脑梗死是缺血性卒中的总称，主要是由于各种原因引起脑组织局部供血动脉血流的突然减少或中断，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑卒中严重危害我国国民健康，具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高、经济负担重等特点[1]。在中国，脑梗死负担仍然位居全球第一。高血压是脑卒中最主要的危险因素，约67.4%的脑梗死患者患有高血压[2]。国内外的临床实践证明，控制好高血压患者的血压水平，可显著减少心脑血管疾病的发生，有效降低经济负担。因此，高血压与脑梗死的防治日益受到临床工作者的重视。证素是中医辨证的基本要素，通过全面收集、整理临床证候（症状、体征等信息），确定疾病的病位和病性，组成证名[3]。目前对脑梗死急性期合并高血压患者中医病性证素分布规律的报道较少。本研究以脑梗死急性期患者病性证素为切入点，病证结合，依据《缺血性中风证候要素诊断量表》包含的六个基本病性证素，对脑梗死合并高血压患者急性期病性证素分布情况进行总结归纳，进一步分析其分布特点，为脑梗死的预防与治疗提供一定的参考价值。

1、资料与方法

1.1一般资料：

选取河北省沧州市献县中医院2019年3月至2020年11月期间脑病科住院的脑梗死急性期患者195例。其中合并高血压的脑梗死患者（简称高血压组）146例，男性90例（61.6%），女性56例（38.4%），年龄34～80岁，平均（63.7±9.2）岁；不合并高血压的脑梗死患者（简称非高血压组）49例，男性36例（73.5%），女性13例（26.5%），年龄32～77岁，平均（61±9.5）岁。两组患者性别、年龄等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1高血压病诊断标准：

根据《中国高血压防治指南》（2018年修订版）[4]高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。

1.2.2脑梗死西医诊断标准：

根据2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]脑梗死诊断标准：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或者麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；(3)影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；(4)排除非血管性病因；(5)脑CT/MRI排除脑出血。

1.2.3脑梗死中医诊断标准：

参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组颁布的《中风病诊断与疗效判定标准（试行）》中风病病名诊断标准[6]:(1)主症：半身不遂，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜，不能动；(2)次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调；(3)起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状；(4)发病年龄：多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。

1.3证候量化分组标准：

采用2008年高颖教授牵头的国家重点基础研究发展“973”计划“缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究”课题组协同多家科研协作单位制定《缺血性中风证候要素诊断量表》，临床辨证分六型：内风、内火、痰湿、血瘀、气虚、阴虚。各证候要素条目积分≥10分时，则该证候要素存在。当患者只有一种证候要素存在时则直接分至该证候要素组；当两种及两种以上证候要素并存时，则以每种证候要素积分占各证候要素总积分比例最高者进行分组。

1.4纳入标准：

(1)符合西医脑梗死诊断标准；(2)高血压诊断标准符合《中国高血压防治指南》（2018年修订版）中的诊断标准；(3)意识清楚；(4)从发病之日起14d之内者；(5)年龄>18岁；(6)病人或法定代理人知情同意，并签署知情同意书。

1.5排除标准：

(1)患有慢性心衰（NYHA心功能III、IV级）、急性冠脉综合征、肾衰、严重的感染、严重肝肾功能不全等严重内科疾病；(2)存在意识障碍、精神障碍或严重痴呆者；(3)经检查由脑血管畸形或脑肿瘤、脑外伤、传染性疾病等引起的脑梗死患者；(4)拒绝调研或不配合者。

1.6统计分析：

利用SPSS20.0统计软件来处理相关的数据。计量资料符合正态分布者以均数±标准差表示，组间比较用t检验，不符合正态分布者以中位数（四分位数间距）表示，组间比较用非参数检验。计数资料以频数、百分数（%）表示，组间比较用χ2检验，如果期望值小于5，则进行Fisher精确检验。P为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组脑梗死患者相关既往史分布：

高血压组既往有冠心病病史比例高于非高血压组，差异有统计意义（P<0.05），既往有糖尿病、高血脂症、高尿酸血症、高同半胱氨酸血症等两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1两组脑梗死相关既往史分布规律n(%)

2.2不同性别脑梗死急性期患者病性证素分布规律：

本研究结果显示195例脑梗死急性期中医病性证素分布规律为痰湿>内火>气虚>内风>阴虚>血瘀。126例男性患者中，前三位病性证素是内火（23.8%）、痰湿（23.8%）、气虚（21.4%),69例女性患者中，前三位病性证素为痰湿（31.9%）、内火（18.8%）、内风（17.4%）。经卡方检验发现不同性别的脑梗死患者病性证素分布差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2不同性别脑梗死急性期患者病性证素分布规律n(%)

