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血压昼夜节律与脑小血管病影像总负荷的相关性研究

2022-03-10 80 上传者：管理员

摘要：目的探究脑小血管病（CSVD）患者血压昼夜节律模式及其与CSVD影像总负荷的关系。方法选取我院年龄≥60岁住院患者194例,根据CSVD影像总负荷分为0分组51例,1分组54例,2分组27例,3分组29例,≥4分组33例。杓型血压为正常血压昼夜节律31例,异常血压昼夜节律163例。采用二元logistic回归分析血压昼夜节律与CSVD相关性。结果各组杓型血压比例分别比较,差异有统计学意义（P=0.014）。异常血压昼夜节律患者CSVD评分及有CSVD影像表现比例明显高于正常血压昼夜节律患者[1（1,3）分vs0（0,2）分,78.5%vs48.4%,P<0.01]。异常血压昼夜节律与CSVD影像总负荷呈正相关（P=0.008）;二元logistic回归分析显示,校正混杂因素后,异常血压昼夜节律是CSVD的独立危险因素（95%CI:1.491～9.657,P=0.005）。结论在老年人群中,CSVD患者的血压昼夜节律模式发生改变,异常的血压昼夜节律模式是CSVD的独立危险因素。

关键词：
便携式
发病机制
大脑小血管疾病
昼夜节律
血压
血压监测
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脑小血管病(CSVD)是指脑内小动脉、毛细血管及小静脉病变所导致的一系列临床、影像和病理综合，由于其临床表现异质性较大，病理难以获得，目前主要以影像学表现作为CSVD的观察指标。研究发现CSVD是脑卒中、痴呆、日常生活能力下降等的重要原因，在老年人群中普遍存在[1,2]。积极探索CSVD的危险因素和发病机制对于防治CSVD具有重要临床意义。正常的血压昼夜节律适应机体正常的生理活动，血压昼夜节律改变，发生心血管、肾脏、视网膜等靶器官损害的风险明显增加[3,4]。但是，血压昼夜节律与CSVD影像总负荷的关系尚不清楚。本研究拟观察CSVD患者血压昼夜节律的变化，并探究血压昼夜节律与CSVD影像总负荷的关系，为未来防治CSVD奠定理论基础。

1、资料与方法

1.1 研究对象

横断面研究选取2016年6月15日～2017年6月30日首都医科大学附属北京朝阳医院年龄≥60岁住院患者194例，男性93例，女性101例，年龄60～93(74.0±9.7)岁。根据CSVD影像总负荷分组，0分组51例，1分组54例，2分组27例，3分组29例，≥4分组33例。纳入标准：住院期间完善头颅MRI、头颈部血管检查和24h动态血压监测，正常血压昼夜节律31例，异常血压昼夜节律163例。排除标准：(1)根据头颅MRI诊断为急性脑血管病；(2)既往脑出血或脑梗死最大直径≥20mm;(3)颅内和(或)颅外存在大血管≥50%狭窄；(4)神经退行性疾病、颅内感染、中枢神经系统脱髓鞘疾病、脑外伤、脑肿瘤等其他中枢神经系统疾病；(5)24h动态血压监测有效测压率<70%,或昼间测量次数<1次/h,或夜间测量总次数<6次。本研究得到首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会批准，执行过程中遵循赫尔辛基宣言。

1.2 方法

收集研究对象年龄、性别、既往史、应用降压药以及其种类，患者服用降压药的时间为早晨空腹。所有研究对象入院后第二天清晨抽取空腹静脉血，送本院检验科进行检验，收集肌酐水平。

1.3 CSVD影像总负荷评估

所有研究对象均在首都医科大学附属北京朝阳医院放射科进行核磁数据采集。本研究中CSVD影像总负荷评分纳入腔隙性脑梗死、脑白质高信号(WMH)、深部或幕下脑微出血、基底节区扩大的血管周围间隙(EPVS)和脑萎缩，有以下情况之一则计入1分：腔隙性脑梗死≥1个；脑室旁WMHFazekas评分3分或者深部白质WMHFazekas评分≥2分；深部或幕下脑微出血≥1个；按照基底节区EPVS数量最多的层面进行计数，EPVS数量≥10个；全脑皮质萎缩量表评价脑萎缩程度，脑回体积缩小或“刀刃样萎缩”[5]。总分反映CSVD影像总负荷。CSVD评分≥1分为有CSVD影像表现，共143例，该评估由1位长期从事CSVD研究的神经内科医师独立进行，且对其他临床信息未知。一致性检验CSVD的各种影像学评估κ>0.80。

1.4 血压昼夜节律评估

所有研究对象采用日本ANDTM-2430无创便携式血压监测仪行24h动态血压监测，设定8:00～23:00为昼间，每30min自动测量1次血压，23:00～次日8:00为夜间，每60min自动测量1次血压。根据夜间血压下降百分率划分血压昼夜节律：夜间血压下降百分比=(昼间平均值-夜间平均值)/昼间平均值×100%,夜间血压下降百分比<0为反杓型血压，0～9%为非杓型血压，10%～19%为杓型血压，≥20%为超杓型血压[6]。当收缩压与舒张压不一致时，采用收缩压。本研究杓型血压为正常血压昼夜节律，共31例，非杓型、超杓型和反杓血压为异常血压昼夜节律。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0软件，连续性变量资料以x¯±s表示，非正态分布的连续性变量资料以M(Q1,Q3)表示，分类变量用百分率表示。多组间正态分布并且组间方差齐的连续性变量采用单因素方差分析，否则用Kruskal-Wallis秩和检验；分类变量采用χ2检验，单向有序分类变量用非参数秩和检验。采用Spearman相关分析血压昼夜节律与CSVD的相关性。以有或无CSVD为因变量，二元logistic回归分析异常血压昼夜节律是否为CSVD的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 各组临床基本资料比较

