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急诊PCI院前应用肝素增加梗死相关动脉早期再灌注

2020-11-21 351 上传者：管理员

摘要：目的:探讨急诊冠状动脉介入(PCI)院前应用肝素对梗死相关动脉(IRA)早期再灌注的影响。方法:入选2019年10月—2020年5月在我院行急诊冠状动脉造影(CAG)的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者96例,分为观察组(入院前给予肝素处理)和对照组(入院后给予肝素),各48例。通过CAG结果,分析冠状动脉血管病变情况,评价两组心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流、IRA再通情况。结果:两组IRA及病变血管比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术前肝素作用时间(给予肝素至CAG时间)明显长于对照组[(78.13±7.76)min∶(16.15±2.66)min],两组肝素使用剂量无差异(均为100U/kg)。两组前向TIMI血流分级、IRA再通比例有差异,观察组高于对照组(39.6%∶18.8%),差异有统计学意义(P=0.025)。结论:急诊PCI院前应用肝素可改善急性STEMI患者前向TIMI血流,增加IRA早期再灌注。

关键词：
急性ST段抬高型心肌梗死
早期再灌注
梗死相关血管
肝素
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急诊经皮冠状动脉介入治疗能尽早有效地开通梗死相关血管以挽救更多缺血心肌,是目前ST段抬高型心肌梗死(STEMI)救治的主要原则和首选措施[1,2]。溶栓治疗前对STEMI患者进行首次冠状动脉造影(CAG)时,经常会发现部分患者IRA已开通,心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流已达2～3级,这一现象预示着IRA的更早再通,当首次CAG前未经医疗干预而出现此现象时,又被称为IRA自发再灌注[3]。肝素作为临床常用的抗凝剂,被指南推荐用于STEMI患者急诊PCI治疗中[4],然而对其具体使用时机并未详细阐明。本研究旨在探讨急诊PCI院前应用肝素对IRA早期再灌注的影响,以期为临床提供依据。

1、对象与方法

1.1对象

入选2019年12月—2020年5月于我院行急诊PCI的急性STEMI患者96例,分为观察组和对照组,各48例。观察组均选自外院转入患者,即首诊于非PCI医院并确诊STEMI经评估可行急诊PCI后再转送我院的患者。对照组即常规组,均为在我院确诊STEMI并启动急诊PCI的患者。纳入标准:①年龄:18～85岁;②发病时间:<12h[5];③未经过溶栓治疗;④预计急诊CAG可于发病12h内完成;⑤观察组患者另需符合:预计首次医疗接触(firstmedicalcontact,FMC)至PCI的时间延迟<120min[4](Ⅰ,B)。

排除标准:①合并严重肝肾等其他脏器基础疾病;②既往严重心肌梗死及支架植入史;③既往含碘造影剂过敏及肝素不良反应史。

1.2方法

通过胸痛中心、远程医疗协作等方式与周边非PCI医疗卫生中心合作,使观察组患者均于非PCI医院首诊并确诊STEMI,同时经评估可行急诊PCI时立即给予普通肝素100U/kg静推,而后转送我院;对照组患者肝素处理均为我院急诊确诊后给予,剂量100U/kg。两组患者均于术前给予负荷剂量阿司匹林(300mg)和替格瑞洛(180mg)。两组进行急诊CAG检查。

1.3观察指标

①通过CAG,结合心电图等检查以明确IRA;②根据TIMI血流分级判断IRA再通情况,TIMI血流分级:0级是指病变血管远端无前向血流灌注;1级是指病变血管远端前向血流灌注不能充盈远端血管床;2级是指经过3个以上心动周期后病变血管远端才完全充盈;3级是指在3个心动周期内造影剂完全充盈病变血管远端。记录TIMI血流2～3级为血管再通。

1.4统计学处理

应用SPSS22.0软件分析,计量资料以x±s表示,符合正态分布、方差齐性时采用t检验;计数资料以例(%)表示,组间差异采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1基线资料比较

