肺动脉高压(pulmonary artery hypertension, PAH)是一种由不同疾病和(或)发病机制所引发的并发症，肺动脉压力升高及肺血管阻力增大可能导致右心负荷增加、右心功能不全、右心衰竭甚至死亡等不良结局[1]。妊娠合并PAH的发病率低，但母儿病死率可分别达到30%～56%和11%～28%,合并艾森曼格综合征时孕产妇病死率可高达36%,严重威胁母儿健康[2]。但目前妊娠合并PAH孕妇的孕期管理仍处于探索阶段，各临床指南及专家共识仍存争议，需大量的临床数据支持。故本研究通过回顾分析52例妊娠合并PAH孕妇的临床资料，为指导妊娠合并PAH孕妇的临床管理提供更多依据。

1、资料与方法

1.1研究对象

2003年1月至2020年12月于大连医科大学附属第一医院产科住院并诊断为妊娠合并PAH的孕妇，共57例。纳入标准：(1)超声心动图估测PASP≥30mmHg; (2)在我院产科住院并终止妊娠且临床资料完整。排除标准：(1)妊娠结局未知及临床资料不完整的孕妇(1例);(2)终止妊娠原因与PAH无关的孕妇(共4例，均为妊娠早期因个人原因主动要求终止妊娠)。最终纳入52例妊娠合并PAH孕妇，年龄21～41岁，平均(28.7±4.1)岁，初产妇47例(其中双胎1例),经产妇5例，平均终止妊娠时间为孕32.2周，平均住院时间(9.0±3.5)天。

1.2诊断标准

PAH:根据超声心动图估测肺动脉收缩压≥30mmHg(1mmHg=0.133kPa)即诊断为PAH,轻度：30～49mmHg;中度：50～79mmHg;重度：≥80mmHg[1]。心功能分级：采用纽约心脏病协会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级法，分为Ⅰ～Ⅳ级。妊娠分期、流产、早产、死胎、围产期的定义均参照《妇产科学》第9版。医源性胎儿丢失：包括治疗性流产、治疗性引产、治疗性剖宫取胎。临床症状进展：包括因劳累引起的任何症状，如胸闷、气短、疲劳、虚弱、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥、心律失常和药物改变。临床症状进展快：在妊娠4周内开始出现临床症状，或在妊娠期间，孕妇的临床症状在4周内迅速恶化[3]。PAH分类参照2018年第六届世界肺动脉高压世界卫生研讨会[4]。

1.3研究方法

收集52例妊娠合并PAH孕妇的病例资料：年龄、孕产次、住院时间、是否定期产检、是否及时就诊、PAH原发疾病类型、PAH诊断时间、心脏手术史、心功能分级、是否合并艾森曼格综合征、妊娠期合并症、临床症状、体征、辅助检查、母儿结局、终止妊娠时机、终止妊娠方式、麻醉方式等。本研究定义不良妊娠结局为出现医源性胎儿丢失、死胎、早产儿、胎儿生长受限、新生儿窒息、新生儿心血管畸形、转新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit, NICU)中的一项或几项。分析不同严重程度的PAH对妊娠结局的影响及出现不良妊娠结局的相关因素。

1.4统计学方法

应用SPSS 25.0软件统计分析。符合正态分布的计量资料以x¯±s表示，采用单因素方差分析(ANOVA),对多组间比较差异有统计学意义的计量资料，进一步采用LSD法进行多重比较检验；不符合正态分布的计量资料以中位数(M)±四分位间距(IQR)表示，采用秩和检验。计数资料以构成比(%)表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用秩和检验。危险因素分析采用单因素及多因素二元logistic回归。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 PAH原发疾病情况

52例PAH孕妇的原发病因以先天性心脏病(congenital heart disease, CHD)为主(38例，73.1%),其次为特发性肺动脉高压(idiopathic pulmonary hypertension, IPAH)(6例，11.5%)、风湿性心脏病(3例，5.8%)、心脏瓣膜疾病(3例，5.8%)、围产期心肌病(2例，3.9%)。CHD患者中，房间隔缺损(17例，44.7%)、室间隔缺损(9例，23.7%)、动脉导管未闭(3例，7.9%)、法洛四联症(4例，10.5%)、联合缺陷(5例，13.2%)。

