随着显微外科技术的发展,血管化软组织瓣已经成为口腔癌术后颌面部软组织缺损主要的修复手段｡现阶段比较常用的有股前外侧肌皮瓣及前臂皮瓣等｡其虽然可以满足绝大部分患者的需求,但也存在一些不足,如游离前臂皮瓣的制备需要牺牲一根前臂的主要血管,这不仅增加了手术复杂性,还导致前臂供区留下明显的手术瘢痕｡在多数情况下,为了修复前臂供区的缺损,还需从腹部取全厚皮片,从而不可避免地在腹部留下额外的手术瘢痕;股前外侧肌皮瓣常因过于肥厚臃肿而需在术中进行薄化处理或二期修整,增加了手术难度和患者恢复时间｡此外,部分患者供区的毛发较为浓密,这可能对修复后的口腔美观以及口腔卫生的保持产生不利影响｡随着医疗理念的发展,临床医师对皮瓣制取所造成的供区美观及功能的影响也越来越重视｡

自2014年Iida等[1]首次将旋髂浅动脉穿支(superficialcircumflexiliacarteryperforator,SCIAP)皮瓣应用于口腔颌面部缺损的修复重建以来,SCIAP皮瓣也进入了口腔颌面外科医生的视野｡其组织量介于前臂皮瓣与股前外侧肌皮瓣之间,供区瘢痕非常隐蔽,用于重建口腔颌面部软组织缺损具有良好的适应证｡传统的SCIAP皮瓣制备过程一般先定位旋髂浅动脉(superficialcircumflexiliacartery,SCIA)的皮肤穿支,术中解剖出SCIA穿支及SCIA深支,最后围绕穿支形成皮瓣｡本研究旨在探讨仅通过解剖SCIA浅支作为血管蒂,是否可以成功制备满足口腔癌患者术后软组织缺损修复需求的皮瓣｡这种皮瓣完全依赖SCIA浅支提供血液供应,即为本文所指的SCIA浅支皮瓣｡最终,该方法在临床上取得了较为理想的治疗效果｡

1、对象与方法

1.1一般资料

本研究纳入了2020年2月~2023年12月,于南京大学医学院附属口腔医院颌面外科一病区接受手术治疗的口腔恶性肿瘤患者｡入组标准为:(1)肿瘤临床分期为T2~T3期;(2)无远处转移;(3)同期进行游离皮瓣修复重建的患者｡最终纳入13例随访资料完整的患者｡其中,8例为男性,5例为女性,平均年龄为55(38~70)岁｡病灶部位包括舌癌6例,颊癌3例,口底癌3例,牙龈癌1例｡所有患者的治疗方案均为原发灶的扩大切除及颈部淋巴清扫术,并同期使用SCIA浅支皮瓣进行缺损区域的修复重建｡本研究已获得南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会的批准(审批编号:YW-2020NL-001),且所有患者均签署了知情同意书｡

1.2术前检查

所有患者术前进行常规检查评估排除麻醉及手术禁忌｡术前2~3d全部患者均接受对髂腹股沟区域的彩色多普勒超声检查,对SCIA血管的搏动情况进行评价,同时寻找并标记SCIA由股动脉发出的起点及其行程,确定SCIA浅支的存在｡

1.3手术步骤

1.3.1标记

关键解剖标志首先需要定位髂前上棘､髂嵴的下半段以及耻骨结节｡接着,在髂前上棘与耻骨结节连线的中点附近,即靠近腹股沟韧带中点稍内侧的位置,找到并标记股动脉的搏动点｡然后沿着股动脉的纵轴进行标记｡

1.3.2切口设计

在髂嵴及腹股沟韧带内侧2~3cm的位置做切口,切口的下端呈斜向下方延伸,穿过腹股沟韧带的中点(图1a)｡切开皮肤和皮下组织后,在切口与腹股沟韧带交汇处的浅层皮下脂肪中分离出旋髂浅静脉,并保留该静脉作为皮瓣回流静脉｡

1.3.3深筋膜分离

对于其他切口,切至深筋膜层,紧贴深筋膜浅面分别向外侧和足侧方向进行分离,以充分暴露深筋膜的浅层｡在此过程中,可以观察到轴型血管,即SCIA的浅支(图1b)｡

1.3.4解剖血管束

朝着血管束的反方向进行解剖,直至SCIA主干与股动脉的连接部位,在此过程中,结扎SCIA的另一个分支即深支｡依据缺损的规模来规划皮瓣的尺寸(图1c),以SCIA浅支血管束以及旋髂浅静脉为中心构建皮岛(图1d)｡

