急性脑出血(ACH)是指脑实质血管在非外伤下破裂导致颅内出血并引起急性神经功能缺损的急性脑血管疾病,该病发病急,病情进展快,致残、致死率高[1]。疾病的严重程度和预后判断,对于制订精确的诊断和治疗计划有着重要的指导意义。临床症状与计算机断层扫描(CT)等影像学检查结合是临床诊断ACH及评估病情的主要方法,但尚不能有效预测预后。近年来,寻找灵敏度、特异度高的生物标志物,以帮助临床评估病情、判断预后,已成为当前的研究热点。CC类趋化因子配体23(CCL23)属于趋化因子家族成员,主要表达于肝、肺等器官组织,与细胞膜上受体CC类趋化因子受体1(CCR1)特异性结合后可趋化巨噬细胞、单核细胞及活化的T淋巴细胞迁移至局部缺血损伤部位参与调控炎症反应[2]。CCL23表达上调介导了急性脑梗死炎症反应过程,可作为评估神经功能缺损及早期预后的标志物[3]。磺脲类受体1(SUR1)主要存在于神经元、星形胶质细胞和微血管内皮细胞表面,通过瞬时电位受体M4(TRPM4)介导中枢神经系统损伤,与神经元损伤和水肿相关[4]。SUR1异常表达可作为评估急性脑损伤患者神经功能损伤程度及预后的生物标志物[5]。目前关于血清CCL23、SUR1水平与ACH的关系的研究报道相对较少,本研究旨在探讨ACH患者血清CCL23、SUR1水平及其对病情严重程度和预后的评估价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2020年5月至2023年5月本院收治的97例ACH患者为病例组,纳入标准:(1)有典型临床症状如意识障碍和急性神经功能缺损症状,结合头颅CT或磁共振成像(MRI)等影像学检查确诊为ACH,并符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[6]中ACH诊断标准;(2)首次发病且发病至入院时间<24h;(3)年龄≥18岁;(4)临床病历资料完整。排除标准:(1)心脏功能不全,肝、肾功能障碍者;(2)因外伤所致脑出血患者;(3)炎症性疾病和自身免疫性疾病患者;(4)颅内器质性病变、慢性颅内血肿等颅脑疾病患者;(5)恶性肿瘤及精神疾病患者;(6)入院后7d内死亡患者;(7)妊娠期及哺乳期女性;(8)随访过程中依从性不好的患者。病例组中男59例,女38例;年龄43~77岁,平均(59.22±10.37)岁;体重指数(BMI)21~27kg/m2,平均(23.36±2.20)kg/m2;高血压29例,糖尿病21例,高血脂20例;根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[7]评分分为轻度组26例(NIHSS评分:0~<8分),中度组41例(NIHSS评分:8~15分),重度组30例(NIHSS评分:>15分)。于同期随机选取70例性别、年龄与病例组相近的健康体检者为对照组,其中男39例,女31例;年龄41~75岁,平均(57.96±10.03)岁;BMI21~25kg/m2,平均(22.85±2.13)kg/m2;高血压13例,糖尿病9例,高血脂7例。两组性别(χ2=0.438,P=0.508)、年龄(t=0.795,P=0.433)、BMI(t=1.502,P=0.136)、高血压史(χ2=2.770,P=0.096)、糖尿病史(χ2=2.133,P=0.144)、高血脂史(χ2=3.382,P=0.066)比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究得到本院医学伦理委员会批准(2020041309),患者家属知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1临床资料收集

收集各组研究对象性别、年龄、身高、体重、高血压史、糖尿病史、高血脂史等基线资料;记录ACH患者疾病情况包括发病至入院时间、NIHSS评分、颅内血肿体积、血肿是否破入脑室等,其中血肿体积估算公式=长(cm)×宽(cm)×高(cm)×(π/6),长、宽、高均由CT或者MRI测定;同时收集ACH患者空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平。

1.2.2血清CCL23、SUR1水平检测

抽取病例组入院术前空腹肘静脉血4mL,对照组于体检当日抽取。室温放置1h,3500r/min离心10min,将血清分离,放入-80℃冰箱备用。采用酶联免疫吸附试验测定血清中CCL23和SUR1水平,所用试剂盒购自武汉博士德生物工程公司,美国Awareness公司生产的Chromate4300型酶标仪,严格依照酶联免疫吸附试验试剂盒上的方法进行测定。

1.2.3随访及预后评估

ACH患者入院后参照文献[6]行外侧裂入路小骨窗血肿清除手术,术后给予常规综合治疗包括抗菌药物、利尿、维持水电解质平衡、神经保护、改善脑血循环等,并对所有患者定期随访,随访方式为门诊或电话随访,随访时限至少6个月。采用格拉斯哥(GOS)评分[8]评估预后,评价标准:(1)死亡计为1分;(2)植物状态且仅有最小反应计为2分;(3)重度残疾但清醒,日常生活需要照料计为3分;(4)轻度残疾但可在家人或护工保护下独立生活计为4分;(5)无论有无轻度缺陷但恢复良好且可正常生活计为5分。GOS评分4~5分视为预后良好,GOS评分1~3分视为预后不良。根据术后6个月预后情况将ACH患者分为预后良好组71例和预后不良组26例。

