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急诊多发伤患者急性胃肠功能损伤的影响因素及相关防治措施

2021-12-06 48 上传者：管理员

摘要：目的:探讨急诊多发伤患者急性胃肠功能损伤(AGI)的影响因素及相关防治措施,为临床诊疗提供依据。方法:回顾性选取我院2017年10月—2020年10月期间急诊收治的多发伤患者163例作为研究对象,根据是否发生AGI分为观察组(102例)与对照组(61例),收集对比两组临床资料,采用Logistic回归分析急诊多发伤患者AGI的影响因素。结果:单因素分析显示,ISS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、机械通气、血乳酸、APTT、休克指数是急诊多发伤患者发生AGI的影响因素(P<0.05);Logistic回归分析结果示ISS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、机械通气、血乳酸、APTT、休克指数是急诊多发伤患者发生AGI的独立危险因素(P<0.05);经ROC曲线分析,7个独立危险因素ISS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、血乳酸、APTT、休克指数、机械通气预测急诊多发伤患者发生AGI的AUC分别为0.655、0.643、0.600、0.753、0.792、0.627、0.645,均具有一定预测价值;利用7个独立危险因素建立Logistic回归模型,根据概率值绘制ROC曲线,对163个样本进行内部验证,结果显示,该模型预测急诊多发伤患者发生AGI的AUC为0.828(95%CI:0.765～0.891),敏感度为72.55%,特异度为73.61%,明显优于各独立危险因素单独预测。结论:急诊多发伤患者AGI发生率较高,独立危险因素包括ISS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、机械通气、血乳酸、APTT、休克指数等,根据上述因素构建的Logistic回归模型预测价值可靠,能为临床及早防治提供相关信息。

关键词：
Logistic回归分析
影响因素
急性胃肠功能损伤
急诊多发伤
防治措施
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急诊多发伤通常具有病情危重、进展迅速、损伤涉及多器官等特点，极易诱发强烈应激，导致机体凝血功能障碍、缺血-再灌注损伤、免疫炎症失衡等现象，这些现象均会促使消化道黏膜水肿、屏障功能失调、上皮细胞凋亡或坏死，最终形成急性胃肠功能损伤(AGI)[1,2]。既往临床研究表明，多发伤患者一旦发生AGI,便会引发消化-吸收功能紊乱，造成机体营养状况恶化，加剧疾病进展，直接影响预后改善，甚至增加死亡风险[3,4]。及时明确急诊多发伤患者AGI相关影响因素对提高临床防治水平至关重要。为此，本研究拟采用Logistic回归分析急诊多发伤患者AGI的影响因素，并据此提出相关防治措施，以期为临床诊疗提供依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

回顾性选取我院2017年10月—2020年10月期间收治的急诊多发伤患者163例作为研究对象，其中男116例，女47例；年龄23～71岁，平均(41.05±9.20)岁；致伤原因：交通事故伤88例，坠落伤54例，挤压伤14例，其他7例；损伤部位：颅脑111例，脊柱脊髓71例，胸部85例，骨盆、四肢92例。纳入标准：均属于急诊多发伤患者，符合多发伤相关诊断标准[5];AGI均符合相关诊断标准[6]:发生胃肠道功能障碍或存在衰竭风险为Ⅰ级；胃肠功能不全，需采取干预措施重建胃肠功能为Ⅱ级；胃肠道功能经干预处理后无法恢复为Ⅲ级；胃肠功能衰竭并影响其他器官，威胁生命为Ⅳ级；临床资料完整。排除标准：既往存在肝肾疾病、急慢性胃肠道疾病、免疫性疾病、代谢性疾病、恶性肿瘤病史者；存在腹部伤者；AGI诊断不明确者；既往存在胃肠道手术史者。

1.2 方法

根据是否发生AGI分为观察组(102例)与对照组(61例),收集对比两组临床资料，包括年龄、性别、致伤原因、损伤部位、损伤严重程度评分(injuryseverityscore,ISS)、急性生理与慢性健康评价系统Ⅱ(acusephysiologyandchronichealthevahcation,APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭评估(sequentialorganfailureassessment,SOFA)评分、机械通气情况、C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、D-二聚体(D-dimer,D-D)、白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)、血乳酸、活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)、休克指数等，所有实验室指标数据均来自于入院24h内检验结果记录资料。

1.3 统计学方法

数据处理采用SPSS22.0软件，计数资料以例(%)表示，采用χ2检验，等级资料用u表示，Ridit检验，通过Logistic进行多因素回归分析，采用似然比卡方、Wald卡方、拟合优度检验评价Logistic回归模型，预测价值分析采用受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线，获取曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)、置信区间、敏感度、特异度及截断值。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 急诊多发伤患者发生AGI的单因素分析

年龄、性别、致伤原因、损伤部位、CRP、PCT、D-D、ALB、PA均不是急诊多发伤患者发生AGI的影响因素(P<0.05);而ISS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、机械通气、血乳酸、APTT、休克指数是急诊多发伤患者发生AGI的影响因素(P<0.05),见表1。