1.3.5调整皮岛位置

根据所需血管蒂长度,如果血管蒂较短,可将皮岛位置向远心端移动,以延长血管蒂｡

1.3.6确认病理结果并转移皮瓣病灶

完整切除后取切缘送快速冰冻病理,确认结果为全阴性后,于血管蒂根部结扎断蒂,将SCIA浅支皮瓣移交至病灶组,进行显微血管外科吻合手术｡术后所有患者均接受随访,随访时间为3~6个月,以全面评估临床治疗效果｡评估主要内容包括:(1)术创愈合情况:检查口腔内及髂部供区手术创面的愈合状况;(2)口腔功能恢复:评估患者的语言功能和进食功能的恢复程度｡通过随访和评估,确保对治疗效果进行全面､准确地判断｡

1.4典型病例

患者,男,63岁,江苏南京人｡因“左颊痛性溃疡1年余”入院｡专科检查见:左颊后份可及一溃疡,大小约2.5cm×1.5cm,质中偏硬,界限欠清,活动度差,触痛明显,浸润深度约为5mm｡肿物及浸润块后界达翼下颌韧带前缘,前界至34对应颊黏膜处,下界至前庭沟底,上界为咬合白线｡颈部未扪及肿大淋巴结｡患者既往体健｡入院后完善常规检查,经过切取活检明确诊断为:左颊鳞状细胞癌(cT2N0M0)｡遂经与患者及家属沟通后在全身麻醉下行左颊恶性肿瘤扩大切除术+左下颌骨方块截骨术+左颈肩胛舌骨上淋巴清扫术+左旋髂浅动脉浅支皮瓣转移修复术｡术后患者对外形及功能恢复均比较满意(图2)｡

图1旋髂浅动脉浅支皮瓣的设计及制备

图2典型病例

2、结果

13例患者均在术前通过多普勒超声检查确认存在SCIA浅支并标记,在术中成功解剖｡制备的SCIA浅支皮瓣面积为(38.00±8.48)cm2,血管蒂的长度为(6.70±0.71)cm,平均动脉外管径(2.08±0.32)mm,术中血管吻合时间为(60.62±5.69)min｡其中,12例患者的SCIA浅支皮瓣修复手术取得成功｡有1例女性患者在显微外科手术结束后发生了血管危象,导致修复失败｡针对该情况,改为使用左前臂皮瓣修复口腔缺损,并将原本制取的SCIA浅支皮瓣修成全厚皮片,用于修补前臂供区的缺损｡所有患者的髂腹股沟区术创均可以直接拉拢缝合,且髂部供区及口腔术创均实现了一期愈合,髂部术创瘢痕隐蔽｡术后随访3~6个月,所有患者的张口度､发音及吞咽功能均恢复良好,供区瘢痕恢复良好,患者对供区感觉恢复情况均表示满意｡

3、讨论

前臂皮瓣和股前外侧皮瓣是目前颌面外科缺损修复的主流选择｡前臂皮瓣血管恒定,初学者较易掌握,且血管条件好,皮瓣柔软可塑性高,但是前臂皮瓣制备时需牺牲1根主要动脉,且前臂缺损植皮后的瘢痕很不美观,影响患者术后生活质量[2]｡股前外侧皮瓣被称为“万用皮瓣”,具有供区隐蔽､组织量可调节､皮瓣设计灵活､可一蒂多岛等优点,被广泛应用于口腔颌面部缺损的修复重建｡但是股前外侧皮瓣供区皮肤毛发浓密,尤其是男性患者,影响患者术后口腔卫生的保持｡且血管蒂变异度大,不利于新手掌握,手术瘢痕也较明显[3]｡随着医学的不断进步,对于恶性肿瘤的治疗越发完善,医生和患者群体也逐渐将注意力放在供区的美观和功能保存上｡因此一些供区术创隐蔽,功能损害较小的皮瓣得到了外科医生的关注｡

SCIAP皮瓣改进自传统的腹股沟皮瓣,改善了其皮瓣臃肿及血管蒂较短的问题,主要用于四肢､会阴等部位皮肤软组织缺损的修复[4,5]｡然而,自Iida等于2014年首次将SCIAP皮瓣引入颌面部缺损修复后,后续相关研究不多,且大多认为其存在解剖变异较大､制备难度较高的缺点[6-9],这限制了SCIAP皮瓣在颌面部缺损修复中的应用｡