1.3统计学处理

采用SPSS22.0软件对数据进行处理和分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示,多组比较采用方差分析,多重比较采用Dunnett-t检验,两组比较采用成组t检验;计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验。采用Spearman秩相关分析血清CCL23、SUR1与病情严重程度的关系;采用多因素Logistic回归分析ACH患者预后不良的影响因素;绘制受试者工作特征(ROC)曲线并计算曲线下面积(AUC)评估血清CCL23、SUR1对ACH患者预后不良的预测价值,采用Delong法比较不同指标的AUC。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组血清CCL23、SUR1水平比较

与对照组比较,病例组血清CCL23、SUR1水平升高(P<0.05),见表1。

2.2不同病情严重程度ACH患者血清CCL23、SUR1水平比较与轻度组比较,中度组和重度组血清CCL23、SUR1水平升高(P<0.05),且重度组升高幅度较中度组更为明显(P<0.05),见表2。Spearman秩相关分析结果显示,血清CCL23、SUR1与病情严重程度呈正相关(rs=0.672、0.634,P<0.05),见图1。2.3不同预后ACH患者临床资料比较与预后良好组比较,预后不良组中重度患者比例更高、颅内血肿体积更大、血清CCL23、SUR1水平更高(均P<0.05),见表3。

表1两组血清CCL23、SUR1水平比较

2.4ACH患者预后不良的多因素Logistic回归分析

以ACH预后情况为因变量(预后不良=1,预后良好=0),表3中差异有统计学意义的指标(P<0.05),ACH病情严重程度(分类变量:轻度=0,中度=1,重度=2)、颅内血肿体积(连续性变量)、CCL23(连续性变量)、SUR1(连续性变量)为自变量构建多因素Logistic回归模型。与轻度患者比较,中度和重度患者预后不良发生风险增加,OR分别为1.432(95%CI:1.125~1.822)、1.863(95%CI:1.322~2.625),血清CCL23、SUR1水平升高是ACH患者预后不良的危险因素,OR分别为1.513(95%CI:1.206~1.901)、1.439(95%CI:1.096~1.890)。见表4。

表2不同病情严重程度ACH患者血清CCL23、SUR1水平比较

图1血清CCL23、SUR1与病情严重程度的相关性

表3不同预后ACH患者临床资料比较

2.5血清CCL23、SUR1对ACH患者预后不良的预测价值

血清CCL23、SUR1单独及联合预测ACH患者预后不良的AUC分别为0.839、0.823、0.911,且二者联合检测的预测价值高于各指标单独检测(Z=1.664、1.958,P=0.012、0.008),见表5、图2。

表4ACH患者预后不良的多因素Logistic回归分析

表5血清CCL23、SUR1对ACH患者预后不良的预测价值

图2血清CCL23、SUR1预测ACH患者预后不良的ROC曲线

3、讨论

脑血管疾病是导致人类死亡的三大主要疾病之一,ACH占脑血管疾病40%以上,患者发病后颅内压急剧升高,可出现不同程度意识障碍、头痛、恶心等情况,严重者还会出现偏瘫、呼吸和心率改变甚至导致患者死亡[9-10]。我国ACH发病率为21%~48%,随着人口老龄化加剧,其发病率逐年上升[11],已成为威胁人类健康和生命质量的重大公共卫生问题。ACH临床主要治疗原则是手术清除血肿及颅内占位,控制颅内压并减少神经细胞损伤等,并通过早期干预和精准护理改善预后[12],及时评估病情严重程度及预测预后是制订诊疗方案的关键。头颅CT或MRI可明确出血部位及出血量,评估周围组织损伤程度,是检查ACH的常见手段,但无法判断病情严重程度及预后,且检查费用高、耗时较长[13]。NIHSS可评估ACH病情严重程度,操作简单,但具有一定主观性[14]。血液学指标具有操作便捷、结果客观、准确性高的特点,可以弥补影像学检查和量表评估不足,基于血液标志物辅助临床监测疾病和评估预后可促进临床决策并为患者提供最佳支持。

