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剖宫产瘢痕妊娠相关危险因素分析

2021-10-06 60 上传者：管理员

摘要：目的探讨剖宫产瘢痕妊娠(CSP)发病的可能危险因素,为预防和减少剖宫产瘢痕妊娠的发生提供理论依据。方法选取该院2012年5月-2018年10月确诊的CSP93例为观察组,选取同期在院诊断瘢痕子宫合并宫内早孕90例为对照组。采用回顾性病例对照研究方法,分析两组患者的年龄、人工流产史、剖宫产术后人工流产史、剖宫产时机、剖宫产切口缝合方式、胎盘粘连及产后出血等情况,采用多因素非条件Logistic回归分析CSP发生的可能危险因素。结果两组患者年龄、人工流产史、剖宫产术后人工流产史、剖宫产时机、剖宫产切口缝合方式及胎盘粘连比较差异有统计学意义(P<0.05);产后出血两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。多因素非条件Logistic回归分析结果显示,年龄(OR=3.083,95%CI=1.407～6.756)、剖宫产术后人工流产史(OR=1.586,95%CI=1.093～2.302)、剖宫产时机(OR=3.649,95%CI=1.800～7.396)、剖宫产切口缝合方式(OR=4.461,95%CI=2.164～9.195)及胎盘粘连(OR=3.117,95%CI=1.133～8.577)与CSP的发生有相关性。结论年龄、剖宫产术后人工流产史、剖宫产时机、剖宫产切口缝合方式及胎盘粘连是CSP发生的可能危险因素。

关键词：
剖宫产
危险因素
大出血
子宫破裂
异位妊娠
瘢痕妊娠
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剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指胚胎种植在子宫下段既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠，是剖宫产术后一种严重的远期并发症。随着妊娠的进展可能导致胎盘植入、子宫破裂及大出血等，甚至危及患者的生命。1978年Larsen等[1]首次报道了CSP,国外文献[2]报道，CSP占有剖宫产史妇女的0.15%,占所有异位妊娠的6.1%。近年来，由于世界范围内剖宫产率增高，CSP发病率呈上升趋势，同时随着对该病的认识和经阴道超声诊断技术水平的提高，使得CSP诊断率明显提高。本研究通过分析患者年龄、人工流产史、剖宫产术后人工流产史、剖宫产时机、剖宫产切口缝合方式、胎盘粘连及产后出血与CSP发生的关系，旨在为临床预防和减少CSP发生提供参考依据。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取本院2012年5月-2018年10月确诊的CSP93例为观察组；选取同期在院诊断瘢痕子宫合并早孕90例为对照组。观察组纳入标准：①既往有子宫下段剖宫产手术史；②停经史，伴或不伴阴道出血、腹痛等症状；③血清β-hCG升高；④超声提示宫腔和宫颈内无妊娠囊，妊娠囊着床于子宫下段剖宫产瘢痕处。对照组纳入标准：①②③同观察组；④超声提示妊娠囊着床于正常宫腔位置。观察组患者年龄23～45岁；人工流产次数0～4次；剖宫产术后人工流产史0～3次；择期剖宫产71例、产时剖宫产22例；胎盘粘连21例；产后出血8例；对照组患者年龄21～42岁；人工流产次数0～3次；剖宫产术后人工流产史0～3次；择期剖宫产41例、产时剖宫产49例；胎盘粘连8例；产后出血7例。

1.2方法

回顾性分析两组患者的临床资料，采用病例-对照研究方法。分析的因素包括年龄、人工流产史、剖宫产术后人工流产史、剖宫产时机、剖宫产切口缝合方式、胎盘粘连及产后出血等情况，探究CSP发生的相关危险因素。

1.3统计学分析

运用SPSS22.0统计学软件校对数据，计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素非条件Logistic回归分析进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1CSP组与对照组临床病例特点的比较

CSP组年龄、人工流产史、剖宫产术后人工流产史、剖宫产时机、剖宫产切口缝合方式及胎盘粘连与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05);CSP组产后出血与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2CSP发生影响因素的多因素分析

多因素非条件Logistic回归分析结果显示，年龄、剖宫产术后人工流产史、剖宫产时机、剖宫产切口缝合方式及胎盘粘连与CSP发生有相关性(P<0.05),人工流产史与CSP发生无相关性(P>0.05)。见表2。变量赋值为：年龄：<35=0,≥35=1;人工流产史：0=0,≥1=1;剖宫产术后人工流产史：0=0,≥1=1;剖宫产时机：产时剖宫产=0,择期剖宫产=1;剖宫产切口缝合方式：双层缝合=0,单层缝合=1;胎盘粘连：无=0,有=1。

3、讨论

CSP是一种罕见而危险的异位妊娠，随着妊娠的进展可能导致胎盘植入、子宫破裂及大出血甚至死亡，严重威胁患者的生命安全，所以一旦确诊应尽快采取积极有效的方法处理，避免严重并发症的发生。目前CSP的发病机制尚不完全明确，有研究[3,4,5]认为，剖宫产术后子宫切口瘢痕愈合不良子宫肌层和内膜连续性中断，在子宫下段切口瘢痕处形成局部凹陷性缺陷，造成微管通道或裂隙的形成，再次妊娠时胚胎在该处着床，进而胚胎滋养细胞向瘢痕深部肌层种植浸润生长，是形成CSP最可能机制。为了减少和预防CSP的发生，维护广大孕产妇的生命健康，关于剖宫产切口愈合不良影响因素尤其是年龄、剖宫产指征、剖宫产时机、剖宫产切口缝合方式、是否合并全身慢性和代谢性疾病及术后感染等已成为妇产科领域研究的重点[6]。

