中风又称脑卒中，是我国常见病、多发病之一，具有致残率高、死亡率高的特点。对于中风病的治疗，急性期除挽救患者生命外，恢复期积极控制、减少中风并发症，已成为中风病治疗和康复不可或缺的重要组成部分。中风后患者轻则言语行动不利，重则卧床不起，身体和心理骤然遭受打击，肠道运动障碍，饮食结构改变及药物的应用等，使中风后便秘成为中风后主要的并发症之一，约占中风患者的30%～60%[1]。中风后便秘主要指中风前大便排泄正常，中风后发生便秘，或中风前偶有便秘情况，中风后便秘症状加重的现象。中风后便秘不仅严重影响患者的生活质量，还会诱发二次中风，造成康复期延长，甚至死亡[2]。现代医学对中风后便秘的治疗主要为支持治疗，包括饮食指导、灌肠、口服泻剂、开塞露外用、口服促进胃动力药、益生菌等，虽可暂时缓解便秘的痛苦，但远期效果差，停药后复发率高，易造成药物依赖性便秘，整体治疗效果差[3]。本研究采用三焦同治法治疗中风后便秘气虚血瘀证临床效果满意，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

将2019年9月至2020年5月本院治疗的中风后便秘气虚血瘀证患者70例，随机分为试验组和对照组各35例。经知情告知后，患者自愿参加该研究，并签署知情同意书。试验组中，男20例，女15例；年龄18～75(65.47±7.68)岁；病程(13.37±5.39)周；脑出血18例，脑梗死17例。对照组中，男21例，女14例；年龄18～75(66.25±6.95)岁；病程(14.24±6.22)周；脑出血19例，脑梗死16例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1中风的西医诊断标准

参照《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准》制定[4],主要分为脑梗死和脑出血造成的中风，具体如下：(1)脑梗死诊断要点：①突然起病，快速出现神经功能缺损症状和体征，可有一过性脑缺血前兆，多伴有高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等高危因素。②临床表现：渐进性偏身感觉障碍、偏瘫、偏盲、言语障碍、眩晕、吞咽困难、共济失调等，甚至昏迷。③影像学表现：头颅CT早期无明显变化，后期可有典型梗死区低密度改变；头颅MRI可早期发现梗死灶，T1呈低信号，T2呈高信号；磁共振血管成像、CT血管成像等检查，可明确病因及病位。(2)脑出血诊断要点：①起病急，常伴头痛、呕吐、血压增高等临床表现，劳累、饮酒、情绪激动等是常见诱因。②临床表现：病情发展迅速，偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等。③影像学表现：头颅CT可见出血性表现，高密度周边围绕低密度水肿带。

1.2.2便秘的西医诊断标准

参照罗马Ⅳ标准制定[5],排除器质性便秘、药物性便秘，具体如下：符合下列症状2个及以上：①每周少于3次排便；②排便感到费力的时间≥25%;③排便不尽感的时间≥25%;④排便有阻塞感的时间≥25%;⑤排便需要人工辅助次数≥25%;⑥大便为块状便或硬便次数≥25%。使用泻药时可出现稀便，其余均为硬便或块状便；排除肠易激综合征造成的便秘。

1.2.3中医诊断标准

中风诊断标准参照国家中医药管理局《中风病诊断疗效评定标准》制定[6],具备两个主症或一个主症2个次症，结合年龄、诱因等即可确诊，具体如下：①主症：神昏，言语不利，偏瘫，偏身障碍，口舌歪斜。②次症：头痛，眩晕，目偏不,共济失调。③急性起病，多有诱因或有先兆症状。④年龄≥40岁。不满足以上要求，根据影像学结果亦可确诊。

气虚血瘀证诊断标准：主症：半身不遂，口舌歪斜，偏身感觉障碍，言语不利或失语。次症：气短乏力，面白，自汗出，舌质暗，有瘀斑，舌苔白，脉沉涩。

便秘诊断标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中相关标准制定：①排除肠道器质性病变造成的便秘；②排便时间延长，粪便干硬；③排便艰难，可伴神倦乏力，腹部胀满、食欲不振等。

