慢性乙型肝炎是我国高发病毒性肝炎类型，当机体感染乙肝病毒（HBV）后，直接或间接作用于肝脏，导致肝脏炎症、纤维化、坏死，甚至引发肝硬化、肝癌，严重威胁患者生命^[1]。据临床统计，我国慢性乙肝患者约有2000-3000万，约10%-20%的患者发展为肝硬化，约1%-5%的患者发展为肝癌，且失代偿期肝硬化5年的死亡率高达50%以上^[2]。因此，研究治疗慢性乙型肝炎的有效方法，延缓疾病进展，减少肝硬化及肝癌的发生，对延长患者的生存周期及生活质量意义重大。目前，临床最主要的治疗方法是抗病毒治疗，通过最大限度的消除或抑制HBV，减少肝细胞的坏死及纤维化，达到延缓疾病进展、减少肝硬化及肝癌发生的目的^[3]。但临床缺乏特效抗病毒药物，无论是干扰素还是核苷酸类似物都只能抑制HBV的复制，一旦停药会产生HBV-DNA大幅反弹，疗效有限，且有明显的毒副作用及高耐药性。中医通过辨证论治，在治疗本病方面积累了丰富的经验，认为本病正虚而邪盛，扶正祛邪，调整脏腑功能为治疗重点。同时，肝喜条达而恶抑郁，情志异常对肝气的疏泄有重要的影响，故本研究将中西医结合治疗联合心理行为干预治疗慢性乙型肝炎，观察对疗效、肝功能及免疫功能的影响，现具体汇报如下。

1、 资料与方法

1.1 一般资料：将2015年11月-2016年11月在我院传染病科治疗的146例慢性乙型肝炎患者随机分为两组。观察组73例，男42例，女31例，年龄22-76岁，平均年龄（49.6±5.8）岁，病程6个月-6年；对照组73例，男46例，女27例，年龄21-74岁，平均年龄（47.8±6.5）岁，病程6个月-8年；其中，轻度62例、中度84例；比较两组患者的性别、年龄、病程及病情严重程度方面无明显差异，可进行相关分析研究。

1.2 诊断标准：①西医诊断标准。根据2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学会西安会议联合修订的《病毒性肝炎防治方案》^[4]中慢性乙型病毒性肝炎的诊断标准。②中医诊断标准：根据2002年同家药品食品监督局发布的《中药新药临床研究指导原则》^[5]中的慢性乙型病毒性肝炎有关辨证标准，分为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝郁血瘀证、肝肾阴虚证。

1.3 纳入标准：符合上述诊断标准者，符合上述症候者；血清HBsAg阳性至少6个月以上，HBV-DNA阳性；性别不限，年龄在20-80岁之间；经过医院伦理委员会批准，自愿加入本研究。

1.4 排除标准：合并其他类型病毒性肝炎者、HBV所致的重型肝炎者、合并肝硬化、肝癌者、有严重精神疾病者、严重心脑血管疾病及肾功能障碍者、药物过敏者。

1.5 方法

1.5.1 西医治疗：所有患者均要求保证休息时间、合理饮食、规律作息，养成良好生活习惯。给予口服阿德福韦酯片（葛兰素史克(天津)有限公司生产，国药准字H20050651）10mg/次，1次/d；口服拉米夫定片（葛兰素史克制药(苏州)有限公司生产，国药准字H20030581）100mg/次，1次/d；静脉滴注复方甘草酸苷注射液（辰欣药业股份有限公司生产，国药准字H20067240）60ml/次，1次/d；静脉滴注注射用还原型谷胱甘肽（重庆药友制药有限责任公司生产，国药准字H20090044）1.2g及维生素K1（辰欣药业股份有限公司生产，国药准字H37021988）10mg加入生理盐水250ml静脉滴注，1次/d^[6]。

