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利于上颌前牙区的软硬组织重建的改良翻瓣即刻种植

2020-09-11 87 上传者：管理员

摘要：背景：有研究表明常规翻瓣引导骨组织再生术是上前牙即刻种植中应用较多的方法，在骨缺损较小时是一种较理想的方法，但该术式在颈部难以获得较好的成骨效果。目的：评价上前牙改良翻瓣即刻种植的临床应用效果。方法：临床选择上颌前牙即刻种植患者60例随机分为2组，改良翻瓣组30例采用旋入适合高度及直径的愈合基台后行埋入式愈合，常规翻瓣组30例采用旋入覆盖螺丝后行埋入式愈合，术后6个月制取数字化印模行全瓷冠修复。随访2年，比较两组种植体存留率、红色美学指数评分、牙龈增长值和种植体唇侧骨吸收的变化。结果与结论：①两组种植体存留率均为100%；②与常规翻瓣组比较，改良翻瓣组红色美学指数评分及牙龈缘增长显著升高(P<0.05)，唇侧骨厚度显著降低(P<0.05)；③改良翻瓣组种植体周围牙龈近远中增长值略高于常规翻瓣组，但差异无显著性意义(P>0.05)；④结果证实，改良翻瓣即刻种植有利于上颌前牙区的软硬组织重建效果。

关键词：
材料
牙
种植
种植体
骨缺损
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上颌前牙区种植即是现代口腔种植的热点也是种植的难点。国内外大量研究表明，严格适应证条件下翻瓣引导骨组织再生术在上前牙区骨缺损是一种较理想的方法，但该术式在颈部难以获得理想的成骨效果[1,2,3]。一些学者对其进行了一些改良及探索，其中成骨效果较好的方法主要包括“帐篷钉”技术和外置法植骨。BERBERI等[4,5,6]提出的“帐篷钉”技术对颈部成骨效果显著，但该术式无法同期植入种植体且支撑轮廓钉需二次取出，延长了治疗周期也存在钛钉易暴露感染等问题。TORRES等[7]提出的外置法植骨用于颈部骨增量临床效果显著，但手术创伤较大且开辟了第二术区，限制了其在临床上的广泛应用。试验对常规翻瓣即刻种植术进行了改良设计：植入种植体后旋入合适高度及直径的愈合基台而非覆盖螺丝后行埋入式愈合，通过愈合基台的“伞状形”支撑其下方的成骨空间，从而减少了常规翻瓣术植骨后种植体颈部的外形轮廓塌陷。试验对比了30例上前牙区改良翻瓣和30例常规翻瓣，以期对上前牙的即刻种植方案提供一些临床参考。

1、对象和方法

1.1 设计

前瞻性、双盲、随机对照试验。

1.2 时间及地点

2016年9月至2017年8月在滨州医学院附属医院口腔修复科完成。

1.3 对象

纳入2016年3月至2018年4月滨州医学院附属医院收治的60例口腔修复科患者，其中男29例，女31例；年龄25-68岁，平均(36.0±2.9)岁；包括中切牙37例，侧切牙23例。试验经过滨州医学院附属医院医学伦理委员会的审核批准，医院伦理批件号：2019LW025，批准时间：2019-06-22，患者均签署知情同意书。

纳入标准：(1)上颌前牙要求种植的患者，(2)无控制不佳的全身性疾病，不吸烟；(3)牙周状况良好，厚龈生物型、牙龈缘略低于同名牙、咬合关系好；(4)术区骨组织无严重垂直骨缺损；(5)头颈部无放化疗史；(6)无骨代谢类疾病。

排除标准：(1)术区存在严重的垂直骨丧失，牙龈炎症明显，严重牙周病并未有效控制者；(2)口腔卫生较差者，患有全身系统性疾病未有效控制者；(3)精神异常或无法配合治疗及随访者；(4)放射性治疗3年内患者；(5)咬合关系不稳定或有颞下颌关节紊乱者。

1.4 材料

试验中植入物的材料学特征见表1。

表1|试验中植入物的材料学特征

1.5 方法

1.5.1 随机分组和盲法评估

纳入的60例患者由第四作者进行随机区组化分组为30例行改良翻瓣术和30例行常规翻瓣。手术方案根据分组情况由第四作者术前告知手术实施者(第一作者)；患者仅知情采用了其中一种可靠的植骨方案。数据测量及记录均由第二、三作者统计，采用双盲法评估，通过2次揭盲分析临床试验结果。

1.5.2 术前准备

拍摄曲面断层及锥形术CT，评价术区的骨量及种植可用骨高度和宽度，计算种植部位与鼻低、邻牙的位置关系。术前取印模，灌制石膏研究模型，记录牙龈的黏膜质量及附着龈宽度、邻牙情况及咬合关系等；术前1周行全口牙周洁治术。