1.3病例纳入标准

符合中风、便秘的西医诊断标准和中医诊断标准；符合中医气虚血瘀证诊断标准；中风后出现便秘或便秘情况加重；年龄18～75岁，性别不限；近期未参加其他类似研究；经知情告知，自愿参加该研究。

1.4病例排除标准

合并严重内科疾病或精神异常者；不配合治疗，不能按时服用药物者；肛门畸形、异物等器质性便秘患者；长期应用药物导致的药物依赖性便秘患者；对象失访或自动、被动退出观察者。

1.5治疗方法

所有患者均给予常规治疗：①健康教育：讲解疾病的相关知识，缓解患者紧张、焦虑的情绪，保持心情愉悦，心态平和，适当活动，按时休息等；②中风治疗：参照《中国脑血管病防治指南》[7],根据患者病情采取对应治疗，如营养脑神经、改善脑循环；降压、降脂稳斑、降糖、抗凝等二级预防治疗；定期监测血压、血糖、血脂，必要时应用合理药物控制血压、血糖；③便秘治疗：戒烟酒，根据患者情况，制定合理的饮食结构，并根据患者起居和运动规律制定合理的排便习惯，充足饮水，定时排便。

试验组另给予三焦同治法治疗。三焦同治法主要药物如下：黄芪30g,枳壳15g,桔梗15g,当归15g,川芎15g,赤芍15g,山药15g,苍术15g,玄参15g,生地黄10g,代赭石30g,厚朴12g,桃仁12g,大黄9g,甘草6g。根据个人病情，适当加减，心烦失眠加酸枣仁、夜交藤养血安神利睡眠；纳差、腹胀加党参、白术、焦山楂、焦神曲、焦麦芽健脾消食，自汗严重加防风、白术益气固表，病情日久，适当加用全蝎、蜈蚣等虫类药搜风通络等。由本院药房统一调配并煎煮，每日1剂，煎成2袋，每袋100mL,早晚各温服1袋，1周为1个疗程，共治疗4个疗程。

对照组另给予乳果糖口服溶液治疗。乳果糖口服溶液(杜密克，AbbottBiologicaisB.V.,批号：国药准字H20171057,10mL×6袋),主要成分为乳果糖，每次10mL,1日3次，口服。1周为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.6观察指标

治疗前后对患者中风中医证候进行评分[8],包括主症、次症、舌脉等项，主症以0分、2分、4分、6分计；次症以0分、1分、2分、3分计；舌脉按无、有以0分、1分计。所有评分之和为总积分，积分越高，症状越重。

运用日常生活能力量表(activityofdailyliving,ADL)[9]对患者日常生活的各项能力进行测定，评价患者神经功能恢复程度。该量表包括进食、穿衣、大小便控制、移动、上下楼梯等11项内容，满分为100分，评分越高，独立能力越强，相反，评分低说明个人自理能力差，恢复不好。

便秘评估量表(constipationscoringsystem,CCS)为常用的便秘评估量表，包括排便费力、排便频率、排便辅助等八个方面，除帮助项评分为0分、1分、2分，其余项评分为0分、1分、2分、3分、4分，各项评分之和为总评分，总评分≥15分为严重便秘。

便秘严重度评分包括粪便性质、排便频率、排便时间、排便频率、腹胀等方面分别于治疗前后进行评定，根据病情轻重评分按0分、1分、2分、3分评定[10]。

1.7疗效判定标准

治愈：中风症状好转，大便质软，顺畅易解，1～2d一次，中医证候积分减少≥90%;显效：中风症状有改善，大便质软，稍欠顺畅，3d一次，中医证候评分减少70%～90%;有效：中风症状稍有改善，大便质较软，欠顺畅，排出费力，3d以上一次，中医证候评分减少30%～70%;无效：中风症状无改善，甚至加重，中医证候评分减少<30%。

有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%

1.8统计学方法

数据处理采用SPSS22.0统计软件包，计量资料采用均数±标准差(x¯±s)的方式表示，根据数据的特点分别采用t检验或Wilcoxon秩和检验，以P<0.05,表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组中风后便秘患者治疗前后中风中医证候评分比较