CCL23基因位于人第17号染色体上,是目前唯一与CC趋化因子受体相互作用的细胞因子,可趋化单核细胞、活化的T淋巴细胞、巨噬细胞等迁移至局部损伤部位调节免疫应答,CCL23与CCR1相互作用形成的CCL23-CCR轴可刺激白细胞介素(IL)-1β、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等促炎因子表达,诱发并加重炎症反应[15]。CCL23通过介导炎症反应参与了慢性鼻窦炎、类风湿关节炎、动脉粥样硬化性心脏病等炎症疾病发生、发展过程[16]。近年来研究发现,CCL23可促进脑损伤患者中性粒细胞激活,活化的中性粒细胞沿趋化刺激梯度向损伤部位迁移以响应局部促炎微环境,免疫细胞向炎症部位的渗透可以进一步加剧炎症反应[17]。另有研究显示,CCL23水平在急性脑梗死后明显升高,并与神经功能缺损程度密切相关,但具体机制有待进一步研究[3]。本研究发现,血清CCL23表达上调可能参与了ACH发病过程,与LIN等[15]研究结果相似。ACH发生后激活免疫细胞释放炎症因子如IL-1β、TNF-α、干扰素-γ(IFN-γ)等从而启动炎症反应,炎症反应可刺激机体表达CCL23,并激活CCL23-CCR1轴参与调控免疫应答并趋化炎症细胞向脑损伤部位迁移[18-19]。本研究还显示,血清CCL23水平与病情严重程度呈正相关,可能与病情越重预示着患者炎症反应越剧烈,神经功能损伤越严重有关,该结果也提示通过检测血清CCL23水平可辅助评估病情严重程度,从而指导临床制订个体化诊疗方案,实现精准医疗。

SUR1是由ABCC8基因编码的大分子跨膜蛋白,属三磷酸腺苷(ATP)结合盒ABC转运蛋白超家族成员。正常生理状态下,中枢神经系统几乎不表达SUR1,急性脑损伤状态下SUR1在神经元、星形胶质细胞和小胶质细胞中表达上调,识别并与TRPM4结合形成SUR1-TRPM4通道,通道的打开可致一价阳离子流入而使细胞去极化、细胞毒性水肿及细胞死亡,是调节中枢神经系统细胞肿胀的关键介质[20]。SUR1表达上调介导了脑出血、缺血性脑卒中、创伤性脑损伤、动脉瘤性蛛网膜下腔出血等中枢神经性损伤所致的脑水肿和继发型脑损伤过程,并与病情严重程度及预后密切相关,SUR1-TRPM4通道基因沉默或药理学抑制SUR1活性可以减轻脑水肿,抑制神经炎症,恢复血脑屏障的通透性并减少神经元凋亡,改善神经功能[21]。本研究发现血清SUR1参与了ACH发病过程,ACH损伤中枢神经系统,细胞内ATP极度耗竭,促使神经元、星形胶质细胞、小胶质细胞合成大量SUR1,并与TRPM4结合,导致SUR1-TRPM4通道持续开放,钠离子持续内流而致神经元细胞发生毒性水肿并凋亡[22]。SUR1水平上调导致血脑屏障通透性改变,神经元等细胞中的SUR1释放入血最终导致血液循环中SUR1水平升高,同时ACH导致神经细胞凋亡也会促使含有SUR1的细胞碎片进入血液循环。本研究也发现血清SUR1水平越高,ACH患者病情严重程度越重,推测是因为神经损伤越严重,神经元细胞凋亡越多,由此释放入血的SUR1水平越高,同时病情越重也意味着ACH患者脑水肿越严重。临床通过检测SUR1水平可以辅助判断神经功能损伤程度,进而指导临床治疗实践。

ACH患者大多预后较差,如果可以早期预判预后,对指导临床提前干预具有重要意义。本研究发现血清CCL23和SUR1跟预后密切相关,两指标水平升高均为ACH患者预后不良的危险因素,CCL23在ACH发生后表达上调导致炎症细胞聚集和活化,过度的炎症反应会进一步加剧神经组织破坏和损伤,导致神经元再生和修复受阻;高水平SUR1可促进神经细胞凋亡,加重神经组织损伤,影响神经细胞修复。ROC曲线结果显示,血清CCL23和SUR1可预测ACH患者预后不良发生风险,并且联合检测预测价值更高,该结果提示早期检测血清CCL23和SUR1水平可以预测ACH患者预后,从而指导临床实践。

综上所述,血清CCL23和SUR1在ACH患者中表达上调,两指标与病情严重程度及预后密切相关,早期联合检测可辅助临床评估病情及预测预后,进而指导临床精准诊治。本研究纳入的样本量相对较小且病例来源为单中心,可能造成数据偏倚从而导致结果的外推性受限,未来需扩大样本量并开展多中心、前瞻性队列研究检验结果,并阐明相关机制,从而为临床应用提供依据。

参考文献:

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基金资助:黑龙江省卫生健康委科研课题(2019-307);

文章来源:王旭东,王珏,穆晓春.急性脑出血患者血清CCL23､SUR1水平及其预后价值分析[J].国际检验医学杂志,2025,46(16):1941-1946.