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一期输尿管软镜治疗上尿路结石的疗效及影响因素分析

2021-10-07 186 上传者：管理员

摘要：目的:分析上尿路结石患者行一期输尿管软镜碎石术后清石率及其影响因素。方法:回顾性分析本科室行一期输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石患者的基本信息和结石特征,包括年龄、性别、BMI、结石位置、结石累计最大径等指标,比较上述指标和患者术后清石率的相关性。结果:本研究共收集112例患者(2例为双侧结石),共计114侧结石,术后清石率为87.72%(100/114)。结石残留组患者结石平均CT值、结石累计最大径明显高于清石组,结石所在盏颈宽度与肾盏横径比值明显低于清石组,两组患者结石位置、所在盏长轴与肾盂输尿管长轴最小夹角及患者年龄、BMI等指标无明显差异。结论:一期输尿管软镜手术用于治疗上尿路结石有效可行,但术前对患者进行充分的影像学评估是必要的。

关键词：
一期手术
上尿路结石
微创手术方式
泌尿外科常见病
泌尿系结石
输尿管软镜
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泌尿系结石是泌尿外科常见病，发病率较高，近年来出现逐年上升趋势。随着医学水平发展，泌尿系结石的治疗方式有了多种选择，包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管镜/软镜碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术等多种微创手术方式[1,2]。其中，输尿管软镜碎石术(FURL)由于创伤相对较小，在<2cm的肾脏和输尿管上段结石治疗中应用较为广泛。FURL术前常留置输尿管内支架，但在临床工作中术前不留置输尿管内支架的一期手术亦有开展[3,4]。本研究收集2019年5月—2020年5月于本院行一期输尿管软镜手术患者基本信息，基于患者IVU和CTU等影像学检查资料，评估影响一期手术清石率相关的临床因素。

1、资料与方法

1.1一般资料

收集2019年5月—2020年5月于本院行一期输尿管软镜手术患者基本信息。纳入标准：①术前行IVU或者CTU检查；②手术方式为一期经尿道输尿管软镜激光碎石取石术。排除标准：①特殊类型结石患者(重复肾、髓质海绵肾、马蹄肾、肾盏憩室等);②术中更改手术方式。最终纳入患者112例(2例患者为双肾结石),其中男64例，女48例。经影像学检查确诊为肾盂结石36例，肾盏结石28例，输尿管结石12例，多发结石38例(包括鹿角结石)。患者平均住院时间为(5.93±3.02)d,年龄(48.12±16.00)岁，BMI(25.00±3.76),结石平均CT值(786.30±153.84)HU,结石累计最大径(2.42±0.88)cm,结石所在盏颈宽度(5.03±1.40)mm,结石所在盏颈宽度与肾盏横径比值(0.54±0.21),结石所在盏长轴与肾盂输尿管长轴最小夹角(69.92±31.90)°,输尿管测量宽度(2.56±0.49)mm。相关数据测量方法：①结石所在盏颈宽度测量方法为沿肾脏所在肾盏中轴线测量盏颈最窄处的宽度。②结石所在盏长轴与肾盂输尿管长轴最小夹角：先确定肾脏内侧缘连线与肾盂输尿管交点；再确定肾下极水平线与上段输尿管交点；连接两点，即为肾盂输尿管轴线；做肾结石所在肾盏中轴线，两线夹角即为IPA。③输尿管测量宽度：依据IVU及CTU检查，分别测量输尿管上1/3、中1/3及下1/3最窄处，取平均值。以上所有数据均有三位临床医师每人测量3次后取平均值。

1.2手术方式

手术麻醉方式为气管插管全麻，患者取膀胱截石位，先行输尿管镜检查，向术侧输尿管置入导丝，沿导丝置入输尿管软镜鞘，放置输尿管软镜。检查肾盂及各肾盏，探及结石后，予钬激光击碎结石，并予取石网篮去除部分碎石，术后留置F6输尿管内支架。术后1周复查KUB,残留碎石>2mm视为有意义结石残留。

1.3统计学分析

本研究统计学数据处理采用SPSS23.0进行，计数资料采用χ2检验比较；计量资料以x¯±s表示，采用非配对t检验比较两组间数据差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