本研究以35岁为界限，≥35岁称之为高龄。本研究资料显示，在CSP组中年龄≥35岁的患者所占比率明显高于对照组，两组比较有统计学意义(P<0.05);多因素非条件Logistic回归分析显示，年龄是CSP发生的危险因素(OR>1)。随着年龄的增长，机体器官组织再生、愈合能力减弱，子宫内膜血供不良；其次高龄妇女卵巢储备功能下降，受精后黄体功能不全，子宫内膜分泌不良，导致胚胎与子宫内膜发育不同步，影响胚胎着床于子宫腔内，导致胚胎下移着床于既往剖宫产手术瘢痕处而发生CSP[7]。

近年来人工流产术逐步成为避孕失败的补救措施，全世界每年人工流产术平均有4000～6000万例，在我国，人工流产率达到29.3%,而重复性人工流产率高达55.9%[8,9]。人工流产时反复于宫腔内负压吸引或搔刮极易损伤子宫内膜基底层，导致宫腔内膜瘢痕化甚至宫腔粘连，使子宫内膜修复不全或修复困难，影响子宫内膜血供、改变子宫内环境，不利于胚胎在正常位置着床，使胚胎下移着床于子宫下段瘢痕处，从而形成CSP。Gnainsky等[10]报道，子宫内膜在受到损伤时机体调动炎症反应，从而增加了胚胎着床于子宫下段瘢痕处的概率。本研究显示，CSP组人工流产史患者构成比高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05);然而通过多因素Logistic回归分析显示，人工流产史与CSP发生无明确相关性(P>0.05),可能与样本量不足有关，有待于进一步扩大样本量分析。另外，本研究发现，剖宫产术后人工流产史是CSP发生的危险因素(OR>1)。剖宫产术后子宫多成后屈位，下段张力较大，更易形成瘢痕裂隙，剖宫产术后人工流产时可能会损伤子宫下段瘢痕部位的内膜组织，再次妊娠时造成瘢痕部位蜕膜缺陷，胚胎为汲取营养向瘢痕部位深部肌层种植生长，增加CSP发生的风险。国内也有文献[11]报道，剖宫产术后人工流产与CSP发生有相关性。

剖宫产是解决产科合并症和难产、挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段。按手术时间的不同分为择期剖宫产和产时剖宫产，择期剖宫产是指当孕妇有产道或胎位异常、严重的妊娠合并症、巨大胎儿及明显头盆不称等剖宫产手术指征时，未进入产程，根据孕妇要求，术前作必要准备处理而适时手术终止妊娠；产时剖宫产即为产妇临产后，分娩过程中发现胎儿窘迫、产程停滞或相对性头盆不称等异常情况而急诊行剖宫产术[12]。欧阳振波[13]报道，以臀位为剖宫产指征者，再次妊娠发生CSP的概率为31%。本研究显示，CSP组择期剖宫产71例，对照组择期剖宫产41例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05);多因素Logistic回归分析显示，择期剖宫产是CSP发生的危险因素(OR>1)。择期剖宫产时未进入产程，宫口未开，子宫下段未形成或形成不佳，剖宫产切口易偏向宫体侧，子宫肌纤维兴奋性差影响收缩，且子宫负荷较大者肌层拉伸过度，不利于切口愈合，再次妊娠时增加了CSP发生的可能性。临床常用的剖宫产切口缝合方式主要有两种，一种为连续缝合浆肌层的单层缝合方式；另一种为连续缝合子宫肌层，再缝合浆膜层的双层缝合方式。对剖宫产子宫切口缝合方式，目前尚无统一的规范。循证医学证明[14],双层缝合可使子宫切口上下缘肌层和黏膜层对合良好，减少出血和局部血肿的发生，使切口愈合更佳。本研究多因素Logistic回归分析显示，单层缝合是CSP发生的危险因素(OR>1)。双层缝合时子宫切口上下缘更能良好对合，且第二层缝合浆膜层时可有效加固第一层，防止切口渗血，减少切口愈合不良的发生，是降低CSP发生的关键。

胎盘粘连是指胎盘绒毛黏附于子宫肌层表面。有研究[15]报道，胎盘粘连多发生于有多次宫腔操作史的患者，避免多次宫腔操作，减少对子宫内膜的损伤，预防操作后的宫腔感染，可以减少胎盘粘连的发生。本研究显示，胎盘粘连是CSP发生的危险因素(OR>1)。当发生胎盘粘连时常宫腔内人工剥离手取胎盘，此操作易损伤子宫内膜基底层，在子宫内膜与肌层之间形成微管通道及裂隙，再次妊娠时局部间质蜕膜缺陷，影响胚胎在宫腔内着床，迫使胚胎下移着床于剖宫产瘢痕处从而发生CSP[16]。

综上所述，年龄、剖宫产术后人工流产史、剖宫产时机、剖宫产切口缝合方式及胎盘粘连是CSP发生的危险因素；但CSP的发生并非只有这些危险因素，例如孕产次、剖宫产次数及距上次剖宫产时间等是否与CSP的发生有关需要进一步的探究。在今后的研究中我们将进一步扩大样本量、增加CSP发生相关因素的分析，为减少和预防CSP的发生提供更加有力的理论依据。

文章来源：张蕾,赵郡,白云,张丽.剖宫产瘢痕妊娠相关危险因素分析[J].中国妇幼保健,2021,36(19):4520-4523