2.2轻、中、重度PAH孕妇的一般资料、临床资料及妊娠结局比较

2.2.1轻、中、重度PAH孕妇的一般资料比较

52例妊娠合并PAH孕妇中，轻度PAH组18例(35%),中度PAH组16例(30%),重度PAH组18例(35%)。3组的年龄、孕次、产次、总住院时间、术后住院时间以及孕前诊断PAH、定期产检、及时就诊、合并妊娠期高血压疾病、合并妊娠期糖尿病、合并艾森曼格综合征比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组的原发病因及心功能分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1轻、中、重度PAH孕妇一般资料比较

2.2.2轻、中、重度PAH孕妇的临床资料比较

重度PAH组出现咳嗽症状、口唇发绀的比例明显高于轻度PAH组(P<0.05),出现临床症状进展快的比例较其余两组均明显增加(P<0.05)。但3组孕妇出现心悸、胸闷症状差异无统计学意义(P>0.05)。中、重度组孕妇出现异常心电图的比例明显高于轻度组，重度PAH组17例孕妇的心电图均显示异常，同时重度组的心电图提示的心电轴右偏及右心室大的比例明显增加(P<0.05)。但超声心动图提示合并心包积液、出现右心系统大、左心系统大的发生率在三组间差异无统计学意义(P>0.05)。重度PAH组孕妇的血红蛋白(hemoglobin, HB)和红细胞压积(hematocrit determination, HCT)水平明显高于轻、中度PAH组(P<0.05)。见表2。

表2轻、中、重度PAH孕妇的临床资料比较

2.2.3轻、中、重度PAH孕妇母儿结局比较

不良母儿结局的发生率分别为：孕产妇心力衰竭(8%)、孕产妇转心脏病重症监护室(6%)、孕产妇死亡(4%)、医源性胎儿丢失(19%)、死胎(4%)、早产儿(18%)、胎儿生长受限(4%)、新生儿心血管畸形(3%)、新生儿转新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit, NICU)(18%)。三组间母儿结局除新生儿转NICU外均无明显统计学差异(P>0.05),但重度PAH组出现孕产妇心力衰竭、转心脏病重症监护室、死亡事件、早产、医源性胎儿丢失、死胎及新生儿转NICU的发生率均高于轻、中度组。见表3。2例死亡病例均为重度PAH组孕产妇，基本情况见表4。

表3轻、中、重度PAH孕妇母儿结局比较

表4死亡病例基本情况

2.3轻、中、重度PAH孕妇终止妊娠时间、终止妊娠方式、麻醉方式比较

轻度PAH组的平均妊娠时间接近足月，而重度PAH组的平均妊娠时间还未及孕28周(P<0.05)。3组的终止妊娠方式均以剖宫产为主(P>0.05)。91%(41/45)的剖宫产孕妇采用椎管内麻醉(P<0.05)。见表5。

表5轻、中、重度PAH孕妇终止妊娠时间、 终止妊娠方式、麻醉方式比较

2.4妊娠合并PAH孕妇不良妊娠结局的危险因素分析

单因素分析显示，临床症状进展快、出现口唇发绀、出现胸闷症状、重度PAH、心功能分级≥Ⅲ级为妊娠合并PAH孕妇出现不良妊娠结局的危险因素(P<0.05)。见表6。多因素分析示，重度PAH和心功能≥Ⅲ级为妊娠合并PAH孕妇出现不良妊娠结局的独立危险因素。重度PAH孕妇出现不良妊娠结局的相对危险度为轻中度PAH孕妇的6.557倍(P=0.010),心功能≥Ⅲ级的PAH孕妇出现不良妊娠结局的相对危险度为心功能Ⅰ～Ⅱ级的PAH孕妇的6.881倍(P=0.011)。见表7。

表6妊娠合并PAH孕妇发生不良妊娠结局 危险因素的单因素分析

3、讨论

3.1妊娠合并PAH的原发病因

PAH是一类由于不同疾病和发病机制导致的肺血管阻力进行性增高，最终可能发展为右心衰竭甚至死亡的恶性疾病。在我国，PAH最常见的原发病因为CHD,其次为IPAH。Badesch等基于1519例妊娠合并PAH孕妇的研究发现，60%为IPAH,其余40%为CHD相关PAH。本研究的52例PAH孕妇原发病因主要为CHD(73%),其次为IPAH(12%),均属于2018年WHO第1组PAH。

