摘要:目的通过分析河北医科大学第二医院胸痛中心建设前后急性心肌梗死患者的救治效果和院内主要不良心脏事件的发生情况,为进一步优化AMI治疗和胸痛中心管理提供参考。方法选取河北医科大学第二医院胸痛中心2018年1月至12月收治的AMI患者458例纳入研究组,将2015年1月至12月该院进行胸痛中心建设前收治的AMI患者334例纳入对照组。比较两组患者基本情况(年龄、性别、既往病史、受教育程度、长期居住地、入院时Killip分级等)、心肌梗死救治情况(发病至首次医疗接触时间、首诊医院、再灌注治疗方式、介入治疗前后梗死相关动脉心肌梗死溶栓血流分级等)、住院期间MACE发生情况、住院天数和发病1个月内患者的病死率。结果两组患者性别、年龄、体质指数、既往病史、受教育程度、心肌梗死分型、病例来源和入院时Killip分级比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。研究组患者首诊于基层胸痛中心的比率显著高于对照组(P<0.001)。研究组ST段抬高型心肌梗死患者溶栓后2~24h冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗、PCI前心肌梗死溶栓血流分级3级、冠状动脉内溶栓治疗比率均显著高于对照组(均P<0.001),溶栓后择期CAG+PCI比率显著低于对照组(P<0.001)。研究组患者住院天数显著短于对照组(P<0.001,住院期间急性心力衰竭发生率显著低于对照组(P=0.040)。两组患者非计划靶血管再次血运重建、消化道出血、前臂血肿、输血、恶性心律失常发生率和发病1个月内死亡率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论通过胸痛中心建设,加强了河北医科大学第二医院AMI诊疗辐射能力,AMI患者死亡率有下降趋势,AMI救治效果初步显现。但是在患者教育、再灌注治疗等方面仍有待进一步优化完善。
急性心肌梗死是在冠状动脉易损斑块破裂、糜烂、侵蚀和内皮损伤基础上继发血栓形成,导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞,血供急剧减少或中断,从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死的临床综合征[1],是冠心病最严重的临床类型,严重威胁我国人民健康。据《中国心血管病报告2017》概要显示,我国AMI的发病情况已连续多年呈上升趋势[2]。胸痛中心是近年来AMI救治的一种新的治疗模式,通过加强区域协同医院建设、强化院前处理和优化院内流程,缩短心肌梗死患者总缺血时间,提高再灌注治疗效果,改善患者预后[3,4]。河北医科大学第二医院作为河北省较早通过认证的标准版胸痛中心和胸痛中心示范基地,收治石家庄市及河北省南部多个市/县AMI患者,为其进行相关治疗。本研究旨在分析河北医科大学第二医院胸痛中心建设前后AMI患者的治疗情况和院内主要不良心脏事件发生情况,为进一步优化AMI治疗和胸痛中心管理提供参考。
1、资料与方法
1.1研究样本
选取河北医科大学第二医院胸痛中心2018年1月至12月收治的458例AMI患者纳入研究组,将2015年1月至12月该院进行胸痛中心建设前收治的AMI患者334例纳入对照组。
1.2研究方法
入选患者的诊断符合AMI全球统一定义[5]。数据来源于患者住院病历资料和胸痛中心数据库。收集患者基本情况(年龄、性别、既往病史、受教育程度、长期居住地、入院时Killip分级等)、心肌梗死救治情况[发病至首次医疗接触时间、首诊医院、再灌注治疗方式、介入治疗前后梗死相关动脉心肌梗死溶栓血流分级等],以及住院期间MACE发生情况、住院天数和发病1个月内病死率。将上述资料与2015年胸痛中心建设前的相关资料进行对比,分析标准版胸痛中心建设的效果和意义。
1.3统计学方法
使用SPSS19.0软件对数据进行统计分析。连续变量采用均数±标准差(x¯±s)表示,正态分布数据采用非配对t检验,非正态分布数据采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用绝对数值和百分数表示,比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。应用Kaplan-Meier法和Log-Rank检验对MACE的发生率进行比较分析。双侧P<0.05认为存在统计学差异。
2、结果
2.1两组患者基本情况比较
两组患者基本情况比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。
2.2两组患者FMC情况比较
两组患者发病至FMC时间、院内发病、发病12h内ST段抬高型心肌梗死患者比率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。研究组患者首诊于基层胸痛中心的比率显著高于对照组(P<0.001)(表2)。
2.3两组STEMI患者再灌注治疗比较
对照组共169例发病12h内的STEMI患者,研究组为244例。研究组STEMI患者溶栓后2~24h冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗、PCI前TIMI血流分级3级、冠状动脉内溶栓治疗比率均显著高于对照组(均P<0.001),溶栓后择期CAG+PCI比率显著低于对照组(P<0.001)(表3)。