0分组、1分组2分组、3分组及≥4分组男性和高脂血症比例略增加，但无显著差异(P>0.05)。0分组、1分组、2分组、3分组及≥4分组年龄、肌酐及24h平均收缩压明显逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.01,表1)。Spearman相关分析显示，年龄与CSVD总负荷呈正相关(r=0.514,P<0.01)。有序logistic回归分析显示，年龄是CSVD的危险因素(OR=1.115,95%CI:1.082～1.149,P<0.01)。

2.2 各组的血压昼夜节律比较

各组血压昼夜节律模式比较，差异有统计学意义(P=0.016)。0分组、1分组、2分组、3分组及≥4分组杓型血压比例比较，有统计学差异(P=0.014,表2),有CSVD影像表现患者中杓型血压15例，其杓型血压比例明显低于0分组(10.5%vs31.4%,P<0.01)。

2.3 血压昼夜节律与CSVD影像总负荷的关系

异常血压昼夜节律患者CSVD评分及有CSVD影像表现比例明显高于正常血压昼夜节律患者，差异有统计学意义[1(1,3)分vs0(0,2)分，78.5%vs48.4%,P<0.01]。

Spearman相关性分析显示，异常血压昼夜节律与CSVD影像总负荷呈正相关(r=0.189,P=0.008)。以有或无CSVD为因变量，二元logistic回归分析显示，异常血压昼夜节律可增加CSVD的发生风险(OR=3.901,95%CI:1.757～8.660,P=0.001),校正了性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、肌酐以及24h平均收缩压后，二元logistic回归分析显示，异常血压昼夜节律仍是CSVD的独立危险因素(OR=3.794,95%CI:1.491～9.657,P=0.005)。

3、讨论

正常情况下，1d内昼间血压较夜间睡眠时高，呈现为昼夜双峰一谷的杓型曲线，称为杓型血压[7]。既往研究发现，不仅在高血压人群中，在血压正常的人群中，异常血压昼夜节律也可增加发生心脑血管事件和靶器官损害的风险[3,4,8]。CSVD在MRI上有多种影像学表现，在老年人群中普遍存在，并且是引起脑卒中、痴呆、生活能力下降的重要原因。

既往有研究探讨血压昼夜节律与WMH的关系发现，异常血压昼夜节律与WMH具有密切关系，非杓型血压昼夜节律患者WMH体积更大[9]。在中国男性高龄高血压患者中，非杓型血压患者多发性腔隙性脑梗死的发生率显著高于杓型血压患者[10]。Yang等[11]研究结果表明，在高血压人群中，非杓型血压和反杓型血压不仅与急性脑梗死有关，还与无症状性脑梗死和WMH有关。CSVD在MRI上有多种影像学表现，单个CSVD影像学表现并不能代表CSVD的整体病变程度。本研究以神经内科住院患者为研究对象发现，各组杓型血压比例比较，有统计学差异，异常血压昼夜节律与CSVD影像总负荷呈正相关，logistic回归分析显示校正混杂因素后，异常血压昼夜节律是CSVD的独立危险因素。

目前，异常血压昼夜节律造成血管损伤的机制尚不完全清楚，有学者认为，非杓型和反杓型血压昼夜节律导致更高的24h平均血压水平，从而对血管施加更大的压力负荷和剪切应力，加速血管动脉粥样硬化[12]。CSVD的发病机制主要有内皮损伤学说、低灌注损伤学说、血脑屏障受损学说以及炎性反应学说[13]。本研究推测，血压昼夜节律改变导致CSVD的机制可能是患者肾脏损伤、自主神经调节功能失调，导致正常的生理节律消失，夜间血压并未规律性下降，使血管系统长期处于高水平的血压冲击下，导致血管内皮细胞损害和炎性反应，小血管管壁增生硬化和管腔狭窄，引起脑组织慢性缺血，在头颅MRI上表现为WMH;如果脑小血管闭塞或急性低灌注，可引起腔隙性脑梗死，慢性期演变为腔隙灶；脑小血管壁损害也可导致微血管瘤形成，血液外溢形成脑微出血[14,15,16]。脑小血管内皮细胞损伤，血管壁通透性增加，血管内物质漏出到血管周围间隙，引起血管周围间隙的扩大[17,18]。超杓型血压患者夜间血压显著下降时造成脑实质血流量下降，引起脑小血管慢性缺血。本研究认为，异常昼夜血压节律通过以上几种机制相互作用，共同导致CSVD。

综上所述，异常血压昼夜节律可能增加CSVD的发生风险，在临床工作中，除了关注患者血压水平外，还应考虑到患者血压昼夜节律。但是本研究是单中心、横断面研究，尚不能确定血压昼夜节律和CSVD的因果关系，未来可进行多中心、大样本、前瞻性研究。

参考文献:

[1]程玲筐维平,毕建忠等.中国男性老老年高血压患者24h动态血压与脑小血管疾病的关系[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(8),848-851.

文章来源：杨淑娜,秦伟,杨磊,李譞婷,李悦,胡文立.血压昼夜节律与脑小血管病影像总负荷的相关性研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2022,24(03):289-292.