良性前列腺增生症是国内外老年男性常见的泌尿系疾病，其引起以下尿路症状(LUTS)为主的临床表现，有流行病学研究指出，>50岁患者约50%会出现BPH相关症状，并且随着年龄增长，发病率也在不断增加。但由于高龄、前列腺体积较大、心脑血管问题等明显增加了患者围手术期风险，也使得传统TURP术的局限性逐渐凸显。近二十年来，随着激光及等离子技术的飞速发展，BPH的手术治疗方式也逐渐多样化，前列腺剜除术作为其中最具有代表性的一类，临床取得了较好的疗效并明显降低患者术后并发症，各类激光器及等离子设备在前列腺剜除术中的表现值得肯定，但是各类激光及等离子的作用原理并不完全相同，其应用于前列腺剜除时的适应证及手术技巧也具有差别，所以，本文就此问题对各类激光前列腺剜除术及等离子前列腺剜除术进行一简要综述。

1、经尿道钬激光前列腺剜除术(Holmiunlaserenucleationoftheprostate,HoLEP)

钬激光是一种波长2140mm的双脉冲激光，其产生的能量能聚集于组织表面，所以钬激光具有良好的组织切割能力，并且由于其波长接近水的吸收峰值，部分能量被水分吸收后膨胀破裂，产生一种类似于爆破切割的作用从而使得前列腺腺体与包膜分离，因此十分适用于前列腺剜除术。1998年Gilling[1]首次报道使用钬激光将前列腺组织整块剜除，称之为经尿道前列腺钬激光剜除术(HoLEP),并且证明其疗效肯定，自此开始，HoLEP逐渐广泛应用于临床治疗，目前常用的手术方式是将前列腺分三叶剜除，首先于精阜水平的5点、7点方向标记，先剜除前列腺中叶，扩大术野后剜除左右侧叶。在此基础上，王忠等[2]使用了逆行推剥手术方式，大大减少了寻找前列腺包膜的时间，从而明显缩短手术所需时间。李凌等[3]在遵循原有手术方法的基础上，总计提出“两点一线一面”的HoLEP手术基本原则，遵循手术基本原则的前提下，明显提高治疗效果并且降低了HoLEP学习难度，由于钬激光具有明显的爆破切割作用，所以其适用于任何体积的前列腺剜除，并且其对腺体血管止血效果良好，术中出现明显出血时，可使用光纤在出血点侧后方烧灼凝固止血，对于高龄或正在抗凝治疗的患者也可安全使用。

自2017年科医人公司(Lumenis)上市了具有摩西(Moses)技术的单一钬激光平台(LumenisMosesPulse120H;Ho:YAG激光峰值功率120W)后，HoLEP的临床应用又达到了一个新的高度。摩西模式下其独特的双脉冲激光，使得术者能更容易寻找到前列腺包膜及分离前列腺腺体，明显缩短手术时间。使用摩西技术的剜除术在手术效果方面与传统剜除术效果相当，但是摩西技术下能更快分离切除组织，更有效止血并加快前列腺腺体的摘除。摩西技术的使用也让临床医生的手术技巧发生了改变，从最初经典的三叶法逐渐发展演变出目前的整块法(en-blocHoLEP),其主要手术方式是先于精阜与左侧叶交界的5点方向标记开始，使用钬激光寻找到前列腺包膜层面，然后向左、向右分别剜除到前列腺2点、10点方向并将两者联通，最后将剜除下的整块前列腺推入膀胱，使用粉碎器粉碎后吸出。这一方法在目前的研究中显示，其可明显缩短手术时间并且降低HoLEP的复杂性，有助于临床医生学习使用[4]。胡卫国等[5]对摩西技术的en-blocHoLEP进行了研究，34例患者平均剜除时间摩西组(38.1±19.2)min较普通组(44.2±14.9)min明显缩短，其初期经验指出，摩西技术具有更快的剜除效率，而且操作参数调节便捷，不易丢失前列腺包膜层面，但是对于初学者的学习曲线较长，需多总结经验。

2、经尿道铥激光前列腺剜除术(Transurethralthuliumlaserenucleationoftheprostate,ThuLEP)