2.4两组患者住院期间主要不良事件发生情况和住院天数比较
研究组患者住院期间急性心力衰竭发生率显著低于对照组(P=0.040)。两组患者非计划靶血管再次血运重建、消化道出血、前臂血肿、输血、恶性心律失常发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。研究组患者住院期间病死率较对照组有下降趋势(4.8%∶5.7%,P=0.628)(表4)。研究组患者住院天数[(9.30±1.92)d]显著短于对照组[(11.96±2.71)d](t=-17.991,P<0.001)。
表1两组患者基本情况比较
注:STEMI为ST段抬高型心肌梗死;NSTEMI为非ST段抬高型心肌梗死
表2两组患者FMC情况比较[例(%)]
注:FMC为首次医疗接触;CPC为胸痛中心;STEMI为ST段抬高型心肌梗死
表3两组STEMI患者再灌注治疗比较[例(%)]
注:STEMI为ST段抬高型心肌梗死;CAG为冠状动脉造影;PCI为经皮冠状动脉介入治疗;TIMI为心肌梗死溶栓
2.5两组患者发病1个月内病死率比较
对照组患者发病1个月内死亡26例(7.78%),研究组患者发病1个月内死亡29例(6.33%)。两组患者发病1个月内病死率比较差异无统计学意义(P=0.417)(图1)。
3、讨论
AMI是常见的心血管危重症,具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点。近年来,随着胸痛中心建设的不断深入,广大胸痛中心建设单位对AMI的急诊救治能力不断提高。本研究通过对比河北医科大学第二医院胸痛中心建设前后AMI患者住院期间治疗的临床资料,发现以下特点:
表4两组患者住院期间主要不良事件发生情况比较[例(%)]
图1两组患者发病1个月内生存情况的KaplanMeier曲线
第一,河北医科大学第二医院胸痛中心辐射范围广,除接诊石家庄及下辖县的AMI患者外,还收治了石家庄之外的7个河北省主要地市的患者,石家庄以外患者比率较胸痛中心建设前有所增加,体现了医院胸痛中心的辐射能力不断增强。
第二,从收治AMI患者的临床特征看,AMI患者以男性为主,体型偏胖,以中老年人群为主,并呈现年轻化特点。这与我国AMI整体发病特点一致[2]。胸痛中心建设前后,收治AMI患者的高血压、糖尿病、高脂血症和脑血管病病史相似,提示上述疾病是AMI患者常见的合并症,合并上述疾病的患者是AMI的高危人群,加强动脉粥样硬化相关疾病的二级预防是AMI整体治疗的重要组成部分。胸痛中心建设前后患者受教育程度构成比无明显变化,多数AMI患者仅有初中及以下学历,提示在进行AMI社会防治和宣教时,有必要通过通俗易懂的方式对中低文化层次群体进行健康教育。
第三,从收治AMI患者的治疗过程来看,发病至FMC时间有缩短趋势,但尚未达到统计学差异,总体来看,目前AMI患者发病至FMC时间仍较长,导致部分患者再灌注治疗延误,对患者治疗产生不利影响。尽管随着基层版胸痛中心的建设,患者首诊接受胸痛中心救治的比率显著增加,但仍有>40%的AMI患者首诊至无胸痛中心的医疗单位,这可能导致患者在FMC后未能及时接受规范有效的治疗,因此对AMI患者进行医疗质量管理时,需高度重视FMC有效治疗时间,尽量缩短院外延误时间,争取更为及时有效的治疗。
第四,从再灌注治疗的方法和策略看,对于河北省广大基层医院,再灌注治疗仍以溶栓后早期/择期造影+介入治疗为主,随着第三代选择性纤溶酶原激活剂尿激酶原和瑞替普酶等药物的应用,溶栓后通过CAG判定的血管再通比率约为73.2%,与目前文献报道相似[6,7,8,9],对于溶栓失败的STEMI患者的临床特征还有待进一步研究。在该院进行急诊CAG检查的STEMI患者,造影剂首剂注射时,TIMI血流分级3级的比率较胸痛中心建设前增加,并高于既往文献报道[10],介入治疗后无复流的发生率较胸痛中心建设前进一步降低,并明显低于既往文献报道[11,12,13],这可能与早期静脉应用肝素和替罗非班有关,相关经验值得总结。此外,部分患者在再灌注治疗过程中创新性、个体化应用冠状动脉内溶栓、冠状动脉内注射替罗非班以及血栓抽吸等技术,这在一定程度上提高了PCI术后心肌微循环灌注水平。
第五,经过胸痛中心建设,AMI患者院内心力衰竭发生率下降,提示早期再灌注治疗在挽救濒死心肌,改善患者心功能方面发挥重要作用。此外,胸痛中心建设优化了诊疗流程,有助于缩短平均住院天数,提高诊疗效率。胸痛中心建设后,患者住院期间MACE发生率低于相关文献报道[14,15,16],特别是住院期间病死率(含病情不治自动出院)显著低于CAMI研究等国内大规模临床注册研究的结果,提示基于胸痛中心建设的规范的AMI治疗策略有助于降低AMI患者死亡率[17]。发病后1个月内,AMI患者病死率较胸痛中心建设前有下降趋势,但仍需扩大样本量、延长随访时间来进一步观察。
总之,通过对河北医科大学第二医院胸痛中心2018年收治AMI患者的临床资料分析,并与2015年建设胸痛中心前救治AMI患者进行对比,发现通过胸痛中心建设,使该院AMI诊疗辐射能力加强,AMI患者病死率有下降趋势,AMI救治效果初步显现。但是在患者教育、基层医院FMC后再灌注治疗等方面仍有待进一步优化完善。
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基金:河北省2019年度医学科学研究课题(20190523).
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