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圆领瓣在上颌完全埋伏阻生智齿拔除术中的应用

2021-10-18 70 上传者：管理员

摘要：目的:探讨改良翻瓣术式"圆领瓣"在拔除上颌完全埋伏阻生智齿中的应用效果。方法:选取2020年6月～2020年12月在武汉大学口腔医院口腔外科门诊接受上颌完全埋伏阻生智齿拔除术的患者70例,根据随机数表法分为观察组与对照组,每组35例。观察组采用"圆领瓣"翻瓣术,对照组采用传统角形瓣。比较两组切口缝合时间及拔牙创愈合情况。结果:观察组和对照组患者的愈合情况没有显著差异,观察组的切口缝合时间明显少于对照组。结论:与传统角形瓣相比,"圆领瓣"翻瓣术龈瓣缝合容易,线结易于拆除且不易遗漏,拔牙创愈合效果与传统翻瓣术式没有显著差异,值得在临床上推广应用。

关键词：
上颌第三磨牙
切口设计
圆领瓣
智齿拔除术
角形瓣设计
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上颌第三磨牙阻生在牙槽外科中较为常见，其中垂直阻生占54.45%,倾斜阻生43.89%,水平阻生占0.83%[1]。上颌阻生第三磨牙中完全埋伏的发生率虽然较低，但由于其阻生位置往往较高，并受到颊侧骨组织及邻牙阻隔，且操作空间狭小、视野不清晰，因而拔除难度较大[2]。理想的切口设计可充分暴露手术视野，便于医师进行拔牙、缝合等操作，同时也有利于术后伤口愈合，减少术后不良反应，因此合理的切口设计在上颌完全埋伏阻生智齿拔除中非常重要[3]。上颌完全埋伏阻生智齿拔除术多采用角形瓣设计，但传统的角形瓣设计尚存在以下不足[4]:远中切口由于受到上颌第二磨牙阻挡，且操作空间狭小，不易缝合，这对于经验不足的年轻医师尤为困难；拆线时线剪时常难以进入第二磨牙远中面，拆除缝线较为困难，并由于第二磨牙阻挡视线，不易看到远中切口的线结，临床上存在因遗漏缝线未拆而引发医疗纠纷的风险。因此，在传统角形瓣的基础上，本文提出将远中切口设计在第二磨牙腭侧远中轴角处的改良方法，旨在克服传统角形瓣存在的不足。由于改良型切口设计形成半圆形衣领的形状，因此我们将其命名为“圆领瓣”。本研究选取需拔除上颌完全埋伏阻生智齿的患者，通过随机分组，分别采用角形瓣与圆领瓣的切口设计方案，以比较两种切口设计的临床疗效，现将结果汇报如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本研究经武汉大学口腔医院医学伦理委员会审查批准编号：[2020]伦审字(A56)号，所有参与研究的患者均知情同意并签署知情同意书。选取2020年6月～12月于武汉大学口腔医院口腔外科门诊拔除上颌完全埋伏阻生智齿的患者70例，其中观察组男16例，女19例，年龄16～59岁，平均(26.4±9.5)岁；对照组男13例，女22例，年龄16～47岁，平均(25.7±5.8)岁。纳入标准：(1)经临床及影像学检查诊断为上颌完全埋伏阻生智齿；(2)符合拔牙适应证且无明显拔牙禁忌证，包括：智齿区域软组织无炎症，相邻第二磨牙无牙体或牙周疾病，患者身体健康，未发现全身系统性疾病等；(3)两周内未使用抗生素。术前告知患者研究目的、方法及手术风险，患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