在纳入的112例患者数据中，共有结石114侧(2例患者为双肾结石)。根据患者结石清除情况将患者分为两组，其中结石清除组100侧，结石残留组14侧，术后1周复查清石率为87.72%(100/114)。如表1所示，统计分析结果表明，结石残留组患者结石平均CT值、结石累计最大径明显高于清石组，结石所在盏颈宽度与肾盏横径比值明显低于清石组，两组患者结石位置、所在盏长轴与肾盂输尿管长轴最小夹角及患者年龄、BMI等指标差异无统计学意义。总体并发症发生情况如下：输尿管黏膜损伤11例(9.65%,10例黏膜局部撕脱，1例输尿管穿孔);肾周血肿1例(0.88%);尿脓毒症2例(1.75%)。但本研究结石残留组例数较少，存在样本量偏倚，需进一步扩大样本量进行验证。

3、讨论

输尿管软镜下结石碎石术是目前上尿路结石的主要治疗方式之一，术中需放置输尿管软镜鞘建立工作通道。Mogilevkin等[5]的研究表明，约20%患者无法置入输尿管软镜鞘，需提前留置输尿管内支架扩张输尿管。和二期软镜手术相比，一期手术术前未预置输尿管内支架，因此输尿管条件相对较差，且术中损伤风险较高[6]。随着手术操作经验的积累，本科室一期输尿管软镜手术量逐步增加。在尝试行一期输尿管软镜鞘置入前，先以输尿管硬镜探查，评估输尿管管腔条件，是否可行一期手术。在本项研究中，输尿管损伤总体发生率为9.65%,主要为黏膜局部撕脱，术后延长双J管留置时间至2个月后拔除，经复查均无肾脏积水发生。但对于一期软镜手术的成功率和手术效果，目前尚缺乏客观指标评估。

本研究通过回顾性分析一期软镜手术患者资料和结石特征，评估一期软镜的手术效果。结果发现，一期软镜对于上尿路结石的清石率为87.72%。对于结石负荷较大、质地较硬以及结石所在盏颈宽度与肾盏横径比值较小者，结石残留风险较高。在本组患者中，结石残留组患者主要为肾盏、肾脏多发结石。对于部分肾盏狭长的患者，术中常由于输尿管软镜的弯曲角度限制和视野盲区的存在，导致部分结石无法探及或可观察但无法处理，从而影响手术效果。因此，一期软镜用于治疗上尿路结石效果良好，但需根据结石条件选择合适患者。

此外，目前尚无相关指标用于预测一期手术置入软镜鞘的成功率，本研究创新型地利用IVU及CTU测量输尿管宽度(输尿管上1/3、中1/3及下1/3最窄处，取平均值),发现本组患者输尿管平均宽度为2.56mm。在后续课题开展中，将基于此比较一期置入输尿管软镜鞘失败患者及成功患者的输尿管宽度，评估此指标是否具有临床意义。

本研究也存在以下不足：①在临床工作中肾下盏结石残石率通常偏高[7,8],但本研究中结石所在位置与清石率无明显相关，这可能是由于例数过少所引起的偏倚所致；②未收集患者既往结石手术史，对于既往行输尿管结石手术的患者，输尿管条件常受手术影响，需将该因素纳入影响因素。后续的研究工作将以扩大样本量、积累数据为主，详细收集患者结石相关病情信息，进一步开展前瞻性的全面分析。

综上所述，本研究结果表明，一期输尿管软镜手术用于治疗上尿路结石有效可行，但术前对患者进行充分的影像学评估是必要的。

参考文献：

[1]朱澄村，程帆，饶婷，等.输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石的疗效和安全性[U].中华泌尿外科杂志，2020,41(1):41-45.

[2]俞蔚文，李恩惠，周密，等.双镜联合治疗复杂性上尿路结石的临床应用[J.中华泌尿外科杂志，2020,41(6).459-462.

[3]周志均，李响.输尿管软镜碎石术前预置双J管必要性的荟萃分析[J].中华泌尿外科杂志，2020,41(2):138-146.

[4]鲁向阳，李文亮，李春明.术前留置双J管时间对经输尿管软镜治疗肾结石的疗效影响[J临床泌尿外科杂志，2020,35(2):108-111

文章来源：申广,武立新,李龙.一期输尿管软镜治疗上尿路结石的疗效及影响因素分析[J].临床泌尿外科杂志,2021,36(10):782-784