1.5.3 手术及修复过程

术前1h口服抗生素，含漱体积分数0.15%氯己定溶液。常规消毒铺巾，体积分数4%阿替卡因浸润麻醉，翻瓣拔除患牙后偏腭侧种植，颊侧行引导骨组织再生术(GBR)[8]。改良翻瓣组旋入愈合基台，行软组织减张术均关闭创口愈合。常规翻瓣组旋入覆盖螺丝后行软组织减张并关闭创口，见图1。术后口服抗生素3-5d。术后10d拆线。术后6个月行种植二期手术，更换相同直径但穿龈高的愈合基台并术后两周制取印模，制作全瓷修复体，过程示例见图2。

图1|改良翻瓣即刻种植示意图

图2|上前牙区改良翻瓣即刻种植临床步骤

1.5.4 随访

记录患者种植修复过程中复诊指标。包括2组治疗前后的软组织美学评分、治疗后的牙龈增长情况、种植体唇侧骨厚度的变化及2年内种植义齿存留率。

1.6 主要观察指标

1.6.1 存留率

即为2年内存活的种植体数量与种植总数的百分比。

1.6.2 两组治疗前后红色美学评分(pinkestheticscore,PES)

FÜRHAUSER等[9]软组织评价方法，总共评价7个项目：近中龈乳头、牙龈高度、牙槽骨缺损、牙龈颜色和质地。每项变化按“2、1、0”评分。评分“2”最好，“0”最差。与对照牙或邻牙进行比较以评价近中和远中龈乳头的完整性、不完整性或缺失，以及所有其他项目。均由指定同一专科医生进行评估，最理想的效果为最高分14分。

1.6.3 牙龈增长值

参考DEROUCK等[10]测量牙龈方法，根据患者术前模型数据制作牙合垫改良式定位支架，在相应牙龈近中、远中及牙龈缘3点位置制作方向槽，测量术前及术后复诊时近远中及牙龈缘距离到方向槽的距离。与术前基准值比较，每次变化的差值即为牙龈增长值。牙龈增长测量示意图见图3。

图3|牙龈增长测量示意图

图4|颈部唇侧骨厚度测量示意图

1.6.4 种植体唇侧骨厚度

患者在术后即刻及术后2年拍摄CBCT，分别测量种植体颈部(T0)、其根方3mm(T3)及6mm(T6)唇侧骨板厚度，每位点测量3次，取平均值。数据导入MaterialiseSimplantMaster17.0软件测量，测量示意图见图4。

1.7 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件包进行处理，计量资料以±s表示，组内不同时间数据的比较，满足正态性和方差齐性采用配对t检验，不满足时采用秩和检验；组间同时间点数据的比较，满足正态性和方差齐性采用独立样本t检验，不满足时采用两独立样本非参数检验；计数资料采用χ2或Fisher精确概率法分析检验，P<0.05为差异有显著性意义。

2、结果

2.1 患者数量分析

试验中60例患者(60枚植体)全部完成整个测试过程。试验干预流程图见图5。

2.2 基线资料比较

各组间基线资料比较差异均无显著性意义(P>0.05)，见表2。

2.3 各组存留率的比较

随访2年内改良翻瓣组与常规翻瓣组存留率均为100%(30/30)。

2.4 各组种植体红色美学评分比较

术前两组种植体红色美学评分无显著差异。术后2年改良翻瓣组PES评分高于常规翻瓣组(P<0.05)，均高于治疗前(P<0.05)，见表3。

表2|两组基线资料比较

表3|两组红白美学评分对比(±s，分)

表4|两组牙龈增长值对比(±s,n=30,mm)

2.5 各组种植体牙龈增长值的比较

种植前两组牙龈基线值无显著性差异。术后2年改良翻瓣组种植体周围牙龈近远中增长略高于常规翻瓣组，但两组间无显著差异(P>0.05)；牙龈缘增长明显高于常规翻瓣组(P<0.05)。两组近远中牙龈乳头较牙龈缘吸收少，见表4。

2.6 术后2年内唇侧骨厚度的比较

两组术后即刻的唇侧骨厚度基线无显著性差异，术后2年改良翻瓣组唇侧骨厚度T0,T3,T6位点与术后即刻均无显著性差异；常规翻瓣组在T0位点內唇侧骨厚度及吸收情况与术后即刻比较有显著性差异(P<0.05),T3,T6位点与术后即刻无显著性差异，见表5,6及图6。

表5|两组术后2年唇侧骨厚度对比(±s,n=30,mm)

图6|改良翻瓣即刻种植锥形术CT随访图像

表6|两组术后2年唇侧骨厚度吸收对比(±s,n=30,mm)

3、讨论

上颌前牙美学区的种植软硬组织重建对个体尤为重要，术者选择何种修复方式入路直接影响患者的最终修复效果。研究表明，在严格控制适应证条件下，常规翻瓣同期引导骨组织再生术在前牙即刻种植中能取得良好的临床效果[11,12]。试验中改良翻瓣组与常规翻瓣组存留率均为100%，提示改良翻瓣即刻种植可应用于前牙即刻种植。

