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脑出血术后呼气末正压改变的安全性分析

2021-10-27 72 上传者：管理员

摘要：目的评估脑出血术后颅内压增高机械通气患者使用不同呼气末正压时对于颅内压及脑灌注压产生的影响。方法将2010年1月至2019年1月本院收治的20例脑出血术后颅内压增高并接受呼吸机支持通气的患者纳入研究,在不同呼吸末正压（分别为0cm H2O,4cm H2O,8cm H2O,12cm H2O）的条件下测量颅内压、平均动脉压数值,并计算脑灌注压的数值,采用SPSS 25.0软件分析两者之间的关系。结果不同呼吸末正压（分别为4cm H2O,8cm H2O,12cm H2O）条件下颅内压力的改变并没有统计学差异。同时,不同呼吸末正压（分别为4cm H2O,8cm H2O）条件下脑灌注压及平均动脉压的改变也不具有统计学差异,但在PEEP水平升至12cm H2O时,脑灌注压及平均动脉压的改变具有统计学差异（P<0.05）。结论进行机械通气的脑出血术后颅内压增高患者的PEEP改变并不直接影响颅内压以及脑灌注压的变化,而主要是通过体循环的改变来间接影响脑灌注压,因而,在维持血压相对稳定的情况下调节所需的PEEP是安全的。

关键词：
心脏指数
胸穿
脑出血
脑灌注压
颅内压
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脑出血是一种具有较高死亡率和致残率的疾病，严重危害人类的健康。因病情复杂而严重，患者常需要收治在重症监护室治疗，并监测颅内压（Intracranial pressure,ICP）、血压（Blood pressure,BP）、脑灌注压（Cerebral perfusion pressure,CPP）、神经系统评分（如Glasgow Coma Scale,GCS评分）等指标，同时因昏迷、呕吐误吸、肺部感染、神经源性肺水肿、中枢性呼吸衰竭、癫痫发作等原因常常需要采用机械通气[1]。为纠正低氧血症需进行呼吸机正压通气，但既往的观点认为呼吸末正压（Positive end-expiratory pressure,PEEP）可导致静脉回心血量减少，影响ICP及CPP，但也不同的观点，因而需要进一步的探索研究[2]。本研究主要通过测定脑出血术后ICP增高机械通气患者在不同PEEP水平下的ICP、平均动脉压（Mean arterial pressure,MAP）、CPP等变化，进一步明确PEEP水平与它们的关系，为临床实际应用提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料：

采用单中心回顾性研究方法，收集2010年1月至2020年1月本院收治的脑出血术后并接受呼吸机支持通气的患者，经一定纳入排除标准共收集20例，其中男性6例，女性14例，患者年龄在42～74岁，GCS4-10分，死亡4例，存活16例。纳入标准：入院行头颅CT检查证实为基底节出血破入脑室；行开颅血肿清除、单侧去骨瓣减压术，并留置侧脑室外引流，监测颅内压；术后使用呼吸机支持通气，采用统一的SIMV模式支持通气，潮气量设定为8ml/kg，吸呼比设定为1∶2，设定PEEP值4cm H2O；无明确慢性肺部疾病及心脏病病史；排除标注：PEEP在0cm H2O时测量的ICP水平正常；腹内压（IAP)>15mmHg；既往有支扩病史；近日有胸部外伤导致气胸；近日有胸外科手术史或行胸穿等有创操作。本研究符合医学伦理学标准，研究经院理论委员会通过，家属知情同意。

1.2方法：

所有患者均留置颈内或锁骨下深静脉导管和桡动脉有创动脉测压，测定中心静脉压（Central venous pressure,CVP）及有创动脉测压。逐次将PEEP值调节至0、4、8、12cm H2O，每次维持5分钟后记录颅内压、平均动脉压，计算脑灌注压(脑灌注压=平均动脉压-颅内压)。持续外引流者，测量前需停止外引流半小时。测量期间如患者心率、血压出现严重波动，则停止操作，待患者稳定后重新测量。患者测量时取平卧位，应充分镇静镇痛，避免在血液动力学不稳定、患者癫痫或肌强直发作或患者进行吸痰等操作时进行测量。测定的时间选在手术后1天进行，共进行3次，取平均值。