所有拔牙患者术前拍摄口腔曲面断层片或行CBCT检查。Excel表生成随机数字表，偶数患者上颌埋伏智齿采用传统角形瓣方案(对照组),奇数患者上颌埋伏智齿采用圆领瓣方案(观察组)。所有手术均由同一名口腔外科医师完成。采用4%(质量分数)复方阿替卡因(法国碧蓝公司)行上牙槽后神经阻滞麻醉及腭前神经阻滞麻醉。两种切口设计为：传统角形瓣，颊侧切口于上颌第二磨牙近中轴角开始，向上方倾斜30°～45°不超过前庭沟垂直切开，远中切口于第二磨牙远中邻面中点向上颌切迹或上颌结节切开牙龈(图1a)。圆领瓣，颊侧切口与角形瓣一样，远中切口于第二磨牙腭侧远中轴角开始，向腭侧倾斜30°～45°,切开约10mm,切口不超出牙槽骨部分，避免损伤腭前神经血管束(图1b、1c)。翻开黏骨膜瓣，去除智齿颊侧骨质，解除软组织及骨组织阻力后将患牙挺出。清理牙槽窝，复位牙槽骨，对位缝合龈瓣，关闭拔牙窝。对照组在颊侧近中切口及远中切口处各缝合1针，观察组在颊侧近中切口及腭侧切口各缝合1针，线结均为三重结。术后给予阿莫西林(石药集团)0.5g口服，每日3次共3d预防术后感染；给予布洛芬颗粒(0.3g,中美天津史克制药公司)止痛。术后7d拆线，由同一名医师拆除缝线并记录拔牙创愈合情况。

1.3 评价指标

缝合时间：记录远中切口缝合时间，以持针器进入口腔到线剪剪断缝线的时间为缝合时间。术后7d拔牙创愈合情况：观察拔牙术后7d拔牙创的愈合情况。

1.4 评价标准

拔牙创口愈合良好，牙龈无明显红肿，计3分；拔牙创口愈合一般，牙龈轻微红肿，计2分；拔牙创口未愈，牙龈明显红肿或化脓，计1分。

1.5 统计学分析

采用SPSS21.0软件，计量资料以x¯±s表示，不同设计方案在缝合时间以及术后7d拔牙创愈合情况的比较采用配对t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

观察组的切口缝合时间为(48.06±7.67)s,对照组为(78.23±11.27)s,观察组的缝合时间较对照组显著缩短(P<0.0001)。观察组的术后7d拔牙创愈合评分为(2.40±0.60)分，对照组为(2.17±0.71)分，两组之间没有显著性差异(P=0.1735)。观察组患者均未出现腭侧牙龈麻木、感觉异常等症状，患者术后7d愈合情况见图2。

3、讨论

上颌阻生第三磨牙易导致食物嵌塞、第二磨牙远中邻面龋坏、第二磨牙牙根吸收、颞下颌关节运动障碍等临床问题，通常需要拔除[5]。当上颌第三磨牙埋伏阻生，尤其是患者张口受限或肥胖时，由于视野狭小、手术操作空间狭窄，阻生智齿的拔除难度较大，对术者的技术要求较高。上颌埋伏阻生第三磨牙常常与同侧上颌窦毗邻或牙根部分进入上颌窦，在拔除过程中有发生上颌窦感染、牙根折断进入上颌窦以及口腔上颌窦交通等并发症的风险[6]。据报道，上颌第三磨牙在拔除过程中还有进入颞下间隙或颞下窝的风险[7,8,9]。因此拔除上颌第三磨牙时采用正确的拔牙方法有利于避免手术并发症的发生。张钰芳[10]研究发现，微创拔牙法比传统拔牙法拔除上颌埋伏阻生第三磨牙更有优势。但微创拔牙仍存在视野狭小，操作不便等缺点，对术者的技术要求较高，因此需要改进手术方式，寻求最优拔牙方法。

理想的切口设计可充分暴露手术视野，便于医师进行拔牙、缝合等操作，同时也有利于术后伤口愈合，减少术后不良反应[11,12]。上颌完全埋伏阻生智齿的拔除通常采用传统的角形瓣，即标准三角瓣设计，颊侧切口于上颌第二磨牙近中轴角开始，向上方倾斜30°～45°不超过前庭沟垂直切开，远中切口于第二磨牙远中邻面中点向上颌切迹或上颌结节切开牙龈[13]。在标准三角瓣的基础上，有很多改良三角瓣的切口设计，如Thoma瓣[14]、Magnus瓣[14]、Szmyd瓣[5,14]等。但这些改良三角瓣以及龈沟内切口袋形瓣多用于拔除下颌第三磨牙，而应用角形瓣拔除上颌第三磨牙时仍存在上颌第二磨牙远中操作空间狭窄和缝合、拆线困难的问题，对术者尤其是年轻医师的技术要求较高。而应用袋形瓣拔除上颌埋伏第三磨牙时须延长切口至第一磨牙甚至第二前磨牙，手术后创口伤较大。因此，在传统角形瓣的基础上，本研究提出一种改良方案——圆领瓣。