常规翻瓣即刻种植虽能取得不错的临床疗效，但仍存在一些不足。BENIC等[13,14,15]学者研究表明：翻瓣式手术视野清晰方便操作，可获得较充足的骨量，但该术式在颈部难以获得理想的骨重建轮廓。NAENNI等[16,17,18]认为术后软组织的张力及口唇肌肉的压迫都会影响颈部的成骨效果。前牙美学区颈部软硬组织的轮廓会直接影响种植预后的美学效果，大量学者们对翻瓣种植术进行了改良。JEPSEN等[19]使用双层生物膜技术覆盖植骨表面用以弥补可吸收膜较差的塑造空间能力，可以获得一定的临床效果，但该术式也增加了患者的治疗成本。SIMON等[20,21]使用的“伞技术”对GBR空间维持取得了不错的临床效果，但无法完成种植体的同期植入延长了治疗周期，且也存在易暴露等并发症问题。ALTIPARMAK等[22]通过外置法植骨获得了理想的的颈部骨增量，但该术式开辟了第二术区且创伤较大，限制了其在临床上的广泛应用。作者设计改良翻瓣术式的目的是不仅能增加颈部植骨的可预期性，而且能实现种植体的同期植入，降低患者的医疗成本。试验中改良组在植骨时旋入愈合基台后行埋入式种植，愈合基台形成的“伞状形”区可保障下方的成骨空间，二期手术时旋入相同直径穿龈的愈合基台，也避免了常规二期手术去骨时对骨界面的二次刺激，减少了对种植体周软硬组织的刺激。

翻瓣引导骨组织再生术在颈部的成骨效果取决于颈部轮廓的空间维持能力及稳定性。试验中改良翻瓣组的愈合基台“伞状形”有利于颈部植骨空间的支撑作用，能获得更好的软硬组织美学效果。试验结果显示，改良翻瓣组颈部骨吸收低于常规翻瓣组，牙龈红色美学评分高于常规翻瓣组，说明改良组获得了更好的颈部成骨效果。愈合基台与种植体之间无微动，可起到比“帐篷钉”植骨更好的效果，即使暴露后相当于非埋入式种植，远低于不可吸收性膜或帐篷钉等暴露引起的后果。改良翻瓣组有1例出现了愈合基台的暴露，但并未出现种植体周围的感染等并发症，提示改良翻瓣即刻种植时即使出现愈合基台的暴露也不会明显影响引导骨组织再生的成骨效果。

JOHAR[23]的一项随机对照研究中显示：使用膨胀螺钉及不可吸收性膜ePTFE联合植骨的方法和外置法植骨效果无统计性差异，均优于单独使用不可吸收性膜的骨增量效果。VERARDI等[24]的试验表明愈合基台的“帐篷效应”可以增加种植体周软组织厚度为(0.43±0.55)mm，但该试验并没有对骨组织进行对比研究。CHIAPASCO等[25]在后牙即刻种植中应用个性化愈合基台组的软硬组织丰满度均高于延期种植组。YAZAR等[26,27,28]认为使用穿龈低的愈合基台进行引导骨组织再生术时无需完全缝合牙龈关闭伤口，术区较口腔内其他区域压力大，血液的渗出可以一定程度上阻止唾液等在伤口的黏附。试验中有2例软组织不完全关闭病例均获得了比较理想的预后效果。

试验的改良技术设计初衷为将复杂的植骨手术简单化，扩大即刻种植的适应证，减少手术并发症。试验中对牙龈软组织的测量不仅使用了PES评分，也加入精准的“ROUCK”式牙龈增长测量方法。测量结果显示,上颌单牙区近远中牙龈乳头的变化并不明显，牙龈缘的变化最为显著，改良翻瓣组中牙龈缘的重建增长值为(1.51±0.25)mm，明显高于常规翻瓣组的(0.93±0.38)mm，说明改良翻瓣组在软组织空间整塑上要优于常规翻瓣组。这与BECKER等[29,30,31]学者的研究结果基本相符，他们认为近远中牙龈乳头主要受临牙槽嵴的影响，种植体与邻牙只要保证一定的安全距离就不会影响其软硬组织重建，牙龈缘的软组织重建主要受颈部骨增量效果的影响。DAYAKAR等[32]研究认为增加牙槽骨水平向宽度的术式均可以取得增加牙龈乳头垂直方向上的增量。本课题组也在尝试该技术在牙槽嵴中度缺损病例上的应用，以期获得不错的临床效果。然而试验也存在一定的局限性：首先，软组织测量无法使用计算机进行精准的数字化测量；其次，研究中的样本量较少且试验观察时间仅为2年。未来课题组会继续增加样本量及随访时间，对长期的临床效果继续跟踪研究。

综上所述，改良翻瓣即刻种植更有利于唇侧骨厚度的维持及软组织美学，值得在临床推广及使用。

张宾,孙丽华,张俊花,刘玉三,崔彩云.改良翻瓣即刻种植有利于上颌前牙区的软硬组织重建[J].中国组织工程研究,2021,25(05):707-712.

基金:山东省自然科学基金(ZR2019PH083),项目负责人:崔彩云.