3.2妊娠合并PAH孕妇的不良母儿结局

3.2.1孕产妇不良结局

有报道称合并PAH的孕产妇病死率高达17%～56%,孕期严重心血管事件发生风险高达40%～100%,远高于无PAH的孕妇[5,6]。此外，剖宫产率、产后出血的发生率高于正常妊娠妇女。本研究的孕产妇病死率为4%(2/52),略低于其他文献报道，可能是由于(1)我院为综合性三级甲等医院，可多学科合作制订孕期管理计划；(2)本研究为单中心研究，病例数相对较少，可能存在偏倚。虽然本研究中孕产妇总病死率相对较低，但当出现艾森曼格综合征时，孕产妇病死率骤升至50%(2/4),高于其他文献报道结果(36%)[2],再次证实了艾森曼格综合征患者妊娠的高度危险性。

3.2.2围产儿不良结局

继发于心肺疾病的PAH患者容易出现低氧血症，可引起子宫收缩导致胎儿不良结局。随着医疗水平的提高和多学科合作的重视，胎儿死亡率呈现下降趋势，但早产仍是妊娠合并PAH患者的主要不良结局之一[2,7]。本研究中死胎率为4%(2/45),早产率为18%(7/40),新生儿无一例死亡，这与新生儿能及时转入NICU等多学科合作有密切联系，进一步说明多学科合作的重要性。本研究中围产儿不良结局的发生以重度PAH组居多，如早产儿(36%)、新生儿转NICU(36%)等，虽然除新生儿转NICU外，其余围产儿不良结局之间无统计学差异，但鉴于重度PAH患者出现不良妊娠结局的发生率高，现仍为目前国内外公认的妊娠禁忌。

3.3妊娠合并PAH孕妇不良母儿结局的危险因素

3.3.1危险因素

PAH是引起孕产妇死亡的独立危险因素，主要死因包括肺动脉高压危象、肺栓塞、心力衰竭、呼吸衰竭及肺部感染等。有研究表示，PAH孕妇死亡的危险因素有住院时间的延迟、全身麻醉等[2]。出现胎儿和新生儿并发症的潜在高危因素包括孕前不良心脏事件发生史、心功能分级>Ⅱ级、血氧饱和度<90%、肺动脉狭窄、中重度PAH(PASP≥50mmHg)[8]。由于本研究中出现孕产妇不良结局例数较少，故未对其进行统计学分析。重度PAH及心功能分级≥Ⅲ级为妊娠合并PAH孕妇出现不良妊娠结局的独立危险因素，发生风险可相应增加6.557倍和6.881倍。此外，本研究亦发现，出现临床症状进展快、出现口唇发绀、胸闷症状时，妊娠风险可相应增加4～10倍，若未及时发现，可能导致严重不良后果。

3.3.2风险监测

妊娠合并PAH孕妇应适当增加产前检查次数，动态监测及评估妊娠风险。除常规的产科检查项目外，应特别重视心功能的评估，如询问自觉症状、心肺听诊及结合心电图、超声心动图、血气分析等辅助检查，并与心脏科医师联合评估患者当前风险。由于心电图简单易行且无创，故为许多心脏疾病的首选检查项目。虽然正常妊娠期间亦有可能出现异常心电图等，但与器质性心肺疾病的异常截然不同，无器质性疾病时心电图通常表现为窦性心动过速(65.251%)及短PR(14.286%)[9],但PAH孕妇往往出现QRS右偏、右心室增大等[10]。本研究中有46%的妊娠合并PAH孕妇出现心电轴右偏，33%出现右心室增大，重度PAH组孕妇出现上述两种异常心电图的比例更高(72%、67%)。鉴于妊娠合并PAH的孕前检出率较低，即使重度PAH组的孕前检出率也仅有56%,故本研究考虑首次发现妊娠时增加心电图作为常规检查，可能会增加PAH的检出率及改善妊娠结局。2019年林建华等也认为，许多无心脏病史的患者均因常规心电图检查异常才被逐步确诊为心脏病，所以推荐所有妊娠妇女均应常规行心电图检查[11],但该结论仍需大样本前瞻性研究加以证实。