铥激光是由德国LisaLaser公司于2004年推出的用于治疗BPH的一种新型手术激光，波长2013nm,对组织中的水强吸收，可瞬间使前列腺组织中的水分由液态转变为气态，从而达到快速“气化，切割”作用，组织穿透深度0.3mm,凝固层为1mm,术中能够有效地凝固封闭腺体血管，从而达到止血效果，铥激光的止血优势使得其在高危大体积前列腺中也可适用。铥激光器可选择脉冲或连续波模式，一般前列腺剜除术时常采用连续波模式，便于术中达到快速汽化切割作用。与HoLEP类似，ThuLEP常用三叶法剜除前列腺[6],其首先在靠近精阜的5点、7点方向标记开始，于此处寻找到前列腺外科包膜后，先将中叶剜除后再从5点方向开始顺时针剜除左侧叶，再从12点方向逆时针剜除，直至两个平面汇合后左侧叶整个剜除，同理再处理右侧叶，最后将剜除的前列腺组织推入膀胱，使用粉碎器粉碎后吸出，这种手术方式可以留取足够的病理标本，并且术中无明显出血，对高危患者十分适用。GiovanniSaredi等[7]在三叶法的基础上，创新研究出了en-blocThuLEP,其先从靠近精阜的膀胱颈5点方向开始，先切除到达前列腺外科包膜，左侧从5点到11点逆时针剜除，右叶和正中叶在11点方向从顶点到前列腺基底部顺时针剜除，最后，在10点到2点方向之间将剩余的组织切除，最后粉碎吸出切除的前列腺组织。DanieleCastellani等[8]对412例BPH患者的研究中指出，en-blocThuLEP在中老年(>65岁和>75岁)患者的术后IPSS评分、最大尿流率(Qmax)、再次手术比例等方面具有较好的疗效，术后85.9%的患者未出现明显的并发症，并且两组患者的中位手术时间、导尿时间和住院时间(55min、2d、3d)相似，en-blocThuLEP对中老年患者的疗效肯定，并且能够明显减少患者术后并发症，从而缩短患者手术时间及住院时间。MarcoRaber等[9]对139例ThuLEP患者进行研究，患者平均年龄67.8岁，术后尿流率从9.6ml/s增加至31.2ml/s,术后仅有1例患者需要再次手术止血(0.007%),ThuLEP术安全可靠并且明显缩短手术时间及减少术中术后出血，但是他同时指出，术前应用肝素是患者术后出血的危险因素，临床选择手术时需仔细考虑与手术预期的临床效益相平衡。

en-blocThuLEP作为传统三叶法ThuLEP衍生出的替代方式，临床研究中取得了较好的疗效，明显缩短手术时间减少术中能量消耗，并且大大降低了临床学习难度，但是由于铥激光特性造成的术中汽化切除效率低，手术层面容易被凝固层影响，切除深度需术者自行把握等不足，使得初学者上手难度较大，而且目前对于ThuLEP特别是en-blocThuLEP的临床研究样本量还不足，仍需要大样本的研究及长期疗效研究支持。

3、经尿道前列腺绿激光剜除术(Greenlightlaserenucleationofprostate,GreenLEP)