1.3统计学方法：

采用SPSS 25.0软件进行数据分析，所有定量资料采用均数±标准差表示，以P<0.05为差异有统计学意义。在对比不同PEEP水平条件下的CPP、ICP及MAP水平的差异时，采用单因素方差分析（One-way ANAOVA）。

2、结果

不同PEEP水平对于MAP影响的统计学结果显示：在PEEP=4cm H2O或PEEP=8cm H2O与PEEP=0cm H2O之间的MAP水平不存在统计学差异，P>0.05。但在PEEP=12cm H2O与PEEP=0cm H2O两组之间，MAP水平存在统计学差异，P<0.05。而不同PEEP水平（4cmH2O,8cmH2O,12cmH2O）对于ICP影响与PEEP=0cm H2O比较并无统计学差异，P>0.05。

不同PEEP水平对于CPP影响的统计学结果显示：在PEEP=4cm H2O或PEEP=8cm H2O与PEEP=0cm H2O之间的CPP水平不存在统计学差异，P>0.05。但在PEEP=12cm H2O与PEEP=0cm H2O两组之间，CPP水平存在统计学差异，P<0.05。

3、讨论

脑出血后主要病理生理变化是血肿的占位效应及继发的损伤如血肿的进一步扩大，脑水肿，凝血酶原的神经毒性损害以及脏器功能的并发症[3]。ICP以及CPP等指标的监测被认为是脑出血临床治疗中重要的内容之一[4]。脑出血的患者常因各种原因需要呼吸机支持治疗，同时为了改善氧合需要设置适当的呼吸末正压（PEEP），不同的PEEP水平是否影响ICP的变化，目前观点并不一致[2]。

本研究主要针对脑出血后颅内压增高机械通气患者，本研究设置了4个不同的PEEP水平，分别为0 cm H2O,4cm H2O,8cm H2O,12cm H2O。研究结果显示，在这三个不同的PEEP水平条件下，对于ICP的影响并不存在统计学差异。既往的研究也表明PEEP的升高并不一定会导致ICP的变化。由于存在脑血管的自我调节机制，因此当PEEP在一定水平波动过程中，ICP并不会产生相应的变化。在本次研究中，笔者还对不同PEEP水平对于CPP的影响进行了统计学分析。研究的结果表明，在相对较低的PEEP水（4cmH2O,8cmH2O）之间，CPP产生的变化并没有统计学差异。但当PEEP水平维持在12cm H2O时，相对于相对较低的PEEP水平（4cmH2O,8cmH2O),CPP产生的变化有统计学差异。进一步对于MAP与不同PEEP水平之间相互影响的统计学结果提示，产生上述变化的机制可能与PEEP水平升高后影响MAP有关。这与国内学者的研究结论一致，PEEP水平增高，可能影响心排出量和心脏指数的下降，导致MAP降低，从而影响CPP[5]。

临床中存在一部分脑出血术后的病人合并ARDS的出现，这部分病人可能需要更高的PEEP，这些可能会影响ICP及CPP的水平[6]。本次研究的结果还提示8cm H2O PEEP水平可能是影响CPP及MAP水平的一个临界值，这个临界点的存在可能与脑血管的自我调节机制的存在有关。然而由于个体差异，每个病人的临界阈值并不一致，本研究的结果提供了一定的参考意义，更加细化的分层研究需要未来进一步关注。

综上所述，进行机械通气脑出血后颅内压增高患者的PEEP改变并不直接影响颅内压以及脑灌注压的变化，而主要是通过体循环的改变来间接影响脑灌注压，因而，在维持血压相对稳定的情况下调节所需的PEEP是安全的。

参考文献：

[3]李萍,赵树明,胡亚男,等.脑出血发病机制研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(2):214-215.

[5]张勤,王世华,黄勤慧,呼气末正压通气在脑外科术后病人呼吸机中的应用研究[J].人人健康,2017,22(No.459);49-49.

[6]淡利军.非创伤性脑出血患者发生神经源性肺水肿的急诊救治体会[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(020):86-88.

文章来源：华俊杰,邓斌,叶林伟,周羽飞,方裕民.脑出血术后呼气末正压改变的安全性研究[J].浙江创伤外科,2021,26(05):818-820.