查阅SCIA的解剖学特点发现,SCIA从股动脉前外侧壁发出,可独立发出,或与腹壁浅动脉共干发出｡发出点一般在腹股沟韧带下方约2.5cm处｡走行一小段距离后分为浅支和深支,也有研究指出有降支的存在,在SCIA离开股动脉后即发出｡

SCIA的浅支通常在股动脉外侧约1.5cm处分出,并穿出深筋膜进入皮下脂肪层,向髂前上棘方向走行｡在此过程中,浅支会发出多条穿支血管,为腹股沟区域的皮肤提供血液供应｡相比之下,深支则继续在缝匠肌与深筋膜之间走行,沿途发出多种分支,包括肌支､骨膜支及额外的穿支血管｡这些分支负责供给缝匠肌､皮肤以及部分髂骨区域的血液营养｡这种解剖结构使得浅支和深支各自承担不同的供血任务,确保了局部组织的充分血液供应[10]｡由于浅支在一开始被认为并不恒定存在[11],而深支是恒定存在的｡传统的SCIAP皮瓣制备方法通常是先定位SCIA的皮肤穿支,然后逆行解剖至SCIA的深支作为血管蒂｡然而,SCIA本身普遍较细,其穿支更为纤细,这使得皮瓣制备过程复杂且容易损伤穿支｡复杂的操作不仅增加了手术难度,还降低了皮瓣的存活率,从而限制了该类皮瓣在临床上的广泛应用｡因此,传统方法的复杂性和潜在风险对SCIAP皮瓣的应用带来了一定的挑战｡本科室以往制备游离髂骨瓣的过程中,翻瓣时发现深筋膜浅面的脂肪组织中几乎普遍存在SCIA的浅支｡该浅支穿出深筋膜后,往往会沿轴向行进一段路程,随后才发出皮肤穿支｡这一观察结果为皮瓣制备技术的优化提供了关键的解剖学依据｡查阅最近的相关文献报道发现,有部分研究与笔者观点一致,并不像以往的研究所认为的浅支不恒定存在,只是偶尔有发育不良的情况[12,13]｡SCIA浅支较深支组织层次浅,解剖更为容易,对功能的影响也较小｡因此,笔者设想能否形成以SCIA浅支为血管蒂的皮瓣,此类皮瓣不需要解剖穿支,仅在形成皮瓣的时候将SCIA浅支包含在内即可保证皮瓣的血供｡此种方法制备皮瓣过程简单,对供区的功能基本没有影响,在之前的文章中称之为“简化”SCIAP皮瓣[14]｡由于皮瓣的血供全部来自于SCIA浅支,且制备方法有别与传统的SCIAP皮瓣,因此笔者认为称之为SCIA浅支皮瓣更为准确恰当｡其制备过程理论上更为简单,并最终在13例患者的临床治疗中验证了其可行性｡

此法优点主要有以下几点:第一,此法无需解剖穿支,因此避免了寻找穿支过程中对穿支的损伤;第二,解剖浅支的操作仅需于深筋膜浅面的浅层脂肪之中开展,故而更为简便,术后出现供区并发症的概率也相对较低;第三,不需要术前定位穿支,降低了术前对髂腹股沟区的血流动力学辅助检查的依赖｡本研究中术前彩色多普勒超声检查,仅仅是为了标记SCIA的大概位置并确认浅支的存在,由于浅支管径较穿支粗大,超声检查定位浅支相较于定位穿支而言误差小,可靠性更大｡即使没有专门的术前检查,我们也可以根据SCIA的解剖学特点进行操作｡具体步骤如下:于髂嵴以及腹股沟韧带内侧大概2~3cm的位置划定切口线,依照相关步骤切开至深筋膜浅面,接着紧密贴着深筋膜浅面,分别朝着外侧和足侧的方向分离一定的距离｡通过这些操作,通常可以顺利找到SCIA浅支,并最终形成皮瓣｡值得注意的是,SCIA浅支的伴行静脉通常非常纤细,因此需要在腹股沟韧带中点附近的浅层脂肪组织内仔细解剖并保留旋髂浅静脉,以确保其作为吻合静脉保障皮瓣的血液回流｡这一方法基于对解剖结构的充分理解,能够在没有额外检查的情况下有效制备皮瓣,同时保证手术的安全性和成功率｡