1.5.2 中医治疗：①肝郁脾虚证给予柔肝健脾方。药用生地、山茱萸、山药、郁金各20g，柴胡12g，枳壳9g，八月札12g，炙黄芪15g，炒白术9g，茯苓12g，陈皮9g，苦参12g。②肝胆湿热证给予清热利湿方。药用茵陈18g、栀子12g、大黄6g、虎杖15g、垂盆草15g、白花蛇舌草10g、郁金10g、生地10g、黄柏10g、白术10g、茯苓10g^[7]。③肝郁血瘀证给予疏肝活血方。柴胡15g、郁金15g、丹参10g、赤芍10g、蜈蚣6g、三七10g、枳壳10g、川楝子10g、白芍10g、姜黄10g、炙甘草6g。④肝肾阴虚证给予滋水涵木方。生地、熟地、山茱萸、山药、郁金各20g，柴胡10g，枸杞子10g，菊花10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，五味子10g^[8]。每日1剂，水煎2次，取汁200ml，分早晚2次服用。4周为一个疗程，连续治疗3个疗程后评价疗效。

1.5.3 心理治疗：①确认心理问题。这一阶段主要由医护人员与患者建立良好的沟通渠道，培养良好医患关系，倾听患者的诉求，如遭遇、痛苦、别人的不理解、歧视等，医护人员通过自身的语态、姿势、面部表情等，使患者感受到关怀与信任，鼓励患者大胆说出真实的想法和感受，收集各种资料，找出错误认知^[9]。②心理指导。这一阶段主要是帮助患者认识到自身错误及情绪的不合理性，帮助患者重新审视对疾病及环境的评价，告知患者正确的认知积极有益的方面，合理疏导患者情绪，促进积极行为的增长，振作精神，积极配合治疗。③巩固治疗。这一阶段主要的任务是巩固之前的努力成果，并提高认知的扩展，医务人员与患者共同回顾认知行为干预的情况，指出患者已取得的进步和应注意的问题，要求患者复述已纠正了哪些错误认知，正确的认知是什么，以确定患者对心理治疗的接收程度^[10]。

1.6 疗效判断标准 基本治愈：症状及体征完全消失，肝区无压痛及叩痛，B超显示肝脾肿大稳定不变或回缩，复查肝功能恢复正常，肝炎五项指标均为阴性；显效：症状及体征明显改善，B超显示肝脾肿大稳定不变，复查肝功能基本正常，HBV DNA及HBeAg转阴；有效：症状及体征有所好转，复查肝功能明显好转，HBV DNA下降三个对数级但未至正常；无效：症状及体征无明显改善，复查肝功能无好转，HBV DNA及HBeAg均为阳性^[11]。

1.7 观察指标：检测各项肝功能指标，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰转移酶（GGT）、乳酸脱氢酶（LDH）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、血胆汁酸（TBA）；检测各项病原学指标，计算HBeAg、HBV-DNA转阴率；检测各项免疫指标，包括CD3、CD4、CD8、CD4/CD8；采用SCL-90自评量表评价心理健康程度，包括躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌意、恐怖、偏执、精神病性等^[12]。

1.8 统计学分析 统计学软件采用SPSS13.0版，采用（x±s）表示组间计量数据，计量资料行t检验，计数资料行X2检验，差异有统计学意义用P<0.05表示。

2、结果

2.1 两组患者治疗效果比较，见表1。观察组治疗有效率为93.15%，显著高于对照组的82.19%，两组间差异显著（P＜0.05）。注：*与对照组相比，X2=4.35，P＜0.05。

表1两组患者治疗效果比较（n%）

2.2 两组患者治疗后肝功能比较，见表2。观察组治疗后ALT、AST、GGT、LDH、TBil、DBil、TBA较对照组明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。注：*与对照组相比，P＜0.05。

表2两组患者治疗后肝功能比较（x±s）

2.3 两组患者治疗后病原学指标比较，见表3。观察组治疗后HBeAg、HBV-DNA转阴率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。注：*与对照组相比，P＜0.05。

表3两组患者病原学指标比较（n%）

2.4 两组患者治疗后免疫功能比较，见表4。观察组治疗后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8明显较对照组改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。注：*与对照组相比，P＜0.05。

