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腮腺恶性淋巴瘤的螺旋CT影像表现及分析

2021-07-15 102 上传者：管理员

摘要：目的:总结腮腺区恶性淋巴瘤的CT表现,分析不同病理类型的CT影像学特点。方法:收集我院20例腮腺恶性淋巴瘤病例,回顾总结其临床特征,CT表现,组织病理学及免疫组织化学结果。CT表现包括病灶的数目、大小、边界、密度和区域淋巴结受累情况;所有病例进行组织病理学观察,结合免疫组织化学分析进行病理学分型,并通过Ki-67进行肿瘤细胞增殖分析。结果:本研究中20例恶性淋巴瘤均为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）,其中黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤（mucosalassociatedlymphoidtissuelymphoma,MALT）9例,弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL）8例,滤泡性淋巴瘤（Follicularlymphoma,FL）2例,血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angioimmunoblasticT-celllymphoma,AITL）1例。CT图像上,MALT多表现为边界不清晰（7/9）;有6例呈沿腮腺轮廓塑形性生长（6/9）,密度不均匀8例（8/9）;DLBCL:多表现为边界清晰结节影（7/8）,可为单发（4/8）或多发（4/8）,密度均匀（4/8）或不均匀（4/8）。20例中14例伴有淋巴结肿大。20例患者Ki-67（+）分布于20%～90%,4例DLBCL的Ki-67（+）大于50%。结论:腮腺恶性淋巴瘤多表现为MALT或DLBCL,这两类恶性淋巴瘤在螺旋CT上均具有一定的影像学特点。

关键词：
弥漫性大B细胞淋巴瘤
恶性淋巴瘤
腮腺恶性淋巴瘤
螺旋CT
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淋巴瘤(lymphoma)是一种起源于淋巴结或其他器官中淋巴组织的血液系统恶性肿瘤，占恶性肿瘤的3%～4%,国内男性和女性恶性淋巴瘤发病率分别为1.39/10万和0.84/10万[1],其病死率约居于恶性肿瘤的第10位[2]。淋巴瘤是一大类疾病的统称，根据病例特点可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。恶性淋巴瘤可发生于全身任何部位，由于头颈部淋巴组织较为丰富，是淋巴瘤的易发区域[3]。而原发性唾液腺淋巴瘤较罕见，约占唾液腺肿瘤的2%左右，其中75%发生于腮腺[4],对于腮腺淋巴瘤的临床尤其是影像学特征研究较少。由于腮腺区其他肿瘤的治疗以外科手术为主要治疗手段，但恶性淋巴瘤对放化疗有较好的疗效，因此对于腮腺淋巴瘤的早期诊断和及时治疗，有利于提高患者的生存率以及改善预后。本研究中回顾分析了近年来我院就诊的20例腮腺恶性淋巴瘤患者的临床，影像及病理学资料，重点对不同病理分型的腮腺恶性淋巴瘤的CT影像表现进行了分析总结，以提升对该类疾病的影像诊断及鉴别诊断水平。

1、材料与方法

1.1患者一般资料

收集我院2016年1月～2020年9月临床及影像资料完整，并经组织病理学证实的腮腺恶性淋巴瘤病例资料共计20例。收集患者的基本临床资料及病史，专科检查资料。患者入选标准为：①初诊患者；②腮腺肿物是患者临床上首发症状；③经临床体格检查，专科检查以及其他辅助检查，除腮腺和腺体区域淋巴结受侵袭之外，未发现其他组织器官淋巴瘤。④手术切除后，病理检验确诊为腮腺区恶性淋巴瘤。⑤临床病理资料不全者、手术记录不详者、病理结果不确定者排除不计。本研究所涉及的腮腺恶性淋巴瘤患者为经南京市口腔医院伦理委员会批准，所有患者均已知情并签署知情同意书。