2.3不同年龄脑梗死急性期患者病性证素分布规律：

195例脑梗死患者中，中年69例，其证素分布以痰湿（26%）、气虚（23.2%）、内风（15.9%）居多；123例老年患者中，前三位病性证素为内火（27.6%）、痰湿（26.8%）、气虚（15.4%）。中年脑梗死患者与老年脑梗死患者病性证素比较，中年人气虚证较多，老年人内火证较多，两组病性证素分布差异有统计学意义（P<0.05），其余证素分布差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3不同年龄脑梗死急性期患者病性证素分布规律n(%)

2.4不同血压级别的高血压脑梗死患者病性证素分布：

以高血压分级为分组变量，建立高血压分级-中医病性证素频数分布表，高血压1级脑梗死患者以内火（21.4%）、痰湿（21.4%）为主，高血压2级脑梗死患者以内火（36.1%）、痰湿（25%）、内风（13.9%）为主，高血压3级脑梗死患者以气虚（24.0%）、痰湿（21.9%）、内火（20.8%）为主。经Fisher精确检验发现，气虚在不同血压分级中分布差异有统计学意义（P<0.05），高血压3级脑梗死较其他级别更容易出现气虚证。见表4。

表4不同级别高血压脑梗死患者病性证素分布规律n(%)

2.5高血压组与非高血压组病性证素分布规律：

146例高血压组患者前三位病性证素分布分别为内火（24.7%）、痰湿（22.6%）、气虚（18.5%），其余从高到低依次为内风（13.7%）、阴虚（10.9%）和血瘀（9.6%）。49例非高血压组患者前三位病性证素分布分别为痰湿（38.8%）、气虚（18.4%）、内火（14.3%），其余从高到低依次为阴虚（10.3%）、内风（10.0%）、血瘀（8.2%）。与高血压组相比，非高血压组痰湿的出现率明显偏高，差异有统计学意义（P<0.05）。其余各证素分布差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5两组脑梗死患者病性证素分布规律

3、讨论

随着时代的发展及生活方式的改变，脑梗死的发病率也呈上升趋势，并趋于年轻化。高血压是脑梗死最主要的独立危险因素。高血压可以促进脑动脉粥样硬化的发生和发展，长期血压升高，会机械性地损伤较大血管，致内皮细胞受损，发生动脉粥样硬化。脑动脉粥样硬化，动脉内膜增厚，易出现溃疡面，体内各种凝血酶、纤维蛋白与溃疡面周围的血小板共同作用导致血栓形成，影响脑部血流供应。应激状态下，脑部供应短时间内出现严重不足，从而出现脑梗塞。脑梗死属于中医的“中风”病范畴，中医认为，中风病的病机主要为风、火（热）、虚、瘀、痰等因素，单独或相兼作用于人体而致病。证素辨证使中医辨证更趋于规范化、简便化。从病位和病性两大基本内容认识症候，能更有规律的确定证名，病性辨证是以判断现阶段病变性质为目标的辨证方法，为辨证关键[7]。中医对高血压病、脑梗死的发病机制和证候规律等方面研究较多，但有关高血压病脑梗死急性期病性证素的相关研究并不多，本文对其病性证素分布规律进行了初步探究，为中风病临床防治提供参考。

现代医学表明，心脏和脑并不是孤立的组织，刘俊丽教授[8]认为心脑血管疾病皆属于中医血脉病的范畴，提出了“血脉病”学说，并指出其中医病因病机是由于饮食失调、劳逸过度等因素，导致脾失健运，痰湿内生，阻滞脉络，气机运行不畅，血脉闭阻，瘀阻于脉，痹阻脉络，最终导致心脑合病的发生。本研究结果表明高血压组伴发冠心病的发病率较非高血压组更高，说明高血压患者更容易同时发生心脑合病，这与高血压患者动粥样脉硬化发病率高有关。提示在临床中应更重视高血压患者的心脑合病的预防。

内火即火热内生，主要是由于脏腑阴阳气血失调所致，一般分为实火和虚火。实火多由阳气亢盛、邪郁化火、五志过极化火等所致，虚火与肾水不足、忧思郁怒、劳累等，致机体阴阳失调，虚热内生有关。本次研究结果显示内火证出现率随着年龄的增长而增长。这与随着年龄的增长，人体阴平阳秘的状态发生失调，阴气耗损，阴虚则内热生有关。刘完素在《素问玄机病原式·六气为病·火类》中指出“所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚，而卒中之也，亦非外中于风尔。由于将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。”认为中风病的根本病机是热极生风：肾水虚衰，心火暴胜，水不制火，火化内风致风火相煽，导致气血上逆而成。在《内经》和前代医家的认识之上，力主火热致中，开创中风病病因研究的新局面。提示我们老年中风患者应在治疗时注意应用滋阴清热的中药，以提高临床疗效。

