部痰瘀消散｡此法内外呼应,尤宜阳虚寒凝体质者｡

本案以温通散结法贯穿始终,以温阳化寒为动力,以化痰逐瘀为手段,以固本培元为保障,充分彰显中医“辨证-立法-选方-调药”的系统思维｡温通之法贵在“通”而非“燥”,散结之攻尤忌峻猛｡此案提示,治疗甲状腺结节需重视阳虚寒凝的病机本质,活用温通散结法,兼顾标本缓急,方能在消癥散结与扶正防复间取得平衡｡针对高原地区阳虚型甲状腺结节,此“温通散结法”将地域病理特点与经典理论有机融合,为中医辨治地域性疾病提供了示范性思路｡

4、小结

温伟波教授以温通散结法治疗甲状腺结节,立足经典理论,形成了“温阳散寒-通络消癥-调体防复”的完整体系｡这一经验不仅体现了中医“治病求本”的核心思想,更为云南地区甲状腺结节的防治提供了特色方案｡然而,温通散结法在临床应用中仍存在一些待解决的问题｡首先,长期用药的安全性需要进一步评估｡温阳药物多为辛热之品,长期使用可能引发内热或伤阴,需谨慎权衡｡还需探索温通散结法在不同地域､不同证型甲状腺疾病中的应用差异,优化治疗方案｡此外,温通散结法的临床应用还应注重患者的整体调理,临床应用上需在继承传统理论的基础上,结合现代医学技术,不断优化和完善,以推动中医现代化进程｡

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