绿激光又名KTP激光，波长532nm,其选择性的被血红蛋白吸收却基本不被水吸收，所以激光能量可直接作用于组织表面，而且绿激光的组织穿透仅0.8nm并可产生1～2mm的凝固带，术中止血效果良好，尤其对于正在抗凝治疗或具有高危心血管风险的患者较为适用，最初绿激光应用于临床主要手术方式为经尿道绿激光前列腺汽化术(greenlightvaporizationofprostatePVP),但随着绿激光技术及手术技巧的不断发展，目前出现了较多绿激光剜除术的报道。PetarBajic等[10]总结了GreenLEP的手术技巧，其主要手术过程包括，首先于35W功率下在靠近精阜端标记确定所要剜除的远端范围，然后调节功率为80W,于膀胱颈5点和7点方向切入前列腺，到达前列腺包膜后逆向剜除前列腺中叶，此时需使用膀胱镜镜鞘钝性分离，若有术中出血点则使用激光凝固止血，直到中叶与囊膜分离，使得中叶完全剜除，随后，从5点和7点方向的凹槽处开始剜除左右侧叶，主要采用膀胱镜镜鞘钝性剥离，并且应用激光处理附着的纤维，剜除的前列腺组织被推入膀胱粉碎吸出，最后使用光纤清扫剩余的附着物，以达到完全剜除的效果。并且与HoLEP及ThuLEP类似，目前也有人使用en-blocGreenLEP治疗BPH[11],其与传统GreenLEP不同点在于en-blocGreenLEP通过黏膜凝固和组织汽化，在前列腺的后部、外侧建立包膜平面。在第一次与右侧前列腺包膜接触后，从顶点开始，再从侧面和前面进行去核，主要利用机械能将前列腺叶推向膀胱。Panthier等[11]对en-blocGreenLEP的研究中纳入了100例患者，中位前列腺体积(PV)为84ml,术后平均冲洗、导尿和住院时间分别为1.3d、1.4d和1.6d。平均随访9.3个月并没有患者出现尿潴留的报告，患者的IPSS评分、生活质量和Qmax有显著改善，并且证明了剜除前列腺时间与前列腺体积呈线性相关(r=0.53,P<0.0001),en-blocGreenLEP在中等大小前列腺(60～90ml)行剜除术中的前中期功能结果与其他激光相当，并发症发生率低并且能明显缩短患者住院时间，而且en-blocGreenLEP的学习曲线也较短，便于临床推广应用。

4、经尿道前列腺红激光剜除术(Diodelaserenucleationofprostate,DiLEP)

红激光又称为半导体激光或二极管激光，是一种近年来应用于临床治疗BPH的新式激光，它具有多种波长，目前最常用的两种分别为1470nm和980nm,红激光可被血红蛋白及水吸收，所以其止血效果良好并且能更快汽化切除组织，红激光应用于临床最先手术方式为经尿道前列腺红激光汽化术，直至近些年才有临床报道使用红激光行前列腺剜除术(DiLEP),其中1470nm和980nm波长均有报道。He等[12]对DiLEP(980nm)与HoLEP进行了比较，研究指出两种方法治疗BPH安全有效，并且DiLEP的出血风险更小。王曦龙等[13]对1470nm波长的DiLEP进行了临床研究，74例大体积前列腺(>80ml)患者均取得较好疗效，无电切综合征(TURS)、膀胱穿孔等并发症，并且术中红激光止血效果优异，DiLEP值得肯定。与其他激光的前列腺剜除术类似，DiLEP首先也需确认精阜位置，然后从膀胱颈5点、7点方向标记开始，使用激光切除到前列腺包膜后，将激光光纤保持在膀胱镜末端，使用镜鞘钝性分离前列腺组织，激光主要用于分离前列腺腺体与包膜间的联系，若有出血点，则用激光烧灼凝固止血即可。在此基础上，针对患有BPH合并尿道狭窄的患者，韩广玮等[14]采用了去外鞘1470nm激光前列腺汽化剜除联合经耻骨上膀胱造瘘通道前列腺组织刨吸术，对尿道狭窄无法置入镜体的患者，去除电切镜外鞘，直接使用内鞘置入，然后在耻骨上行膀胱穿刺引流，从而使膀胱内外循环平衡，最后采用红激光剜除前列腺组织，术后留置尿管及膀胱穿刺造瘘管。但是红激光最主要的不足是凝固组织较厚，特别是980nm激光，所以术中需仔细把握，避免出现膀胱穿孔等并发症。虽然目前DiLEP在临床上已经开始有报道使用，并取得了较好疗效，但是其应用时间较短，远期疗效及安全性仍需进一步观察研究。

5、经尿道前列腺等离子剜除术(Transurethralenucleationoftheprostateplasmascreen,TUERP)

