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PNAM治疗对单侧完全性唇裂术后效果的影响

2021-10-18 47 上传者：管理员

摘要：目的:评估PNAM治疗对一期单侧完全性唇腭裂患者,术后鼻唇畸形整复效果的影响。方法:共收集66例一期单侧完全性唇腭裂患者,PNAM组32例、对照组34例,分别拍摄术后即刻、术后半年、术后1年及1年以上的照片,测量鼻唇部对称指数,采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。结果:术后即刻,仅鼻尖对称指数(P=0.015)、鼻底对称指数(P=0.016)有统计学差异;术后半年,仅鼻尖对称指数(P=0.011)有统计学差异;术后1年,仅鼻小柱对称指数(P=0.021)有统计学差异;1年以上,各指数均无统计学差异。结论:PNAM治疗,可提高一期单侧完全性唇腭裂患者,唇裂术后鼻畸形整复的短期效果,但1年以后鼻部有复发趋势。

关键词：
PNAM
单侧完全性唇腭裂
口腔颌面先天畸形
唇裂整复术
术前正畸
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唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天畸形，常伴有鼻唇、牙槽突及腭部形态结构和功能的异常[1]。对前颌骨落差大，错位明显的患儿，在进行一期唇裂手术前，先行正畸治疗，降低手术难度。此概念由McNeil[2]在1950年提出，但McNeil的术前矫正没有涉及鼻畸形，而完全性唇腭裂患儿，伴发的鼻唇畸形也比较严重，迄今，一期唇裂整复手术对鼻畸形的整复效果仍然不理想。因此，1999年，Grayson等[3]发明了术前鼻牙槽塑形矫治器(presurgicalnasoalveolarmolding,PNAM)技术，利用鼻软骨、牙槽骨以及周围软组织的可塑性，纠正鼻唇及牙槽突畸形，以有助于提高手术效果。但经过PNAM治疗，唇裂术后的效果如何，目前尚存在争议，且缺乏详尽的数据支持。基于此，有必要进一步评估PNAM治疗对单侧完全性唇腭裂患者，一期唇裂术后鼻唇畸形整复效果的影响程度。

1、资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月～2015年9月入四川大学华西口腔医院唇腭裂外科的患者，分为PNAM组和对照组。PNAM治疗(图1)均由同一医师完成，唇裂整复术均由经验丰富的医师操作完成，手术方式采用华西改良旋转推进法。本研究获医院伦理委员会批准(伦理号：WCHSIRB-D-2013-130-R1)。

PNAM组纳入标准：(1)诊断为单侧完全性唇腭裂；(2)非综合征型；(3)法定监护人自愿参加本研究并签署知情同意书；(4)手术前已行PNAM治疗；(5)手术后常规使用鼻撑半年；(6)非疤痕体质。

行PNAM治疗手术病例如图2所示。对照组纳入标准：(1)诊断为单侧完全性唇腭裂；(2)非综合征型；(3)法定监护人自愿参加本研究并签署知情同意书；(4)手术前未行PNAM治疗；(5)手术后常规使用鼻撑半年；(6)非疤痕体质。

未行PNAM治疗手术病例如图3所示。

1.2 照片拍摄

按照Ettorre等[4]标准拍照，所有照片拍摄为蓝色背景，使用尼康Coolpix950型数码相机拍摄。两灯箱距离背景1.5m,与患者夹角为45°。恒定照明系统，高光圈设置(F>16),曝光时间(1/125s),固定焦距(90～105mm)。采用AdobePSCS6处理照片。

1.3 测量指数

1.3.1 解剖标志点

采用Farkas定点法[5]进行定点测量。(1)鼻尖点(Prn):鼻尖最前凸点；(2)鼻小柱基点(Sn):鼻小柱-前唇连接处与面中线交叉点；(3)鼻翼基脚中点(Am):鼻翼基脚内、外侧点间的中间点；(4)鼻孔顶点(Nt):鼻孔内缘最高点；(5)Cph:唇峰点；(6)Ch:口角点；(7)鼻尖部交点(Ip):过鼻孔内缘最高点做一水平线，与鼻翼外侧缘最外侧点的交点。

1.3.2 测量指数构建[6](图4)

(1)鼻尖对称指数：患侧与健侧Prn-Ip距离之比，称作鼻尖对称指数。即Prn-Ip(患侧)/Prn-Ip(健侧)。该指数反映鼻尖对称性。(2)鼻底对称指数：患侧与健侧Am到Sn水平距离之比，称作鼻底对称指数。即Am-Sn(患侧)/Am-Sn(健侧)。该指数反映鼻底对称性。(3)鼻小柱对称指数：患侧与健侧Nt到Sn垂直距离之比，称作鼻小柱对称指数。即Nt-Sn(患侧)/Nt-Sn(健侧)。该指数反映鼻小柱对称性。(4)唇高比：患侧与健侧Am到Cph距离之比，称作唇高比。即Am-Cph(患侧)Am-Cph(健侧)。该指数反映唇高对称性。(5)唇峰-口角距比：患侧与健侧Cph到Ch距离之比，称作唇峰-口角距比。即Cph-Ch(患侧)/Cph-Ch(健侧)。该指数反映唇峰-口角距对称性。以上比值越接近1,表明对称性越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0对数据进行统计学分析。以独立t检验比较PNAM组与对照组术后即刻、术后半年及术后1年、1年后鼻唇部对称性，P<0.05为具有统计学差异，可信区间为95%。