两组患者基线特征差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。

2.2术前肝素使用情况比较

观察组(入院前给予肝素)和对照组(入院后给予肝素)患者术前肝素使用情况比较,观察组肝素使用时间(肝素给予至CAG时间)明显长于对照组[(78.13±7.76)min∶(16.15±2.66)min]。此研究设计肝素作用时间对血管再通的影响,故控制剂量无差异,均为100U/kg,详见表1。

2.3IRA及病变血管比较

两组患者IRA部位(左前降支、左回旋支、右冠状动脉)及病变血管支数比较差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。

2.4前向TIMI血流分级及血管再通率比较

两组比较,观察组患者前向TIMI血流分级水平更高,观察组TIMI血流2～3级比例明显高于对照组(39.6%∶18.8%),差异有统计学意义(P=0.025),观察组患者血管再通的发生率高于对照组,详见表1。

表1两组资料比较

3、讨论

急性STEMI是冠心病最危急的表现形式,及早有效地开通闭塞血管是STEMI救治基本原则。目前,国内外指南均Ⅰ类推荐急诊PCI作为开通闭塞血管、实现早期再灌注的首选治疗措施[4,6]。

然而,由于我国医疗资源分布不均、国民经济和地域交通差异等基本国情,更多STEMI患者首诊医疗卫生中心并不具备直接PCI条件,溶栓等药物再灌注依然是符合我国国情的早期再灌注手段之一[7]。近年来随着院外急救体系的不断建立与完善,对STEMI救治工作也更加强调了“总缺血时间”的概念,人们也开始探索对于那些发病12h内拟行PCI的患者可否于术前使用溶栓剂或抗血小板药物后进行PCI,以实现IRA更早再灌注,使冠状动脉血流得以及早恢复以降低“总缺血时间”。将“快但不彻底”的溶栓等药物再灌注与“慢但彻底”的PCI相结合,同时削减各自缺陷,达到开通闭塞血管的时效性与有效性的结合,也是符合我国国情的重要STEMI救治策略。许多试验研究等也表明,溶栓后在合适的间隔时间(一般认为3～24h,最佳时间窗尚需进一步研究)进行早期PCI安全有效,且疗效并不亚于直接PCI[4,8,9,10,11]。为争取再灌注时间,尤其对于预计FMC至PCI时间延迟>120min的患者,先溶栓后早期PCI被新近的国内外指南进一步强调与认可[4,8]。

本研究结果提示,急诊PCI院前应用肝素可改善急性STEMI患者前向TIMI血流,增加IRA早期再灌注。姜海兵等[12]研究设计对于未能尽早PCI的急性STEMI患者于术前及早应用比伐芦定,可得到改善冠状动脉血流与心肌灌注的结果,此结论也与本研究观察结果相近。急诊PCI院前应用肝素与溶栓后早期PCI相比,溶栓后早期PCI更多情况下可作为预计FMC至PCI时间延迟>120min或无条件直接PCI的替代策略[4],而本研究中观察组选取预计FMC至PCI时间延迟<120min行急诊转院PCI的患者,肝素应用可视为急诊转院PCI前的补充操作,而此补充操作更为安全、便捷,也增加了IRA早期再灌注,应当成为更符合我国国情的STEMI救治研究工作中的重点和重要的早期再灌注手段之一。

参考文献：

[4]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.

[5]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.

[7]易加祎,郑昕.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓患者的抗血小板治疗进展[J].临床心血管病杂志,2020,36(6):502-505.

[8]何奔,韩雅玲.中国ST段抬高型心肌梗死救治现状及应有对策[J].中华心血管病杂志,2019,47(2):82-84.

[10]廖玉华,王祥,陈志坚,等.溶栓后转运PCI:降低中国农村急性心肌梗死的病死率[J].临床心血管病杂志,2019,35(3):197-198.

[11]颜红兵,向定成,刘红梅,等.ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2018,26(4):181-190.

[12]姜海兵,张莉晶,杨毅,等.提前应用比伐芦定在直接经皮冠状动脉介入治疗中的疗效与安全性研究[J].临床心血管病杂志,2020,36(2):116-119.

陈浩,周建华,王超.急诊PCI院前应用肝素增加梗死相关动脉早期再灌注[J].临床心血管病杂志,2020,36(11):991-993.