等离子技术的发展又为前列腺剜除术提供了一种新方法，虽然其手术操作方法与其他激光设备相似，但是作用原理却并不相同，当等离子设备的活动电极与组织充分接触后，围绕活动电极周围形成汽化层或称为等离子层，其中包含离子、电子、Na离子、氢氧根等，当组织与这些等离子接触后，会导致组织生物分子解离，并产生形成二氧化碳等气体。手术过程中，当环装电极接触前列腺后，前列腺表面组织便被汽化切除，留下切除后的通道。国内刘春晓[15]率先提出使用了经尿道前列腺等离子剜除术，其利用电切镜鞘模拟手指，寻找前列腺外科包膜并于包膜层面剜除前列腺。PKERP技术的安全性及有效性已得到充分研究证明，并在国内得到了较好的推广和发展，谢立平等[16]报道了经尿道前列腺纽扣式电极等离子汽化剜切术(Transurethralvaporenucleationandresectionoftheprostate,TVERP)以及结合组织粉碎器的经尿道汽化剜除术(Transurethralvaporizationenucleationofprostate,TVEP),纽扣电极较大的组织接触面使得术中剥离前列腺时间明显缩短，并且术中止血效果优异。由于等离子电极为双极电极，术中无须使用负极板，且术中冲洗液为生理盐水，所以一般不会发生电切综合征，并且其产生的热度较传统电切环低，所以对患者损伤也较小，其安全性及有效性大大提高[17],李春光[18]进行的TUERP与TURP的随机对照研究指出，TUERP疗效优于TURP组(P<0.05),并且TUERP组的手术时间、留置尿管时间及膀胱冲洗时间明显低于TURP组(P<0.05),术中出血量明显减少[(93.5±19.5)mlVS(105.6±28.4)ml],TUERP安全有效，值得临床推广。但是，对于TUERP来说，术中需使用镜鞘充当外科手指进行前列腺剥离，这点提高了TUERP的学习难度，临床学习曲线较长，这点值得关注。

6、总结与展望

目前虽然前列腺增生的患者人数不断上升，但是由于人们健康意识及医疗技术的进步，当药物治疗不能达到满意效果后，人们才会选择外科手术治疗，前列腺增生的治疗目标不仅在于缓解下尿路症状，而且还需预防与前列腺增生相关的不良事件，如急性尿潴留、肾功能恶化、膀胱功能障碍等，到最后患者需外科手术治疗时年龄普遍较大，存在各种并发症，这使得目前外科手术治疗前列腺的风险也在不断提升，传统TURP的局限性便逐渐凸显。前列腺剜除术在吸收了开放手术及电切术的优点后，结合激光及等离子设备的优势，在前列腺增生各类治疗方式中占据了领先地位，并有取代TURP术成为手术金标准之势。激光治疗在降低血红蛋白、缩短导尿时间和缩短住院时间等方面明显优于TURP[19],尤其在前列腺剜除术中，激光能产生更局部或更小的切口，并且能更有效地靶向凝血，所以其止血效果优异，术后患者血红蛋白下降更少，其中的绿激光能够较好地防止术中出血，所以其对高危或正在抗凝治疗的患者依旧适用。剜除前列腺组织时，只有在寻找前列腺包膜或到达包膜进行剜除时偶有出血，其余时候几乎不会有明显的出血，而且与电切时切一刀止一次血不同，剜除术能够在前列腺包膜层面明确止血，从而减少术中失血，保证手术安全性。前列腺剜除术能够将前列腺腺体整块剜除，所以患者术后几乎不复发，但是，剜除术需注意患者术后出现尿失禁风险，相较于汽化或切除术，剜除术剜除了更多前列腺组织，因此术前盆底肌功能锻炼和术者把握好切除深度尤为重要[20]。并且由于剜除术中使用生理盐水作为冲洗液，所以患者术后几乎不会发生电切综合征，提高患者围手术期安全性。但是对于不同的激光或等离子设备，其作用原理不尽相同，所以临床使用时需准确把握其特性，从而达到事半功倍的效果，譬如，铥激光切除效率较低并且术中层面容易被凝固层影响，需术者准确把握切除深度，而绿激光汽化切除作用较强，术中切除到外科包膜后需要使用镜鞘钝性分离前列腺，这些特性就要求临床医生熟练掌握各类激光剜除术的技巧。而对于等离子剜除，其能够取得与激光系统相同的治疗效果，并且其最大的优点在于设备和耗材价格较低[21],在基层医疗体系中应用广泛，具有更好的实用价值，目前各类激光器及等离子设备在前列腺剜除中应用逐渐广泛，每种设备各具特色，但是，对于基层医院来说，开展激光或等离子剜除术需要重新购置激光或等离子器械，这在一定程度上阻碍了剜除术临床广泛应用及技术发展。但是相信随着科学技术的不断进步，未来各类激光及等离子前列腺剜除术将会广泛应用于前列腺增生的治疗中。

参考文献：

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