截肢是由于肢体遭受机械损伤、烧伤等原因,导致伤肢不可逆性血运丧失,组织无法修复或治疗伤肢花费巨大但功能尚不如安装假肢,严重的并发症危及生命时,不得已选择的一种致残性治疗方案。目前我国截肢病人中上肢占2/3,下肢占1/3[1]。显微外科临床的使用为手术截肢创面的有效修复创造了可能。显微外科主要在截肢后处理局部组织,能较好地保留肢体功能,通过皮瓣移植将软组织缺损的主要创面进行覆盖,进而保留外形、长度和相关功能,促进术后肢体功能的恢复[2,3]。由于截肢多见于意外创伤,伤后不仅使病人丧失运动功能,导致机体平衡,感觉反馈损害,使病人生活能力下降,也给病人造成严重心理负担,自信心不足,训练依从性不强,严重影响肢体功能的恢复[4]。目标管理的概念是管理专家彼得·德鲁克1954年最先提出,他提出目标管理和自我控制的主张[5]。我院运用目标管理理念,制定了前臂显微外科修复截肢创面术后目标训练康复护理方案,构建方案体系[6],经过临床应用研究获得了满意的效果。现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月—2015年8月本院行前臂显微外科修复截肢创面的30例病人为对照组,选择2015年9月—2018年8月本院行前臂显微外科修复截肢创面的31例病人为观察组。纳入标准:①均为创伤性前臂截肢病人;②均为单侧前臂截肢病人;③截肢平面位于肘关节以下,腕关节以上,肘关节无骨折脱位;④病人知情同意,病历资料完整;⑤年龄24～62岁,男女不限;⑥手术方式、麻醉方式均相同,术中使用相同材料;⑦病人依从性好,能配合研究;⑧创伤前生活均能自理,能有效融入社会;⑨游离皮瓣均存活。排除标准:①精神疾病、心理障碍、抑郁症病人;②语言障碍;③严重心肺疾病病人;④临床资料不完整或随访资料丢失者。两组病人年龄、性别、受伤机制、离断平面、是否利手侧等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。所有病人均签署治疗同意书,本研究经无锡市第九人民医院医学伦理委员会审查批准,编号:LW2019003。

表1两组病人基础资料比较

1.2康复护理方法

所有病人清创截肢创面,反复冲洗并切除失活组织,尽可能保留肢体长度为目标,吻合血管神经皮瓣游离移植覆盖伤口创面,骨缺损病人使用骨皮瓣游离移植修复。

1.2.1对照组

采取常规康复护理。①入院后予以健康教育、术前指导、常规检查,行皮瓣血管定位,负压封闭引流(VSD)病人加强VSD护理。②指导高蛋白饮食,必要时予以静脉营养或少量多次输血。③术后密切观察病情,监测生命体征,预防术后并发症,床边备用止血带,仔细观察残端创面及供区敷料渗血,每2h行皮瓣血液循环观察,烤灯保暖。④严格体位要求,患肢抬高消肿,供区屈曲减张位,定时翻身。⑤疼痛管理:术前晚口服塞来昔布200mg,术后口服塞来昔布、曲马朵至术后7d,联合静脉输注镇痛药物。对于幻肢痛病人,解释发病机制,分散注意力,必要时冬眠治疗。⑥心理护理:加强沟通,鼓励、安慰病人,积极动员社会支持。⑦生活护理:锻炼自理能力,指导完成一些力所能及的事。⑧康复护理:术后1d踝泵运动、等长收缩运动;术后3～7d肩关节主被动活动;术后1周肘关节主被动活动;术后2周后开展日常生活活动能力(ADL)训练,循序渐进行皮瓣感觉训练;术后4周后患肢抗阻训练、负重练习,辅以物理治疗。出院前加强指导教育,定期电话回访,每周门诊复查。

1.2.2观察组

在采取常规康复护理的基础上运用目标管理理念制定前臂显微外科修复截肢创面术后目标训练康复护理方案,采取目标训练康复护理。我院制定了前臂显微外科修复截肢创面术后目标训练康复护理方案,方案体系包括确定康复护理整体目标,成立康复护理团队,医生、康复治疗师、护士、病人、家属共同参与,统一培训,分工明确,制定阶段性康复护理目标,按阶段性目标对病人进行一系列康复护理,按标准每阶段对目标进行评价,根据评价结果激励、指导病人。