1.2螺旋CT检查方法及图像评价

螺旋CT在体扫描及图像评价：纳入的20例患者中2016年1月～2017年3月采用SomatomEspritPLUS螺旋CT机(西门子，德国),2017年4月～2020年9月采用SOMATOMPerspective64排螺旋CT机(西门子，德国)进行扫描。在螺旋CT轴位3mm软组织窗图像上对病灶的数目、大小、边界、密度和区域淋巴结受累情况等征象进行分析评价：(1)病变数目：分为单发，多发(≥2处);(2)病变大小：对于单发病灶，取轴位图像最大切面测量长径及短径，对于多发病变取较大者测量；(3)边界：清晰，不清晰；(4)病变密度：均匀，不均匀；(5)区域淋巴结肿大：单个淋巴结短径>10mm或多个小淋巴结短径总和超过30mm[5]。

1.3组织病理学检查

所有病例的手术标本经常规固定、包埋、切片，苏木精-伊红(haematoxylin-eosin,HE)染色后进行组织病理学分型。免疫组织化学分析包括CD3、CD20、CD5、CD23、Pax-5、Bcl-2、Bcl-6、Mum-1、CyclinD-1、Ki-67。并将病理分型与影像学分型及治疗方式进行综合分析。病理诊断以最新版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类为标准[6]。

2、结果

2.1患者临床资料

20例腮腺区恶性淋巴瘤中男性8例，女性12例，年龄24～79岁，其中≤40岁4例，40～50岁2例，50～60岁3例，≥60岁11例；>50岁患者共占65%。18例无痛性肿块而就诊；2例偶有疼痛，其中1例有麻木；左侧14例，右侧4例，双侧2例。

2.2病理检查结果

20例均行手术切除进行病理证实。20例腮腺恶性淋巴瘤均为非霍奇金淋巴瘤(NHL),其中结外边缘区B细胞黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤(MALT)9例，弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)8例，滤泡性淋巴瘤(FL)2例，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITL)1例。显微镜下肿瘤细胞主要是由成片弥漫增生的淋巴细胞样细胞构成，胞浆较少或丰富，核较大，呈圆形或椭圆形，染色质细腻，可见多个小核仁，部分可见核分裂象。免疫组织化学染色检测：CD20、CD3、Pax-5、Bcl-2、Bcl-6、Mum-1呈阳性表达；CyclinD-1多呈阴性，少许呈散在阳性；CD5、CD38、CD56、CD10呈阴性表达；20例患者Ki-67均呈阳性，指数范围20%～90%,其中有4例DLBCL的Ki-67(+)大于50%(图1)。

2.3螺旋CT表现

20例腮腺恶性淋巴瘤的螺旋CT表现见表1。CT图像上，MALT(图2)多表现为边界不清晰(7/9);有6例呈沿腮腺轮廓塑形性生长(6/9),密度不均匀8例(8/9);DLBCL(图3):多表现为边界清晰结节影(7/8),可为单发(4/8)或多发(4/8),密度均匀(4/8)或不均匀(4/8)。20例腮腺淋巴瘤患者中有14例伴有淋巴结肿大。

3、讨论

恶性淋巴瘤系起源于淋巴系统的恶性肿瘤。在病理上可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类，按免疫表型可分为T/NK细胞源性和B细胞源性。而成熟B细胞源性淋巴瘤又有多种分型：套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、边缘区B细胞淋巴瘤、浆细胞淋巴瘤等。发生在腮腺区的恶性淋巴瘤较为少见，主要为非霍奇金淋巴瘤，常见亚型MALT、DLBCL及FL,霍奇金淋巴瘤和T细胞淋巴瘤均罕见。

表120例腮腺恶性淋巴瘤的螺旋CT表现

图1腮腺恶性淋巴瘤(弥漫大B细胞性NHL)病理图片

图2结外边缘区B细胞黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤SCT表现

腮腺区非霍奇金淋巴瘤好发于中老年，常大于50岁[7],本研究中50岁以上占65%。临床上患者常常以腮腺区无痛性肿块就诊。但有文献报道：腮腺恶性淋巴瘤具有局部广泛生长特点，可向周围组织浸润，因此，有部分病例(约占24.3%)会由于侵犯到面神经时可出现面神经麻痹或疼痛相关症状[8]。本研究中20例患者有2例出现疼痛症状，其中1例还出现了面瘫症状。