具体结果见表1。

表1两组中风后便秘患者治疗前后中风中医证候评分比较

2.2两组中风后便秘患者治疗前后ADL评分比较

具体结果见表2。

表2两组中风后便秘患者治疗前后ADL评分比较

2.3两组中风后便秘患者治疗前后CCS评分比较

具体结果见表3。

表3两组中风后便秘患者治疗前后CCS评分比较

2.4两组中风后便秘患者治疗前后便秘严重度评分比较

具体结果见表4。

2.5两组中风后便秘患者临床疗效比较

具体结果表5。

表4两组中风后便秘患者治疗前后便秘严重度评分比较

表5两组中风后便秘患者临床疗效比较

3、讨论

根据中风后便秘临床特点和主要表现，既可作为中风后的主要并发症，又可归属于中风和便秘的并病，二者既互相联系，又互相影响，中风后便秘是中风后并发症特殊的表现类型，不是中风和便秘的简单结合，因此，治疗上应考虑患者“一身多病、多病一因”的病机特点，整体对待，全面把握，方能取得良好的治疗效果。中风病名首见于《金匮要略·中风历节病》,“夫风之为病，当半身不遂”,指出中风的临床表现，与现代中风的表现大致一致。中医学认为，中风的基本病机为阴阳失调，气血逆乱[11],或体虚为本，脏腑失调，复因劳逸过度、饮食不节、情志失调致气血瘀滞，筋脉失养；或肝风内动，夹痰夹瘀上扰，致上实下虚、阴阳逆乱[12,13]。其本质为本虚标实，本虚以气血阴阳亏虚为主，标实为风、火、痰、瘀等邪气为主，病位在脑，与五脏有关。便秘的病机是大肠传导失司，病性有虚有实，病位在大肠，与脾、胃、肝、肾、肺有关。便秘在《伤寒论》中称为“不更衣”“脾约”“阳结”等，其治法有承气汤、麻子仁丸和蜜煎导法等。张洁古首次将便秘分虚实，并在治法上提出攻积泻热以治实，补益脾胃以治虚的治疗原则。张景岳提出治疗便秘有攻泻和滋补两种治法。中风后便秘这一病名由明代医家孙文胤提出，“中脏者，多滞九窍……目瞀便秘之证”,并开创性提出其病机为“气虚而内有风邪”,治宜补气化痰逐瘀。清代王清任认为，气虚致胃肠传导失司，燥屎久滞胃肠，难以排出，中风后便秘的病机以气血亏虚为主，治疗应补虚，为后世治疗中风后便秘提供了新的思路和方向。综上所述，中风后便秘以气血亏虚为主，无力推动大便运行，日久瘀滞、生热致腑气不通，故其治疗应以补虚化瘀为主[14,15]。

中风后便秘病因复杂，可能与以下因素有关[16,17,18]:①高级中枢的损害，脑卒中多发生于基底节、丘脑的位置，导致支配胃肠运动的自主神经功能紊乱，出现脑卒中后便秘；②生活习惯改变，脑卒中后患者大多需要长期卧床，卧床致血液循环变差，加之机体的应激性胃肠黏膜充血水肿，胃肠蠕动减慢，形成便秘；③心理因素，中风后患者不能接受疾病和自理能力丧失的现状，精神压力大，心理负担重，自然便意减少，形成便秘的恶性循环；④药物的不良反应，脱水剂、利尿剂、降压药物等会造成胃肠蠕动减慢，引起便秘发生。对于中风后便秘的治疗，现代医学主要分为非药物治疗和药物治疗。非药物治疗主要包括心理疏导、调整饮食、增加运动量等。药物治疗主要为：①泻药，包括容积性泻药(果胶)、渗透性泻药(乳果糖)、润滑性泻药(开塞露)、刺激性泻药(大黄、番泻叶等);②促动力药，促进胃肠蠕动，如莫沙必利等；③促分泌药，促进肠道黏液分泌而通便，如鲁比前列酮等；④灌肠，肥皂水或药物灌肠，宜造成黏膜损伤。综上所述，西医治疗中风后便秘仅是对症治疗，没有充分考虑到中风和便秘的关系，虽可改善患者症状，但长期效果差，病情易反复，因此，更需要一种疗效好、不良反应少、标本兼治的治疗方案。