1.2.2.1针对病人采取贯穿全程的心理、疼痛护理目标训练

设定整体目标:有效缓解病人疼痛,提高康复锻炼依从性,使病人身心均能主动配合治疗,达到康复最佳效果。

根据截肢病人心理特征,将病人的心理进程分为焦虑及紧张阶段、恐惧阶段、抑郁及悲观阶段3个阶段,针对不同阶段心理特点及问题,每阶段设定康复目标,根据目标提供阶段性、连续式护理干预[7]。①焦虑、紧张阶段:目标为取得病人信赖,缓解病人焦虑、紧张情绪,增加病人依从性。入院24h内鼓励病人倾诉,给病人提供每次15～30min的心理宣泄,发泄负性情绪。责任护士指导放松训练,包括下颌放松、腹式呼吸,每天1次,每次15～20min。护士耐心解答病人疑问,尊重病人,对病人的遭遇表示同情、理解,耐心解释截肢的安全性及必要性,使病人接受现实。责任护士近距离行心理呵护和情感交流,以调整其认知评价,帮助病人理性接受伤残,重新调整自我,减少“闪回症状”,鼓励社会支持系统,帮助病人提高应对效应。使用森田疗法、激励疗法、音乐疗法培养病人积极心态。②恐惧阶段:目标为稳定病人情绪,减少病人对手术的恐惧,能积极配合手术。选择多模式的宣教方式进行术前宣教,解释显微外科手术的益处,术后假肢的安装能最大限度恢复肢体外形及功能,增加病人手术依从性。鼓励亲友陪护,增加病人安全感,加强巡视、沟通,适当增加肢体接触,增加病人信任感。术前2h病人口服我院自制麦芽糊糖精200mL,增加能量,减轻恐惧感。③抑郁、悲观阶段:目标为缓解抑郁、悲观情绪,使病人接受现实,积极配合康复治疗,早日融入社会。护士引导病人说出心中感受,加强病友交流。参观假肢中心,了解假肢技术发展。讲解、观看残疾人士自强不息的事例,使病人懂得保持乐观心态,积极康复治疗配合假肢的使用,早日重返社会。

根据疼痛特征分急性疼痛阶段、慢性疼痛阶段、幻肢痛阶段。①急性疼痛阶段:目标为缓解病人疼痛,稳定情绪。纠正病人体位,抬高患肢,采取舒适位。采取多形式疼痛宣教,宣教册、微课、视频等。术前晚口服塞来昔布200mg超前镇痛,口服、静脉、肌肉注射等多模式镇痛、个性化病人自控镇痛(PCA),同时采用一系列物理治疗、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等非药物治疗。②慢性疼痛阶段:目标为减轻病人精神压力,缓解疼痛,提高康复锻炼依从性。使用中医揿针疗法[8]、耳穴埋籽[9],6d为1个疗程,配合西药缓解病人疼痛。康复锻炼前30min口服塞来昔布200mg以减轻锻炼时的疼痛,促进有效康复。配合微波、红外线等物理治疗,每天2次。③幻肢痛阶段:目标为缓解幻肢痛。本研究中共13例病人出现幻肢痛,护士需说明幻肢痛的成因,引导病人注视残端,以加强对肢体截除事实的心理承受。运用松弛疗法、心理疏导等方法安慰病人,对疼痛病史较长的病人轻轻叩击其神经残端,采用经皮神经电刺激、蜡疗、镜像疗法[10]等,口服降钙素缓解疼痛[11],必要时行封闭、交感神经阻滞或切除。

1.2.2.2针对术后制动期制定肢体康复护理目标训练

制动卧床期间目标:保证皮瓣血液循环稳定,促进创面皮瓣存活,预防术后并发症。①采用我院自制的抬高垫,抬高患肢高于心脏,早期消肿,供区膝下使用软枕屈曲减张位。②加强皮瓣早期血液循环观察,建立皮瓣“九宫格”观察法,将皮瓣划分9份,局部定点观察血液循环,建立医、护皮瓣观察微信群,术后3d三班上传视频、图片,使用比色卡、皮肤温度仪、激光多普勒血流仪等监测皮瓣,如有异常及时上报医生处理。③告知病人禁烟、忌酒,患肢烤灯保暖。④使用我院自制局部氧疗装置对皮瓣处进行高流量局部氧疗,8～10L/min,持续7d[12]。氧疗装置设计成气袋状,设置真空管、氧气管、真空阀、进气阀,使患肢处于真空高流量给氧状态。⑤术后第2天协助病人床上小幅度活动,根据病人耐受和受伤范围进行屈肘、提肩运动,下肢行股四头肌收缩锻炼、踝泵运动,肌肉绷紧10s,每次10组,每天10次,同时下肢使用空气压力泵预防下肢深静脉血栓,每次20min,每天2次。⑥术后第2天采用镜像疗法早期建立视觉大脑反射[13,14,15,16]。⑦供区护理:本组31例病人中12例游离皮瓣后供区直接缝合,19例供区采取植皮。术后鼓励病人加强营养,配合运动、按摩降低供区皮下脂肪液化,使用弹力绷带、减张固定装置使切口皮肤张力减低,避免瘢痕增生[17]。密切观察切口,保持局部敷料清洁干燥。