图3弥漫性大B细胞淋巴瘤SCT表现

黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤(mucosaassociatedlymphoidtissuelymphoma,MALT)是淋巴瘤的一种，为抗原长期刺激黏膜上皮相关组织产生免疫应答和局部炎症，并发生免疫反应性淋巴增生，逐渐由良性发展至恶性，产生异常克隆增殖而导致的淋巴瘤[7],是一类低度恶性的B细胞淋巴瘤，约占NHL的6%～8%,其可侵犯几乎所有淋巴结外的黏膜组织甚至无黏膜的部位，以胃黏膜最常见，其次为眼附属器、唾液腺等部位[9]。腮腺MALT淋巴瘤的发生多与局部慢性感染及自身免疫疾病相关，特别是舍格伦综合征[10,11]。本研究中9例MALT患者中，有2例患者确诊了干燥综合征。经研究发现，所有的干燥综合征患者均患有淋巴上皮病变，但仅有半数淋巴上皮病变患者存在口干、眼干等特征症状，可见淋巴上皮病变是舍格伦综合征的局部表现；良性淋巴上皮病变患者具有罹患结外MALT边缘区淋巴瘤的风险，而干燥综合征患者患淋巴瘤的概率显著增加，可以是正常人群的5～20倍[12]。故而许多学者认为良性淋巴上皮病变实际上是MALT的早期阶段，即认识到了腺体内的淋巴细胞从良性淋巴上皮病变到交界性病变再到明显淋巴瘤的整个恶变过程[13]。

腮腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是一种少见的腮腺恶性淋巴瘤，故而相关文献较少，诊断较为困难。本研究中9例MALT中在螺旋CT图像上有7例边缘弥散不清晰，分析其原因可能是该种淋巴瘤属于结外边缘区恶性淋巴瘤，是由淋巴结外的淋巴组织发展而成的；并考虑其更容易多中心起源，CT多表现为弥漫结节型[14]。而且MALT中有6例病灶长轴与腮腺的长轴一致，沿腮腺轮廓呈塑形性生长(图2),较有特征性[15],考虑可能与其黏膜上皮相关来源有关。

DLBCL是最为常见的一种NHL,可由MALT淋巴瘤或FL等低侵袭性淋巴瘤转变而来[16],可原发于结内或结外，在腮腺区通常可表现为生长迅速的肿块。本研究中DLBCLCT表现常为单发类圆形病灶，密度均匀或存在坏死区，边缘清晰，这可能和其短期迅速生长的临床特征有关。本研究中7例DLBCL单发结节状病灶中1.0～2.0cm者4例，2.0～3.0cm者2例，大于3.0cm者2例。总体而言，本研究中发生于腮腺区DLBCL相对较小。对于发生于腮腺区的单发结节样病变，需要与良性腺源性肿瘤例如多形性腺瘤相鉴别。而发生于腮腺区的良性腺源性肿瘤例如多形性腺瘤常常由于生长时间较长相对较大，肿瘤呈实性或囊实性，可伴有钙化、液化[14]。

腮腺恶性淋巴瘤表现为多发结节时，应注意与腮腺腺淋巴瘤(沃辛瘤)进行鉴别。沃辛瘤是最为常见的良性腮腺肿瘤之一，好发于老年男性，有多年吸烟史，可双侧发病，病程长，肿块呈圆形或椭圆形，有时为结节状，界清可活动，与皮肤无黏连，触质柔软，可有囊性感，有消长史[17]。CT平扫上呈类圆形软组织密度改变，肿瘤囊变可见低密度区，边缘光滑、境界清楚，这与恶性淋巴瘤的CT表现相似，较难鉴别[18]。