2、结果

共纳入66例患者，PNAM组32例，平均年龄(3.47±1.16)月；对照组34例，平均年龄(4.85±1.82)月。

2.1 术后即刻PNAM组与对照组效果对比

鼻尖对称指数(P=0.015)、鼻底对称指数(P=0.016)有统计学差异，余指数均无统计学差异。见表1。

2.2 术后半年PNAM组与对照组效果对比

仅鼻尖对称指数(P=0.011)有统计学差异，余指数均无统计学差异。见表2。

2.3 术后1年PNAM组与对照组效果对比

仅鼻小柱对称指数(P=0.021)有统计学差异，余指数均无统计学差异。见表3。

2.4 术后1年以上PNAM组与对照组效果对比

术后1年以上，各指数均无统计学差异。见表4。

3、讨论

PNAM自被提出以来，逐渐被全世界所接受，许多研究者发表了自己的临床经验和各种改进方法。它的主要目的在于用一种非手术的方法，在一期唇裂和腭裂整复术前，作用于鼻翼、牙槽突裂隙，通过牵引鼻小柱和鼻中隔，以降低前颌骨落差，减轻裂隙的严重程度，为一期唇裂手术创造更好的条件。经过PNAM治疗后，鼻小柱倾斜度、鼻小柱长度、鼻孔宽度、牙槽突裂隙均明显减小，鼻孔高度明显增加，以此达到减少手术难度，提高整复效果的目的[7,8,9,10,11]。

但PNAM治疗对鼻畸形整复的效果，也有不同的报道。Pai等[12]在研究中也提到与术前畸形相比，PNAM治疗在鼻部宽度、高度和鼻小柱角度方面改善了其对称性，但在患者1岁时，会有复发。邹克强等[13]研究分析表明，PNAM可以改善鼻软骨和软组织畸形，然而，在唇裂整复术后1年，PNAM组与对照组的鼻孔高度、鼻孔宽度、鼻背高度和鼻孔面积比最终相似。

本文对66例单侧完全性唇腭裂患者，一期唇裂术后鼻唇形态进行照片测量，通过对鼻尖对称指数、鼻底对称指数、鼻小柱对称指数、唇高对称性、唇峰-口角距对称性比较分析，发现：经过PNAM治疗，一期唇裂术后的鼻尖和鼻底对称性确实较对照组有明显改善；半年后，鼻尖对称性仍可维持；术后1年，鼻小柱对称性尚可。所以从短期来看，PNAM治疗对改善单侧完全性唇腭裂术后的鼻畸形具有一定意义。

Clark等[14]在三维面部图像和牙颌模型的测量中，发现PNAM治疗不足以维持长期的鼻孔对称性。Liou等[15]发现，经过PNAM治疗的患者，行唇裂整复术后1年时，鼻孔高度和宽度有复发趋势；待患者3岁时，鼻部的对称性才会趋于稳定。Liang等[16]研究认为经过PNAM治疗，移位的鼻软骨有明显改善，然而，一期唇裂整复术后4～5年，与对照组相比并无差异；因此PNAM作为鼻畸形矫正的早期辅助治疗是有益的，但若手术中不进行鼻软骨矫正，难以长期维持鼻孔对称性。Nayak[17]等通过对24例行PNAM治疗的患者，分别在唇裂术后即刻以及术后1年、3年、5年进行随访，发现在术后即刻，PNAM治疗是单侧唇腭裂患者获得鼻对称性的有效辅助手段。然而，随着患者年龄的增长，鼻高和鼻小柱长度逐渐减少，鼻宽、鼻翼基部宽度和鼻小柱偏差增加。

本研究选取了7个鼻唇点，3个鼻部对称指数，2个唇部对称指数，连续追踪4个时间点，包括术后即刻、术后半年、术后1年及术后1年以上，其中复诊时间最长的患者我们观察到了术后2年，比较了PNAM治疗组和未作PNAM治疗的患者，发现：经过PNAM治疗，术后鼻唇畸形整复的短期效果明显。但1年以后鼻部有复发趋势，与对照组比较，鼻唇对称性没有明显差异。考虑可能随着患者的生长发育，由于裂隙侧和非裂隙侧生长不均造成，今后，将继续对患者进行随访，以确定PNAM治疗更为长期的影响。

综上所述，PNAM治疗，可提高单侧完全性唇腭裂患者，一期唇裂术后鼻畸形整复的短期效果，但1年以后鼻部有复发趋势。

参考文献:

[1]宋娟.单侧完全性唇腭裂患者鼻腔通气情况的临床研究[J].口腔医学研究,2020,36(1):24-27.

[6]李业平,郑谦,尹恒,等.影响单侧屑裂鼻畸形二期整复主观评价结果的鼻测星指标探究[J].国际口腔医学杂志,2019,46(4):.407-412.

[7]杨超,黄宁,石冰.完全性唇腭裂患儿术前正畸治疗的临床研究[J].华西口腔医学杂志,2011,29(4):396-399.

[8]桂春江,袁文钧.PNAM对单侧完全唇腭裂的矫治效果评价[J].口腔医学研究,2014,30(10):989-992.

[13]邹克强,张宇,骆德平.PNAM对单侧完全性唇腭裂患儿唇裂修复术后鼻腔对称的影响[J].中国美容整形外科杂志,2019,30(12).747-750.

文章来源：刘晓琳,郑谦,李承浩,石冰,杨超.PNAM治疗对单侧完全性唇裂术后效果的影响[J].口腔医学研究,2021,37(10):919-923.