表4两组患者治疗后免疫功能比较（%，x±s）

2.5 两组患者治疗后心理健康状况比较，见表5。观察组治疗后躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌意、恐怖、偏执、精神病性等SCL-90自评量表评分明显较对照组降低，两组间差异显著（P＜0.05）。注：*与对照组相比，P＜0.05。

表5两组患者治疗后心理健康状况比较（分，x±s）

3、讨论

中医认为，本病属“胁痛”、“鼓胀”、“虚劳”、“黄疸”等范畴，病位在肝胆，涉及脾、肾、心等多个脏腑，病因与气虚、湿毒密切相关，正气不足、素体虚弱为本，感受湿热疫毒之邪后无力驱邪，致病邪羁留不解，正虚邪恋致病势缠绵、反复不愈^[13]。正虚与湿毒互为因果，湿热之邪缠绵羁留损伤正气，造成因病而虚，致脏腑气血功能失调、机体卫外能力减弱，以致正不抗邪，湿热内侵，而成因虚而病^[14]。湿热羁留肝胆，致肝胆湿热；湿热之邪缠绵不去，致肝气疏泄失常，产生肝气郁结，肝木乘脾，致肝胃不和，肝郁脾虚；肝体阴用阳，易灼耗肝阴，且暴怒抑郁也伤肝阴，肝肾同源，致肾阴虚损，肝肾阴虚；湿热之邪损伤正气，加之肝气不舒，使得气机阻滞，气血运行不畅，而发为肝郁血瘀^[15-17]。因此，本病的治疗应辨证施治，扶正驱邪，调整脏腑功能，恢复气血阴阳平衡^[18]。

本研究将本病归为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝郁血瘀证、肝肾阴虚证四个证型，切中本病病因病机。肝郁脾虚证采用自拟柔肝健脾方，肝脾同治，疏肝理气、健脾利湿；肝郁血瘀证采用自拟疏肝活血方，疏肝解郁、活血行气；肝胆湿热证采用自拟清热利湿方，在茵陈蒿汤基础上加减，清热疏肝，利湿退黄；肝肾阴虚采用自拟滋水涵木方，滋阴补肾，清热疏肝。中医治疗能够对机体进行整体调理，以局部和整体相结合的方式，扶助正气，抵御外邪^[19]。现代药理研究表明，采用中药治疗本病可促进肝细胞的修复再生、抑制肝纤维化、保护肝功能，提升机体免疫，增强机体免疫细胞对HBV的抑制作用^[20]。

阿德福韦酯片为单磷酸腺苷，为核苷酸类药物，通过抑制HBV-DNA多聚酶活性，终止DNA的复制和转录，起到抗病毒作用。但其起效较慢，单独使用抗病毒能力较弱。拉米夫定属双脱氧核苷类药物，在细胞内磷酸化后以环腺苷磷酸形式，可以竞争性的抑制病毒DNA链的合成和延长，抗病毒能力强，但长期单独应用可使HBV出现变异而产生耐药性，导致病情反复。两药相合，能够增强抗病毒能力，增强机体免疫^[21]。复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽对于改善肝功能有帮助，能够抑制肝损害，保护肝细胞。因此，西医治疗方案多以抗病毒加保护肝功能的局部治疗为主^[22]。在药物治疗的基础上，根据本病的特点采用心理行为干预，有利于患者心身症状的改善，通过心理调适增强治疗信心，激发机体免疫系统产生免疫应答，增强抗病能力^[23-25]。

本研究结果显示，观察组治疗有效率为93.15%，显著高于对照组的82.19%，两组间差异显著（P＜0.05）；观察组治疗后ALT、AST、GGT、LDH、TBil、DBil、TBA较对照组明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后HBeAg、HBV-DNA转阴率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8明显较对照组改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌意、恐怖、偏执、精神病性等SCL-90自评量表评分明显较对照组降低，两组间差异显著（P＜0.05）。充分证明心理行为干预联合中西医治疗慢性乙型肝炎效果确切，值得在临床推广使用。

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