腮腺恶性淋巴瘤还应与腮腺区的恶性肿瘤相鉴别。腮腺区恶性肿瘤以粘液表皮样癌和腺样囊性癌最为常见，这两类恶性肿瘤在CT上可表现为边界不清晰的软组织肿块，且可有周围骨组织的受累。部分粘液表皮样癌可表现为较大低密度囊腔且有分隔，其是较特征性表现[19];而腺样囊性癌可表现为低密度“筛样”改变，周围肌肉组织常见呈“蟹钳”状浸润[19]。

Ki-67即增殖细胞相关核抗原是肿瘤增殖活性的一种指标，Ki-67指数的高低与肿瘤的恶性程度及肿瘤预后密切相关[8]。本研究中20例患者Ki-67均呈阳性，3例>70%,6例45%～70%,11例20%～45%;其中MALT患者的Ki-67较小，均小于30%,这与徐鹏程等人的研究中MALT的Ki-67阳性2例为20%,其余均<10%的结果相似[7]。本研究中DLBCL的Ki-67呈中强阳性，并且有4例大于50%。而腮腺良性肿瘤的免疫组化Ki-67指数一般不大于5%,研究报道沃辛瘤Ki-67指数范围在0.2%～3%之间[17]。因此，Ki-67可作为腮腺良恶性肿瘤鉴别的重要免疫组织化学指标。本研究详细对比了Ki-67指数与CT征象之间的关系，由于本研究中样本数相对较少，患者就诊时病程长短不一，且腮腺区恶性淋巴瘤病理学分类较多，生物学行为复杂，本研究未发现腮腺恶性淋巴瘤的Ki-67与CT成像存在明显相关性。

腮腺区肿块除可采用CT检查外，也可采用超声或MRI检查。超声检查操作简便，更适宜于显示位置浅表的腮腺肿块；MRI软组织分辨率高，可以更好的显示肿块内部细节；而CT除能显示软组织肿块外能较好的显示骨质改变情况[13]。此外，CT增强较CT平扫可以更好的显示病灶内部密度，病变的血供情况。研究显示，腮腺恶性淋巴瘤CT增强表现多样，可为明显均匀强化，中央低密度而边缘有强化或为无明显强化[20]。腮腺区MALT增强扫描病灶呈较低或中等增强、环向增强或延迟增强[21,22]。由于本研究为回顾性病例研究，未能采集到患者的螺旋CT增强图像并进行总结，这也是本研究的不足之处，希望能在今后进一步总结。

目前，腮腺恶性肿瘤的治疗还是以外科手术为主，但对于腮腺恶性淋巴瘤大部分学者不将手术作为的一线治疗方法[16],一般以化疗为主，放疗为辅。由于多数腮腺恶性淋巴瘤临床上表现为单发或多发的肿块，常被误诊为沃辛瘤、多形性腺瘤等疾病，因此，明确诊断对于腮腺淋巴瘤的治疗决策很重要。文献报道：细针吸活检可为术前诊断提供一定参考意见[23],但因提供组织量少，大多无法做出明确诊断。本文探讨了恶性淋巴瘤的螺旋CT表现，为腮腺恶性淋巴瘤诊断提供一定的辅助诊断信息。

综上所述，腮腺恶性淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤，并以MALT和DLBCL多见，在螺旋CT图像上，MALT多表现为边界不清晰，密度不均匀，并可表现出沿腮腺轮廓塑形性生长的特点；DLBCL多表现为边界清晰结节影，结节相对较小。

参考文献：

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[8]刘国顺,李雷曦,谭相良,等.腮腺原发性淋巴瘤的CT征象与K-67指数及预后关系[J].功能与分子医学影像学(电子版).2018,7(3):1498-1505.

文章来源：潘笑,胡子洋,梁家豪,张磊,林梓桐.腮腺恶性淋巴瘤的螺旋CT影像表现及分析[J].口腔医学研究,2021,37(07):651-655.