1.2.2.3针对术后活动期分3个阶段递进式制定肢体康复护理目标训练

术后2～3周:此期目标为在保障皮瓣存活的情况下早期康复锻炼,残端肿胀按周径评定测量法测量并与健侧比较[18],1个月内达到轻度肿胀(患侧较健侧相应部位粗<10%),软化瘢痕、控制瘢痕增长,两点辨别觉及单丝触觉达到S1+以上,肘关节屈伸角度适宜,肌力控制在3级以上,能自行下床活动、进食、洗漱、穿衣等。①病人取坐位或半坐位,继续进行屈伸肘及肩关节外展、内收活动,根据病人情况选择不同阻力的弹力带,锻炼患肢抗阻能力。②待病人皮瓣成活后,与手术医生及康复师在严密观察皮瓣血供情况下使用弹力自粘绷带包扎帮助消肿。③开始瘢痕治疗,使用硅胶瘢痕贴配合残端按摩,每次40下,每天3次。④供区植皮病人下床时行下肢渐进性负重,利用电子秤精确控制下肢负重,每天增加重量,直至患肢可负重全体重时,可进行站立训练、步行训练,循序渐进,以病人耐受为主,同时步行时注意病人平衡,护士及家属陪同。⑤锻炼病人自理能力,帮助病人合理安排生活,包括进食、穿衣、翻书、使用钥匙、书写、洗漱等,在ADL训练中增加一些生活小技巧予病人,使用一些生活设施来减轻病人单手操作的困难。⑥开始皮瓣的感觉训练,早期行感觉脱敏,使用不同质地的物品触摸患肢残端皮瓣,让病人适应,同时配合经皮神经电刺激等物理治疗。

术后4～8周:此期目标为残端肿胀为无肿胀(患侧与健侧相应部位周径相等)或轻度肿胀,瘢痕按温哥华瘢痕评定量表(VancouverScarScale,VSS)评定[19,20,21]≤5分,两点辨别觉及单丝触觉达到S2以上,肘关节屈伸角度较上一阶段有所提升,肌力控制在4级以上,能自行洗澡、书写、上下楼梯、从事轻微娱乐活动等。①不断增加阻力,更换弹力带规格,直至肘关节、肩关节活动自如,利于后期安装假肢。②使用压力套配合按摩消肿、祛瘢,辅以物理治疗。③继续锻炼病人自理能力,开设一些适当的娱乐活动,充分发挥健康肢体的作用。④进行感觉再教育训练,使用笔尖和橡皮进行动、静态触觉的练习,让病人在睁眼及闭眼间体会这种感觉及感觉发生的部位,每次15min,每天3～4次。⑤此期干预措施从病人的出院指导延伸至出院后的家庭康复,联合康复治疗师制定个性化的家庭运动训练处方,并指导病人掌握,出院时发放康复锻炼督查表,每周2次电话回访,提高病人自我管理效能。建立居家护理新模式-骨科护理门诊,专科护士坐诊,提供延续护理服务,病人门诊复查时专科护士给予康复方法再指导、记录目标评价卡。同时,建立微信公众号,方便个性化指导病人。

