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彩色多普勒超声在血液透析患者自体动静脉内瘘血流量测量中的应用价值

2020-08-27 393 上传者：管理员

摘要：目的：探讨彩色多普勒超声在自体动静脉内瘘血流量测量中的应用价值。方法：彩色多普勒超声测量自体动静脉内瘘血流量,以超声稀释法作为金标准,采用Pearson线性相关比较其一致性。结果：共103例低位桡动脉-头静脉吻合的自体动静脉内瘘患者纳入本研究,超声稀释法测量内瘘流量(Qa)为(955.1±441.0)ml/min,彩色多普勒超声测量头静脉流量为(914.2±468.5)ml/min,肱动脉流量为(915.8±405.9)ml/min。所有患者中,肱动脉流量与头静脉流量均与Qa显著相关(P<0.001),且肱动脉相关系数R高于头静脉(0.856vs0.808)。在鼻烟窝、腕部、前臂等不同部位亚组中,肱动脉相关系数R均高于头静脉。在11例(10.7%)高流量内瘘中,头静脉流量与Qa相关性(R=0.852)高于肱动脉(R=0.773)。结论：彩色多普勒超声可用于自体动静脉内瘘血流量监测,测量部位首选肱动脉,但是在高流量内瘘中,测量部位可选择头静脉。

关键词：
动静脉内瘘
彩色多普勒超声
肾透析
通路血流量
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自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者首选的长期血管通路,目前国内外指南及研究均推荐监测内瘘流量以便发现内瘘异常[1,2],超声稀释法被认为是流量测量的金标准,但因价格昂贵国内尚未广泛应用。彩色多普勒超声作为最常用于监测自体动静脉内瘘的方法,其流量测量部位尚没有统一标准。本研究拟以超声稀释法作为金标准,评价彩超在内瘘血流量测量中的应用价值。

资料与方法

1.研究对象

2018年1-4月在我院血液透析的患者,共103例AVF患者纳入本研究,男77例,女26例,年龄21～83岁。内瘘建立时间3～253个月。根据瘘口位置不同,分成三组:鼻烟窝内瘘28例;腕部内瘘44例(瘘口位于鼻咽窝近端至前臂远端1/3);前臂内瘘31例(瘘口位于前臂近端2/3)。

2.仪器与方法

(1)超声稀释法测量内瘘血流量(Qa)

使用TransonicHD02血液透析监测仪。参照操作指南,测定Qa。本研究中作者根据中国血液透析用血管通路专家共识将Qa结果分为3组,500～1500ml/min为正常流量组,<500ml/min为低流量组,>1500ml/min为高流量组。

(2)彩色多普勒超声检查内瘘

应用PhilipsEPIQ5彩色多普勒超声诊断仪,18MHz高频线阵探头。于透析前测量。患者取坐位,探头轻放于皮肤。头静脉测量部位为动脉穿刺点上游3cm至动脉穿刺点间平直段,肱动脉选择上臂中段平直段,取血流频谱,取样容积覆盖整个管腔,声束与血流方向呈60°测量流速,同时横断面描记面积。流量(ml/min)=时间平均流速(time-averagedmeanvelocity,TAMV)×横截面积S×60s。头静脉及肱动脉的流量分别测量三次,结果取平均值。

3.统计学方法

采用SPSS18.0统计软件。采用百分比(%)描述计数资料的分布情况。符合正态分布的计量数据采用(x±s)表示,不符合正态分布的计量数据采用中位数(四分位间距)表示。计量资料的组间比较采用方差分析。使用Pearson相关系数检验数据一致性。P<0.05视为差异有统计学意义。

结果

1.超声稀释法测量Qa

103例患者平均Qa为(955.1±441.0)ml/min。其中12例(11.7%)为低流量组(400.0±76.2)ml/min,80例(77.7%)为正常流量组(911.3±273.0)ml/min,11例(10.7%)为高流量组(1879.1±252.9)ml/min。

2.彩色多普勒超声内瘘的测量结果

彩色多普勒超声测量头静脉流量为(914.2±468.5)ml/min,肱动脉流量为(915.8±405.9)ml/min。所有患者中,肱动脉流量与头静脉流量均与Qa显著相关(P<0.001),且肱动脉相关系数R高于头静脉(0.856vs0.808)。