总之，在备孕阶段或首次发现妊娠时应严格评估妊娠风险，若妊娠风险大，应严格避孕或于妊娠早期终止妊娠。若评估后可继续妊娠，则应在妊娠期间加强产前检查及风险评估，多学科合作治疗。做到早识别、早评估、早干预，尽可能减少不良母儿结局的发生。

3.4加强妊娠合并PAH患者的围分娩期管理、改善不良母儿结局

对于妊娠风险评估后可继续妊娠，或存在较大风险但强烈要求继续妊娠的PAH患者，准确判断终止妊娠时机、选择合适的终止妊娠方式和麻醉方式对于改善不良妊娠结局也至关重要。

3.4.1终止妊娠时机

终止妊娠的时机没有统一的规定，应根据患者的孕周、心功能情况、PAH原发病因、PAH严重程度、有无心脏并发症及胎儿宫内情况进行个体化管理。2016年国内专家共识指出，心功能Ⅰ～Ⅱ级的轻度PAH孕妇可维持妊娠至34～35周终止妊娠；若为心功能Ⅰ级的轻度PAH孕妇可在妊娠35周入院，并妊娠至37周终止妊娠，住院期间出现病情恶化随时终止妊娠。心功能Ⅰ级的中度PAH孕妇在32～34孕周终止妊娠，若合并其他心肺疾病或并发症需在32孕周前终止妊娠[6]。若为重度PAH或心功能明显下降(Ⅱ～Ⅲ级),继续期待可能会危及孕产妇生命，不论是何孕周均应尽快终止妊娠。研究报道，轻、中、重度PAH组孕妇的平均分娩孕周分别为妊娠34～37周、31～34周、28～30周[7,12]。本研究中83%的轻度PAH孕妇可维持至妊娠37周后分娩，且无严重不良事件发生，进一步提示PASP≤50mmHg并非妊娠绝对禁忌。

3.4.2终止妊娠方式

目前国内外研究均建议，妊娠合并PAH孕妇在妊娠早期的终止妊娠方式为负压吸宫术，妊娠13周后重度PAH或心功能Ⅲ～Ⅳ级或出现严重并发症的PAH孕妇应首选剖宫产终止妊娠，但心功能Ⅰ～Ⅱ级的轻、中度PAH孕妇如何终止妊娠仍存争议[5,6,13]。考虑到剖宫产可显著缩短第二产程，降低因长时间分娩引起的酸中毒、高碳酸血症和缺氧等，故剖宫产是目前妊娠合并PAH患者尤其是重度PAH或病情危重患者终止妊娠的首选方式。本中心有98%的妊娠合并PAH患者行剖宫产终止妊娠，且大多结局良好。虽然有研究报道，对于血流动力学稳定的轻度PAH孕妇，若妊娠已超过37周，有计划地经阴道分娩可减少出血及感染发生率，母婴结局良好，孕产妇死亡率较低。但由于阴道分娩患者样本量较少，无法进行统计学分析，需进一步行大样本多中心的前瞻性研究加以证实。

3.4.3麻醉方式

剖宫产时的最佳麻醉方式也存在争议。研究表明，椎管内麻醉可避免血流动力学的快速变化，较全身麻醉组相比术后机械通气时间、心脏病重症监护室停留时间和总住院时间更短[14]。本研究中91%的剖宫产采用椎管内麻醉且未出现严重不良后果，其余4例患者由于存在椎管内麻醉禁忌，只能选择全身麻醉。目前大多数医疗中心在排除椎管内麻醉禁忌时均首选椎管内麻醉下剖宫产，但麻醉方式的选择仍需根据患者术前状态综合决定。

综上所述，妊娠合并PAH是一类涉及多学科的严重心肺疾病，原发病因复杂多样，尽早发现及评估妊娠风险至关重要，对于能继续妊娠的患者孕期要动态监测PAH严重程度和心功能变化，详细询问病史并行体格检查，正确判断终止妊娠时机及方式，最终改善母儿结局。

参考文献：

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[11]林建华,缪薏娴妊娠合并心脏病的分类诊断和妊娠风险评估[J].诊断学理论与实践,2019,18(6):15-20

[12]凡妹,耿力妊娠合并肺动脉高压52例临床特点分析[J]现代妇产科进展,2020.29(2)-134-137+140

文章来源：张逍,张璐,石芳鑫.妊娠合并肺动脉高压孕妇的母儿结局及相关因素分析[J].现代妇产科进展,2021,30(12):919-923.