圆领瓣的颊侧近中切口与角形瓣一样，而远中切口位于上颌第二磨牙的腭侧远中轴角处。圆领瓣近中切口位于颊侧，可在直视下操作，缝合时与角形瓣无明显差异。圆领瓣远中腭侧切口完全暴露在直视范围之内，因而便于切开，拆除缝线时线结也十分显眼、不易遗漏，并且因摆脱了第二磨牙的阻挡而便于拆除。圆领瓣可使术区完全暴露，从而便于去骨和分牙。因此圆领瓣很好地解决角形切口以及龈沟内切口等远中切口难以在直视下操作的问题。本研究结果显示，采用圆领瓣的观察组远中切口的缝合时间显著缩短，表明圆领瓣的远中切口缝合难度较传统角形瓣大大降低。在缝合远中切口时，腭侧切口的操作空间十分宽敞，因而可使缝合难度显著降低，即使年轻医师也能轻易将远中切口对位缝合，尤其是无法四手操作时。本研究结果还显示，观察组的术后7d拔牙创愈合评分虽与对照组无统计学差异，但分值略高于对照组，提示圆领瓣的拔牙创牙龈愈合可能优于传统角形瓣，但鉴于样本量有限，尚不能得出确切结论。笔者认为，由于圆领瓣的远中切口相较角形瓣更容易对位缝合，且拔牙后圆领瓣切口下方仍有足量的骨面支持，因而有利于切口软组织愈合，对上颌第二磨牙的牙根及牙周组织也有较好的保护作用。

然而，在应用圆领瓣时也有一些技术细节需要注意：应注意避免损伤腭前神经血管束。圆领瓣的远中切口位于上颌磨牙区腭侧，商维容等[15]研究发现64%腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧，24%位于上颌第二、第三磨牙之间之腭侧，12%位于上颌第二磨牙腭侧。而腭大孔距其相对应的齿槽缘的距离为左侧(15.05±1.43)mm,右侧(15.03±2.88)mm。因此应用圆领瓣翻瓣有一定的伤及腭大孔内腭大神经、腭大动脉的风险，但切口小于15mm时风险较小，因此我们提倡远中腭侧切口距离应在10mm左右，保证切口设在牙槽骨部分就可以避免损伤神经。本研究结果也显示，35例观察组患者均未出现腭侧牙龈麻木、感觉异常等腭大神经损伤症状。

综上所述，相比于传统角形瓣，圆领瓣切口直观，远中切口缝合难度低，易于对位缝合，有利于拔牙创愈合，且缝线线结直观明了，不易遗漏，便于拆除，应用时需将切口设在牙槽骨部分，避免损伤腭大神经血管束。因此，应用圆领瓣拔除上颌完全埋伏阻生第三磨牙比传统角形瓣更有优势，值得临床上推广运用。

参考文献:

[1]许朗,鲁大鹏.基于CBCT影像的阻生第三磨牙分类探讨[J].北京口腔医学,2018,26(4):210-215.

[10]张钰芳.上颌骨埋伏阻生第三磨牙微创拔除的临床研究[J].中外医学研究,2019,17(33);21-23

[11]潘韦霆,曹钰彬,刘畅,等.不同翻瓣设计对下颌第三磨牙拔除术后疼痛的影响:系统评价与Meta分析[J].国际口腔医学杂志,2019.46(2)142-148.

[15]商维荣,朱建华,熊蓉艳,等.腭大孔与牙槽孔的应用解剖学研究[J].黑龙江医药科学,2003,26(2):35.

文章来源：白云飞,刘克,周小程.圆领瓣在上颌完全埋伏阻生智齿拔除术中的应用[J].口腔医学研究,2021,37(10):927-930.