本研究结果表明中老年人是中风病的高发人群，如《东垣十书》中所云：“中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬，气衰之际，或忧喜愤怒伤其正气者，多有此病。”强调四十岁以后，随着年龄的增长，正气益虚，气虚则无力推动血液运行，而致血流迟缓，形成瘀血，瘀阻脉络，发为中风。本研究中中年人气虚证较老年人发病率高，与前人研究不完全一致。王金宝[9]等基于医案回顾性研究1049例中风病患者发现，气虚血瘀证从发病年龄段来看，集中在60～70岁和70～80岁。可能与临床所选病例发病时间、研究样本量等不同有关，有待进一步临床探讨研究。

本研究发现不同血压级别的脑梗死患者病性证素分布情况不同，高血压1级、2级的脑梗死患者以内火、痰湿等实证为主，高血压3级的脑梗死患者以气虚等虚证为主。在高血压病脑梗死的患者发病过程中体现了“正虚邪恋，邪盛致虚”的病机特点：初期患者体质尚强多以内火、痰湿等实证为主，随着疾病发展，阳亢日久，耗气伤精，出现实证转虚或虚实夹杂的病理改变。张健[10]等研究发现，缺血性中风急性期气虚证患者在急性期及恢复期神经功能缺损程度更重，远期预后更差，这与临床常见脑梗死患者血压级别越高，病情越严重相符合。清代王清任结合前人及自身临床经验，提出中风的病机是“气虚血瘀”，并提出针对中风病的补气活血通络方剂补阳还五汤。刘楠茜等[11]研究发现脑梗死急性期气虚血瘀证患者应用益气活血法，能够改善患者脑缺血导致的神经功能损伤，促进神经功能恢复，是治疗脑梗死急性期气虚血瘀证的重要治疗原则。因此，临床上可将证素辨证和高血压分级有机结合，以期更好为预防及减轻脑梗死发生发展提供参考。

本研究中两组证素分布前三位均为痰湿、气虚、内火，说明痰湿、气虚、内火是脑梗死的基本病机。急性脑梗死多以饮食不节、情志失调、劳倦过度等为诱因，由于机体肝肾阴虚、正气益虚、肺脾肾等脏腑机能减退，水不制火则生内火，气虚推动血液运行乏力，津液失于运化，痰瘀内生，瘀阻脑络，发为中风。非高血压组患者痰湿证较高血压组多见，说明痰湿证在脑梗死形成过程中发挥重要作用。痰湿是由于肺脾肾等脏腑功能失调，水津不能正常运化，津液输布异常而成。古人云“百病皆由痰作祟”，说明痰证与多种疾病相关。荣立洋等[12]对研究122例缺血性中风病患者进行证素研究，发现痰湿证居多。痰滞经络而发中风，多表现为半身不遂、偏身麻木、头沉昏蒙等症状，正如朱丹溪所说“半身不遂，大率多痰”。朱丹溪在《丹溪心法·论中风》中指出：“因人长居东南湿地，湿困脾，脾虚生湿，湿易生痰，痰则化火，火成则生风，”创“湿痰生热”的中风学说，并提出“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血，或属虚挟火与湿，须分气虚血虚”。丁盈月[13]对128例缺血性中风患者1年内复发与中医证候要素、颈动脉斑块风险分级的相关性研究发现，复发患者则以痰、瘀居多，说明痰证与脑梗死的复发存在一定相关性。因此，临床上应对痰湿证的脑梗死患者更加予以重视，这可能对预防脑梗死发生与减少复发有一定意义。

综上所述，本研究表明高血压的患者更容易发生冠心病合并脑梗死，且随着年龄的增长，脑梗死的发病率增高。同时，不同年龄及高血压级别的脑梗死患者病性证素分布存在明显差异。由于本研究样本量较少，地区跨度窄，不能全面反映出高血压脑梗死急性期患者病性证素分布情况，故有待进一步开展高质量临床研究，以明确中医证素辩证对脑梗死临床预防与治疗的参考价值。

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文章来源：刘环环,李本志,高爱华,李天力,刘小芸,贺小芳,魏大为,常静玲,常佩芬.脑梗死急性期合并高血压患者中医病性证素分布规律研究[J].河北医学,2021,27(10):1616-1621.