3.不同位置内瘘及不同流量组血流量测量的相关性

不同部位内瘘中,肱动脉Pearson相关系数R均高于头静脉(鼻烟窝0.810vs0.521,腕部0.835vs0.821,前臂0.886vs0.876)。在不同流量内瘘中,低流量组及正常流量组彩色多普勒测量肱动脉Pearson相关系数R均高于头静脉(低流量组0.531vs0.492,正常流量组0.633vs0.570),而在高流量组则低于头静脉(R=0.773vs0.852),见表1。

表1彩色多普勒超声流量测量结果与超声稀释法所测得Qa的Pearson相关系数

图1头静脉及肱动脉血流量测量图

讨论

内瘘血流量是影响内瘘长期使用寿命的重要因素。超声对内瘘流量监测不但可用于预测内瘘是否成熟[3],还可以延长内瘘使用寿命,减少血栓发生[4]。本研究纳入国内最常见的桡动脉-头静脉吻合内瘘患者,以超声稀释法作为金标准来评价彩超在不同部位内瘘血流量监测中的应用价值。

穿刺点动脉化的静脉理论来说是理想的流量测量点选择,但作者观察到头静脉流量与Qa的相关性低于肱动脉,可能原因包括静脉管腔易被压扁、内径粗细不均、湍流导致的流速测量不准确、分支的影响等[5]。其中鼻咽窝内瘘头静脉流量一致性最差,考虑该部位头静脉常常走形迂曲,或操作者为避开迂曲段而使得实际测量位置点距离瘘口较远所致。低位内瘘常由桡动脉及尺动脉同时供应,单独测量桡动脉流量可低估25%～30%[6]。而肱动脉同时供应桡动脉及尺动脉,且肘横纹近端肱动脉与皮肤呈角,易于校正,适宜进行测量。国内以往研究同样发现肱动脉的血流量更能反映瘘口的血流量,测量重复性较好[7]。理论来说肱动脉流量大于内瘘实际血流量,但作者观察到低流量组患者肱动脉流量高于Qa,正常流量及高流量组中则均低于Qa,既往研究中亦有类似的报道[8],考虑可能由于肱动脉位置较深,声束通过较厚组织衰减增大,使得测量结果低于实际流速[9]。因此在测量肱动脉流量时,对于肱动脉位置较深的患者,适当调高血流频谱的增益。

需要注意的是,低流量组超声测量肱动脉及头静脉流量与Qa相关性均较差,这可能是由于低流量内瘘常存在狭窄,局部狭窄会导致瘘体阻力增高,进而使分支流量增加,此时测量肱动脉流量易高估内瘘流量;而头静脉测量时要避开狭窄后方高速血流的影响,因此测量位置可能会更远离瘘口,因此低估实际内瘘流量。此外,管径越细,面积测量误差对血流量测量影响越大。

在高流量组发现头静脉流量与Qa相关性高于肱动脉,笔者在实际中发现高流量组的肱动脉内径往往增粗的非常明显,肱动脉内血流情况复杂,非单一层流模式,导致了测得的平均流速与真实流速之间存在偏差。

结论

彩色多普勒超声对于自体动静脉内瘘流量测量与“金标准”超声稀释法Qa具有较高的相关性。在不同部位的低位桡动脉-头静脉内瘘中,超声测量部位首选肱动脉,尤其在鼻烟窝内瘘中。而在高流量内瘘中,流量测量部位可选择头静脉。因此,彩色多普勒超声在实际应用中对内瘘流量及功能的监测,具有重要的临床价值。

参考文献：

[2]王玉柱,叶朝阳,金其庄.中国血液透析用血管通路专家共识.第1版[J].中国血液净化,2014,13(8):549-558.

[7]赵蕊,张东亮,贾建文,等.彩色多普勒超声评价血液透析患者自体动静脉内瘘的应用价值[J].中国超声医学杂志,2017,33(10):930-932.

段秀芳,郑茜子,刘瑶,王秀云,邱素真,金其庄.彩色多普勒超声在血液透析患者自体动静脉内瘘血流量测量中的应用[J].中国超声医学杂志,2020,36(09):833-835.