术后8～12周:此期目标为残端肿胀为无肿胀,瘢痕评定≤4分,两点辨别觉及单丝触觉达到S2+以上,肘关节屈伸角度较上一阶段有所提升,肌力控制在4级以上,能参加户外活动,从事一些正常活动,上肢功能评定表(DASH)评分<70分。①采取中医康复疗法,使用我院自制的药膏直接涂抹于患处,施行推拿手法,起到舒筋活血、气血流畅作用。②配合微粒流治疗、石蜡治疗、超声波治疗等物理治疗。③开始患肢负重练习,从0.5～1.0kg开始,每天2～3次,每次10～15min,时长保持10s。④每月更换1副压力套达到消肿最大化。⑤坚持感觉再教育训练,使用不同质地的物品进行刺激,提高患肢残端皮瓣的感觉功能恢复。⑥ADL训练增加难度,让病人参加一些户外运动,提高病人自信心及患指功能最大化使用,进行工作能力训练。⑦对残肢外观、关节活动度、皮肤条件、残肢长度、肌力等进行评估,根据情况设定假肢处方,进行假肢装配前训练和假肢使用训练。训练病人如何穿戴假肢,使病人掌握正确的穿用方法,有效发挥假肢代偿作用[22]。

1.2.2.4康复护理阶段性目标评价

按标准每阶段进行目标评价,根据目标评价结果及时调整下一阶段训练目标及康复护理。制定目标训练评价卡,一式两份,出院时联同康复训练督查表、指导手册、运动处方一同发放给病人。定时评价,将病人阶段性心理、疼痛评分,患肢经阶段训练后达到功能记录在评价卡上,来调整下一阶段训练目标,医生、康复治疗师、护士对病人及家属进行目标训练康复护理方法再指导。其中,感觉、运动功能恢复数值以折线图表示,方便病人查阅,根据评价结果激励病人,提高病人锻炼的自信心。

1.3评价指标

两组病人分别进行回访,比较两组病人关节主动活动、肌力、残端皮瓣感觉、上肢功能恢复情况、生活质量、心理状况及疼痛评分。

1.3.1主动关节活动

借助Jamar量角器测量肘关节的总主动活动度(totalactivemotion,TAM),包括肘关节屈曲、伸直角度。分别于术后2周、3周、1个月、2个月、3个月由康复治疗师及专科护士予以评定。

1.3.2力量测量

使用徒手肌力测试屈肘、伸肘力量,按Lovett分级法评定标准,无可测知的肌肉收缩评价为0级;有轻微收缩,但不能引起关节运动评价为1级;在减重状态下能做关节全范围运动评价为2级;能抗重力做关节全范围运动,但不能抗阻力评价为3级;能抗重力、抗一定阻力运动评价为4级;能抗重力、抗充分阻力运动评价为5级。分别于术后2周、3周、1个月、2个月、3个月由康复治疗师及专科护士予以评定。

1.3.3残端皮瓣感觉评估

使用单丝触压觉测定触觉,使用两点辨别觉测定复合感觉。感觉功能评定使用英国医学研究会(BritishMedicalResearchCouncil,BMRC)感觉功能恢复分级评价标准[23]。术后1～6个月由康复治疗师及专科护士每月予以评定。

1.3.4上肢功能评定

使用(DASH)量表调查,分值范围为0～100分,分数越高表示功能障碍越严重[24]。术后1～3个月由康复治疗师及专科护士每月予以评定。

1.3.5疼痛评分

疼痛评分采用简化疼痛问卷(SF-MPQ),从疼痛强度(PPI)、疼痛评分(VAS)及疼痛总体得分(PRI)3个维度衡量病人疼痛改善情况,得分越高表明疼痛强度及频率越高[25]。分别于术后6h、24h、48h、72h、7d、14d、30d由责任护士及专科护士予以评定。

1.3.6生活质量

使用健康调查简表(SF-36)进行生活质量调查,量表包括生理功能、精神健康、活力、社会功能、躯体疼痛、总体健康、情感职能、生理职能8大项,分值越高表明生活质量越高[26]。术后1～3个月由专科护士每月予以评定。

1.3.7心理状况调查

采用90项临床症状自评量表(SCL-90)进行心理状况调查,该量表包括:躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、惊恐、偏执和精神病性等9个方面,每个项目评分1～5分,得分越低说明心理健康状态越好[27]。分别于术后3d、7d、14d、30d由责任护士及专科护士予以评定。

1.4统计学方法

采用EpiData软件录入数据,建立数据库,采用SPSS21.0统计软件进行统计分析,符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示,组间比较采用t检验,组内比较用方差分析,计数资料采用例(%)表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

本研究61例截肢病人残端伤口、供区伤口均愈合良好,游离皮瓣、骨皮瓣均存活,其中5例病人发生血管危象给予处理后好转,1例出现术后静脉回流障碍,再次手术探查后治愈,3例皮瓣部分皮缘坏死,二期植皮愈合。61例病人住院21～32(22.78±4.35)d。均获随访6～24(16.65±2.43)个月。两组病人术后康复护理效果比较见表2～表7。