2.2 急诊多发伤患者发生AGI的Logistic回归分析

以急诊多发伤患者是否发生AGI作为因变量(否=0,是=1),以ISS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、机械通气、血乳酸、APTT、休克指数作为自变量(机械通气：无=0,有=1,ISS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、血乳酸、APTT、休克指数以163个样本的平均值为界：<平均值=1,≥平均值=2),Logistic回归分析显示，ISS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、机械通气、血乳酸、APTT、休克指数是急诊多发伤患者发生AGI的独立危险因素(P<0.05),见表2。

2.3 各独立危险因素对急诊多发伤患者发生AGI的预测价值

以观察组作为阳性样本，对照组作为阴性参照，进行ROC曲线分析，7个独立危险因素ISS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、血乳酸、APTT、休克指数、机械通气预测急诊多发伤患者发生AGI的AUC分别为0.655、0.643、0.600、0.753、0.792、0.627、0.645,均具有一定预测价值，见表3、图1。

2.4 Logistic回归模型对急诊多发伤患者发生AGI的预测价值

利用7个独立危险因素建立Logistic回归模型，根据概率值，以特异度为横坐标，敏感度为纵坐标，绘制ROC曲线，对163个样本进行内部验证，结果显示，该模型预测急诊多发伤患者发生AGI的AUC为0.828(95%CI:0.765～0.891),敏感度72.55%,特异度为73.61%,明显优于各独立危险因素单独预测，见图2。

3、讨论

多器官功能障碍综合征(multipleorgandysnctionsyndrome,MODS)是严重创伤后最严重的并发症之一，已成为外科重症监护室首要死亡原因，占50%～80%[7,8]。随着临床对MODS的大量深入研究，对其发病机制的认识不断深化，已有研究证实，AGI是MODS病理生理过程中的重要环节，会通过加重机体炎症免疫紊乱、导致肠道菌群移位、营养不良等途径诱发全身性感染，是严重创伤患者死亡的重要因素[9,10,11]。因此，早期有效预测AGI并及时采取针对性干预措施，对预防AGI发生，降低MODS风险，改善预后具有重要意义。

本研究经Logistic回归分析，ISS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、机械通气、血乳酸、APTT、休克指数是急诊多发伤患者发生AGI的独立危险因素(P<0.05),提示临床应重点监测并防范上述因素。ISS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分均是评估多发伤患者病情的重要工具，其中ISS评分用于评估损伤严重程度，APACHEⅡ评分用于评估病情程度，SOFA评分用于评估器官功能衰竭，三者评分越高，则提示机体损伤越严重，病情程度越高，器官衰竭风险越高，从而导致AGI风险不断升高，因此三者成为急诊多发伤患者发生AGI的独立危险因素[12,13,14]。休克指数是急诊多发伤患者发生AGI的独立危险因素的主要原因是由于多发伤引发的重度休克会导致胃肠脏器处于低灌注状态，从而引发胃肠黏膜缺氧缺血性损伤，最终导致AGI[15]。

张聪等[16]研究表明，血乳酸、APTT是严重多发伤患者AGI的独立危险因素，与本研究结果一致，原因在于多发伤发生后机体内乳酸堆积，引发胃肠黏膜损伤，且机体内因创伤诱发的过度炎症反应、凝血功能异常(表现为APTT异常)、强烈应激、颅脑损伤后自主神经功能紊乱等现象也会造成胃肠蠕动紊乱，减少消化腺分泌，造成消化-吸收功能不良、胃黏膜通透性增加，导致胃肠微循环功能障碍，在以上病理生理改变的共同作用下促使机体出现腹腔高压、腹胀、肠鸣音减弱，或腹泻、腹痛、肠鸣音亢进及应激性溃疡等多种AGI的临床症状体征，从而加速AGI发生[17,18]。本研究还发现，机械通气是急诊多发伤患者AGI的独立危险因素，与王艳等[19]报道相符，考虑为机械通气患者通常存在较为严重的缺氧缺血现象，极易造成胃肠道黏膜功能损伤、免疫屏障功能减弱，导致胃肠道运动功能障碍，不仅会导致肠道内毒素、细菌移位进入血液循环系统，还会激活大量炎症介质，诱发全身炎症反应综合征，促使多器官损伤[20,21]。此外，ROC曲线分析，以上7个独立危险因素对急诊多发伤患者发生AGI均具有一定预测价值，根据上述因素构建的Logistic回归模型预测价值明显高于各因素单独预测，为临床早期预测AGI发生提供可靠依据，有利于及时制定有效干预措施，降低AGI发生率。

针对以上危险因素，临床应制定以下防治措施：对于损伤严重、病情恶化、器官衰竭风险高的患者，应及时采取合理的肠内、肠外营养支持措施，给予增强免疫、纠正缺氧缺血和凝血功能紊乱、保护胃肠道黏膜等处理措施，以最大限度保护胃肠道功能；对于采用机械通气患者，根据病情与血气监测结果及时调整通气参数与通气模式，待其通气功能好转后逐步脱机，并给予补液、营养支持等措施预防AGI[22,23]。但本研究存在一定局限性：作为单中心、小样本分析需进一步采取多中心、大规模探究，以获取更为可靠、全面的数据支持。

综上所述，急诊多发伤患者AGI发生率较高，独立危险因素包括ISS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、机械通气、血乳酸、APTT、休克指数等，根据上述因素构建Logistic回归模型预测价值可靠，能为临床及早防治AGI提供相关信息。

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