上焦补肺益气，中焦活血滋阴，健脾和胃，下焦疏滞泻浊，三焦同治，促进人体气血津液流通输布，则便秘可除。三焦为上焦、中焦、下焦的合称，为六腑之一，为中空之腑，具有“传化物而不藏”的特性，三焦之名出自《黄帝内经》,三焦是元气、水谷、津液运行的无形通道。三焦主气，通行元气，总管全身的气机和气化，是人体气机升降出入的通道，又是气化的场所所在，人体的气通过三焦而输布五脏六腑，四肢百骸，发挥生理作用。三焦为水液运行之通道，《素问》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。三焦具有疏通水道，运行水液的作用，也是水液升降出入的通道，人体内水液代谢的异常多与此有关。而中风后便秘的病机为气虚、血瘀，体内水液代谢异常，三焦同治法切合中风后便秘病机。上焦主要为心肺，与中风后便秘有关的主要为肺气，治疗上应重视肺气，故用黄芪补肺益气，枳壳行气开胸，下气除满，桔梗清轻上浮，宣肺利咽，三药合用，对上焦之气进行“生发”“宣散”,遵从“上焦如雾”“治上焦如羽，非轻不举”的原则。中焦主要为脾胃，气血生化之源，故用山药、苍术健脾益胃，当归、川芎、赤芍养血活血，玄参、生地黄滋阴养胃，诸药合用，健脾胃，补脾气，益阴血，强调中焦如沤，气血升降之枢。下焦多为胃以下的部位，主要为肾、膀胱、大小肠等，其主要的功能为排泄糟粕和尿液，故称其为“下焦如渎”,其治法为“治下焦如权，非重不沉”,故以代赭石、厚朴、桃仁、大黄等性厚重沉降之品，通畅腑气，调理二便。总之，上焦、中焦、下焦三焦同治，调节人体气机、水液运行，促进机体气血津液正常运行，顽疾可除。方中黄芪健脾补气，具有促进机体新陈代谢，抗疲劳，扩张血管，改善肠蠕动等作用[19];枳壳行气开胸，下气除满，具有刺激胃肠蠕动、缓解肠痉挛等作用；桔梗清轻上浮，宣肺利咽；三药均为上焦清轻上浮用药[20,21]。当归活血养血；川芎活血行气，具有镇静、镇痛、扩张血管、舒张平滑肌等作用；赤芍具有扩张冠状动脉、增加血流量、解痉等作用；山药补脾益肾；苍术健脾养胃；生地黄养阴生津，具有强心、润肠、增加灌注血量等作用；玄参滋阴凉血，具有降压、抗菌、扩张血管等作用[22,23,24]。诸药合用，健脾益胃，益气生血，为中焦平衡调理之药。代赭石清热，润肠通便；桃仁活血祛瘀，润肠通便，具有润滑肠道、促进排便、改善循环等作用；厚朴下气除满化痰，具有降压、抗菌、促进肠蠕动等作用；大黄泻下逐瘀攻积，能抑制肠内水分吸收，增加肠蠕动、促进排便等[25]。以上四药厚重沉降，体现了下焦治疗“非重不沉”的特点。甘草调和诸药。综上所述，三焦同治法以三焦理论为指导，针对中风后便秘气阴两虚、瘀浊阻络的病机特点，发挥三焦通行气机和运行水液的特殊作用，通过调理三焦功能，达到通腑泄浊的治疗效果。方中多数药物具有改善循环、祛风通络、润肠通便等作用[20,21,22],针对中风后便秘的病机进行治疗，全面改善患者的不适症状。

综上所述，三焦同治法针对中风后便秘患者“一身多病、多病一因”的特点和气阴两虚，浊瘀阻络，腑气不通的病机，发挥其三焦同治、气血通调、虚实共理、标本兼治的作用，能促进中风病的康复，缓解便秘，达到满意的临床疗效。

参考文献：

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文章来源：李子斌.三焦同治法对中风后便秘气虚血瘀证患者生活质量的影响[J].河南中医,2021,41(09):1367-1371.