当然SCIA浅支皮瓣亦有其局限性｡首先,由于无需解剖到穿支,因此皮瓣设计灵活性欠佳,无法制备成一蒂多岛等类型皮瓣｡不过根据本研究的结果,采取本法制备的SCIA浅支皮瓣足以满足如一般舌癌､颊癌及口底癌等术后口腔软组织缺损的修复需要｡其次,血管管径较细,与供区血管的管径差异较大,对术者的显微血管吻合技术提出了较高的要求｡最后,由于SCIA的浅支存在发育不良的情况,可能会导致制取SCIA浅支皮瓣在刚开始即陷入困局｡在本研究中,13例患者均未发现浅支发育不良的情况｡根据文献报道,Feng等[15]对80例患者的研究中发现4例(5%)存在浅支发育不全的现象,而Suh等[16]对142例患者的研究则未发现浅支发育不全的情况｡以上文献表明少数患者存在浅支发育不良的情况,但概率较低,即使在术中发现了浅支存在发育不全的情况,依然可以采用Yoshimatsu等[13]描述的“近端-远端”解剖技巧,分离出深支作为血管蒂来形成SCIAP皮瓣｡即使由于浅支发布不良等原因导致皮瓣制取失败,也可以在术中改用前臂皮瓣进行修复,同时将SCIAP皮瓣修剪成全厚皮片,用于修复前臂供区的缺损｡这种方法避免了在腹部重新切取全厚皮片,不会给患者带来额外的损伤,也更容易被患者接受｡综上所述,通过灵活调整手术方案,可以有效应对浅支发育不良的情况,确保手术的安全性和成功率｡

在本研究中,仅有1例SCIA浅支皮瓣修复未成功的患者,其SCIA浅支的管径相对较细｡该患者之前由于鼻咽癌接受过放疗,在手术中发现颈部供区的颌外动脉以及甲状腺上动脉内膜有着严重的剥脱情况,并且血管壁的质地比较脆弱｡另外,受区

血管和SCIA浅支的管径差别较大,致使血管吻合的操作极为艰难｡笔者认为,这种情况下发生动脉性血管危象的主要原因在于受区血管条件较差｡基于此,笔者建议在受区血管条件不佳的情况下,例如受放疗影响或存在动脉粥样硬化等风险因素时,不宜使用SCIA浅支皮瓣进行修复｡这类情况可能会显著增加手术难度和失败风险,从而影响患者的治疗效果和安全性｡除此之外,肥胖患者皮下脂肪较多,制备的皮瓣较厚,SCIA相对较细,远端血供可能会受影响,从而存在失败的风险｡糖尿病患者未规范控制血糖,高血糖诱导糖基化终末产物积累､氧化应激､炎症反应､内皮损伤和代谢紊乱等多途径协同导致血管结构破坏和功能异常,常导致动脉粥样硬化或基底膜增厚和渗漏,也可能影响皮瓣成活率｡因此,在选择皮瓣修复方案时,应充分评估患者全身情况及受区血管状况,以确保最佳的手术结果｡综上所述,笔者认为SCIA浅支皮瓣的适应证范围为:临床T分期在T2~T3,不需要同期修复骨组织的口腔癌患者｡以下情况则不适合选择此类皮瓣:(1)T4患者组织缺损较大,不适用,往往可以选择股前外侧皮瓣｡(2)放疗后患者､严重糖尿病的患者及肥胖的患者由于本身的局限性,需谨慎选择｡

综上所述,笔者认为仅解剖SCIA浅支作为血管蒂可以成功制备SCIA浅支皮瓣｡相比传统的SCIAP皮瓣,这种方法的制备过程更为简便,降低了穿支损伤的风险,并且供区损伤较小,切口瘢痕较为隐蔽｡鉴于此类优势,SCIA浅支皮瓣能够成为口腔癌术后软组织缺损修复的一种有效备选方案,具备显著的临床应用价值｡该方法不仅简化了手术操作,还提高了手术的安全性和成功率,为患者提供了更好的治疗选择｡

参考文献:

[3]赵苏峰,唐恩溢,蒲玉梅,等.削薄“L”型股前外侧皮瓣修复舌癌术后缺损[J].口腔医学研究,2012,28(10):1053-1055.

[14]黄浩浩,陈欣.“简化”旋髂浅动脉穿支皮瓣在舌癌术后缺损修复中的应用[J].口腔医学研究,2022,38(9):868-871.

基金资助:南京市卫生科技发展项目资金(编号:YKK22183);

文章来源:陈欣,孙亚威,韩生伟,等.13例旋髂浅动脉浅支皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损的回顾性研究[J].口腔医学研究,2025,41(08):685-689.