表2两组病人术后3个月肘关节TAM值、肌力比较

表3两组病人术后6个月皮瓣感觉功能分级情况比较

表4两组病人术后各时点疼痛VAS和SF-MPQ评分比较

表5两组病人术前、术后3d、7d、14d、30dSCL-90得分比较

表6两组病人SF-36各维度得分比较

表7两组病人DASH量表评分比较

3、讨论

创伤所致的截肢非常意外,病人常在毫无准备的情况下,突然丧失肢体,疼痛、体像改变及功能受限给病人心理、生理带来巨大冲击[28]。创伤初期的紧张、焦虑、恐惧、疼痛,病人出院后的幻肢痛、抑郁、悲观、生活能力下降、锻炼时疼痛等原因使病人有着严重的心理负担,害怕训练,依从性差,严重影响肢体功能的恢复。常规护理局限于药物镇痛、健康教育、心理安慰、简单康复训练等,不能满足病人需求。基于目标训练的康复护理根据病人不同阶段心理、疼痛及康复特点,制定明确的目标,根据目标有针对性、有侧重地为病人提供阶段性、系统性、连续性的康复护理,并按标准每阶段对目标进行评价,根据评价结果激励、指导病人,帮助病人树立战胜疾病的信念,提高功能锻炼依从性,提高上肢功能恢复,恢复日常生活能力。

截肢术后心理干预非常重要,根据病人的心理特征将病人心理进程分3个阶段,由于每阶段心理特征均不同,针对不同阶段的心理特点为病人制定不同的目标和护理干预措施非常必要,根据阶段目标能更有针对性地采取各种新型的疗法培养病人积极心态,稳定病人情绪。本研究结果显示,观察组病人干预后各时点SCL-90得分降低且低于对照组(P<0.01)。提示基于目标训练分阶段的心理康复护理能满足病人心理需求,有效缓解病人负性情绪,增加自信心,使病人全身心投入肢体康复锻炼。

截肢病人较创伤病人多表现为慢性疼痛,而幻肢痛是截肢病人术后常见的并发症[29],慢性疼痛,尤其是长期的幻肢痛严重影响病人肢体功能恢复,降低病人生活质量。本研究根据疼痛特征分3个阶段,根据各阶段疼痛特征采取多种方式缓解病人疼痛。同时,推广中西医结合疗法及镜像疗法来减轻疼痛,尤其对慢性疼痛、幻肢痛效果显著。本研究结果显示,观察组病人多时间点VAS评分及SF-MPQ评分均降低(P<0.01);两组病人术后6hVAS评分、术后30dVAS评分、PRI评分差异无统计学意义,其余时间点观察组病人VAS评分及SF-MPQ评分均低于对照组。可能与术后6h麻醉药物作用未完全消失,30d后病人疼痛情况减轻有关。研究结果显示,针对各阶段的疼痛特性,采取分阶段有目标的疼痛护理,尤其针对慢性疼痛、幻肢痛的处理能有效减轻病人疼痛,增加康复锻炼依从性。

显微外科修复截肢创面术后早期需确保皮瓣存活,同时进行早期康复护理,且康复护理需以病人情况及耐受为度,故此阶段所有护理措施均需基于此目标有效开展。针对术后活动期分3个阶段递进式制定肢体康复护理目标训练,并根据目标评价结果及时调整下一阶段训练目标及康复护理。压力治疗、运动处方、镜像疗法、瘢痕治疗、感觉训练、中药治疗、下肢渐进性负重训练、ADL训练、物理治疗等康复治疗配合延续护理的开展,提高病人依从性,减少患肢肿胀、肌肉萎缩、关节僵硬、感觉障碍、瘢痕挛缩等并发症,促进上肢功能恢复,提高日常生活能力。本研究结果显示,观察组病人肘关节TAM值、肌力、皮瓣感觉功能恢复情况均改善(P<0.05),生活质量评分提高,且均优于对照组(P<0.05);观察组病人DASH评分降低,且均低于对照组(P<0.05)。研究结果表明,基于目标训练分阶段的康复护理能满足病人需求,同时根据评价结果及时调整康复方案的体系,更加注重个性化康复指导及精度训练,有助于增强病人康复信念,改善患肢功能,提高病人生活质量。

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