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牙髓源性牙周牙髓联合病变6年疗效观察1例

2021-09-17 112 上传者：管理员

摘要：本文报告1例牙髓源性牙周牙髓联合病变,通过反复多次根管冲洗和封药,未经牙周基础治疗最终控制感染,观察期6年,预后良好。

关键词：
患牙牙体组织
感染控制
牙周牙髓联合病变
牙龈肿包
翻瓣手术
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1、病例资料

1.1 主诉和病史

患者，女，39岁，2014年6月于首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓科就诊。主诉“左下后牙牙龈反复长脓包半年”。现病史为患者5年前发现左下后牙有洞，未经诊治，3年前拔除左下智齿，半年来左下后牙牙龈反复长脓包。否认系统性疾病及过敏史，不吸烟。本研究通过我院伦理委员会审查，伦理批号：A-2021-01。

1.2 初诊口内及X线检查

37牙合面龋坏达髓腔，远中龋坏达龈下2mm,叩痛(+),Ⅰ°松动，牙龈暗红，质软，颊侧可见窦道，挤压无溢脓，探诊深度颊侧及远中8～10mm,舌侧2～3mm,未探及根分叉病变及龈下牙结石(图1a),出血指数为3,牙髓电活力测试无反应，余牙牙周探诊深度普遍1～3mm。术前根尖片(图1b)示37远中低密度影达髓腔，牙槽骨吸收超过根尖区。术前CBCT(图1c、1d)示37根分歧下及根尖周大面积低密度影与远中低密度影相通，远中牙槽骨吸收至根中1/2,颊侧牙槽骨吸收至根颈1/3。

1.3 诊断

37牙周牙髓联合病变(牙髓来源)。

1.4 治疗计划

①口腔卫生宣教；②37根管治疗；③定期复查，修复方案待定。

1.5 治疗过程

由于患牙牙体组织及牙周破坏均较严重，告知患者治疗时间较长且费用较高，可能后期需要手术治疗，预后不确定性大，患者知情并且强烈要求保留患牙，签署知情同意书，本研究在得到伦理委员会同意后实施临床治疗。37去净腐质，安放橡皮障，显微镜下超声去除髓腔内钙化物，封FC棉球，GIC暂封。2014-07-03～2014-10-08共复诊8次，主诉左下后牙间歇性肿痛不适，临床检查颊侧窦道经久不愈，颊侧探诊深度10mm,叩痛(+),Ⅰ°松动。橡皮障隔离患牙，NITI器械根管预备，显微镜下见37根管内反复出现脓液。从颊侧窦道插诊断丝拍片示：诊断丝直达根尖(图5～图9)。期间建议患者翻瓣手术探查，患者要求保守治疗。反复用2.5%NaOCl溶液冲洗根管，超声荡洗，根管内封Ca(OH)2糊剂，ZOE垫底，GIC暂封。3%H2O2溶液冲洗牙周袋，牙周袋内给药盐酸米诺环素软膏。37肿痛逐渐缓解，颊侧牙龈肿包逐渐缩小至针孔状。2014-10-30复诊，主诉无不适。37叩痛(-),不松动，窦道口愈合，颊侧探诊深度7mm。去除暂封物，可见根管内无脓性分泌物，远中根探及出血点。口腔显微镜下行远中根MTA根尖封闭术，根管内封Metapaste。1周后热牙胶根管充填，GIC暂封。

术后1周、2个月、5个月复查，37暂封物在位完整，牙龈无红肿，叩痛(-),不松动。5个月复查患牙探诊深度2～3mm,CBCT示颊侧及远中骨质明显恢复，尚未完全愈合。修复科会诊，建议姑息充填治疗。37去除GIC暂封物，树脂充填。术后1.5年、3.5年、6年复查，无不适主诉，牙龈无红肿，探诊深度2～3mm,叩痛(-),不松动。术后1.5年37充填物边缘继发龋，重新树脂充填。术后3.5年CBCT示：37根尖周骨质完全恢复。术后6年根尖片示根尖周未见明显异常，患者要求修复患牙，行全瓷嵌体修复。

2、讨论

牙周牙髓联合病变根据感染来源一般分为3种类型：牙髓来源、牙周来源和牙髓、牙周共同来源。该患牙的诊断依据是：①有明确的牙髓感染途径——达髓腔的大面积龋坏；②牙髓电活力测试无反应，而牙周来源的患牙往往牙髓未完全坏死；③X线片中的低密度影为围绕根尖的“日晕圈”状，余牙未见明显牙槽骨吸收；④颊侧牙周袋窄而深且其他牙齿牙周相对健康[1]。

由于诊断明确，对于牙髓来源的牙周牙髓联合病变，治疗原则是针对病因进行完善的根管治疗，彻底清除牙髓感染后，牙髓源性破坏的组织会逐渐恢复，4～6个月后牙周组织也可修复，不需要牙周基础治疗[2,3],往往预后较好。且该患牙牙周袋内无明显溢脓，未探及根分叉病变及明显牙结石，结合患者要求保守治疗的意愿，因此坚持未做牙周治疗。由于患牙根尖炎症范围较大，远中牙周破坏较严重，意向性牙再植预后不佳，故没有选择该治疗方案。又由于牙根较短和手术视野的限制，也不宜做根尖手术。Kim等曾指出牙髓来源的牙周牙髓联合病变经过牙髓治疗、根尖手术后，5年成功率可达77.5%[4],因此该病例选择的治疗方案为仅做根管治疗。

本病例的特殊之处在于感染控制困难，病程长达数年，根管内感染较重，可能已经形成了根外生物膜[5,6],且累及牙周组织形成了远中牙槽骨的破坏。在橡皮障和口腔显微镜的帮助下，通过对患牙进行充分的机械预备和反复多次的化学预备、根管封药和牙周袋内给药，坚持牙髓源性牙周牙髓联合病变的治疗原则，始终未做牙周基础治疗，最终达到了控制感染的目的，待临床症状及窦道消失后及时根尖封闭、充填根管并严密的冠方修复，以避免继发感染，患牙观察6年，预后良好，达到了患者保留天然牙的意愿。

参考文献:

[2]闫福华.牙周-牙髓联合病变的规范化诊疗[J].中华口腔医学,2014,49(3):133-137.

[3]周伟,陈斌,赵俊杰.牙周牙髓联合病变牙周治疗时机选择研究[J].口腔医学研究,2016,32(6):601-604.

文章来源：吴倩倩,张欣,李珊珊,郑颖.牙髓源性牙周牙髓联合病变6年疗效观察1例[J].口腔医学研究,2021,37(09):862-864.