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超声造影在浸润性乳腺癌前哨淋巴结转移中的价值

2021-01-06 303 上传者：管理员

摘要：目的：探讨超声造影联合空心针组织穿刺活检评估浸润性乳腺癌患者腋窝前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)转移的价值。方法：120例浸润性乳腺癌患者行乳腺癌根治术前均行常规超声及超声造影检查,记录SLN数目及超声造影增强模式,对超声造影检出SLN者行超声引导下空心针组织穿刺活检;乳腺癌根治术中行SLN活检。以SLN组织活检病理检查结果为金标准,评估超声造影、超声造影联合空心针组织穿刺活检诊断腋窝SLN转移的价值。结果：120例患者超声造影检出SLN共158枚,手术组织病理检查证实发生转移57枚,未转移101枚。超声造影表现为均匀增强96枚,不均匀增强57枚,微弱增强或无增强5枚。超声造影诊断腋窝SLN转移62枚,未转移96枚。超声造影联合空心针组织穿刺活检诊断腋窝SLN转移49枚,未转移109枚。以SLN组织活检病理检查结果为金标准,超声造影诊断腋窝SLN转移的灵敏度为78.95%,特异度为83.17%,阳性预测值为72.58%,阴性预测值为87.50%,准确率为81.65%;超声造影联合空心针穿刺活检诊断腋窝SLN转移的灵敏度为85.96%,特异度为100%,阳性预测值为100%,阴性预测值为92.66%,准确率为94.94%。结论：超声造影联合空心针组织穿刺活检在浸润性乳腺癌患者腋窝SLN转移诊断中具有较高价值。

关键词：
前哨淋巴结转移
恶性肿瘤
浸润性乳腺癌
空心针活检
超声造影
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乳腺癌是女性常见恶性肿瘤[1],其中乳腺浸润性小叶癌占5%～15%,发病率呈逐年上升趋势[2]。浸润性乳腺癌治疗以手术切除为主,判断腋窝淋巴结有无转移有助于治疗方案的制定及预后评估[3]。前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)为淋巴引流的第一站或第一组淋巴结,在预测腋窝淋巴结是否转移中具有重要价值[4],术前预测SLN未转移的乳腺癌患者可避免不必要的腋窝淋巴结清扫,降低手术并发症发生风险[5]。本研究探讨超声造影联合空心针穿刺活检术诊断浸润性乳腺癌患者SLN转移的价值,报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2019年1-12月河南省肿瘤医院诊治女性浸润性乳腺癌患者120例,年龄33～72(44.85±5.49)岁。入选标准:(1)单发原发性肿瘤;(2)触诊及常规超声检查未发现有明确转移征象的腋窝淋巴结;(3)均行乳腺癌根治术,术前行超声造影检查;(4)临床资料完整。排除标准:(1)检查前接受过放疗或化疗者;(2)检查前行腋窝淋巴结组织穿刺活检者;(3)对超声造影剂过敏者。本研究经河南省肿瘤医院伦理委员会批准通过(伦理审批号为2019142),研究对象均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1常规超声及超声造影检查

应用Philips公司iU-Elite型彩色多普勒超声诊断仪,频率4～9MHz、5～12MHz探头及对比脉冲序列(contrastpulsesequence,CPS)成像,造影剂为声诺维微泡(意大利Bracco公司),检查前用5mL生理盐水配置成混悬液备用。患者取仰卧位,上肢外展呈90°,充分暴露乳腺及腋窝,先行常规超声检查,观察乳腺肿块及腋窝淋巴结大小、形态、位置等;然后常规消毒患侧乳腺及腋窝,于患侧乳腺外上象限乳晕区6、9、12点处皮内各注射声诺维混悬液0.4mL,注射后立即用生理盐水冲管,启动CPS造影模式(设置机械指数为0.08),在乳晕区沿注射部位向腋窝方向扫查,发现增强显影的淋巴管并追踪,第一个或第一组增强的淋巴结即认定为SLN。记录SLN数量、大小及造影增强模式并储存图像,对可疑的SLN进行标记及体表定位。显影效果不佳时可重复注射,造影期间密切观察患者有无不良反应。SLN超声造影增强模式分为3型[6]:Ⅰ型为均匀增强型,即整个淋巴结显著且均匀增强;Ⅱ型为不均匀增强型,即淋巴结增强不均匀,内可见充盈缺损区或弥漫性不均匀增强;Ⅲ型为微弱增强或无增强型,整个淋巴结微弱增强或仅可见淋巴管增强而淋巴结不增强。Ⅰ型为正常SLN,Ⅱ型、Ⅲ型为转移性SLN。

1.2.2超声引导下空心针组织穿刺活检

对超声造影检出SLN者,造影后即刻行超声引导下空心针组织穿刺活检。常规消毒铺巾,局部麻醉,在超声引导下应用18G半自动活检针对超声造影标记的SLN进行组织穿刺活检,一般穿刺2针,标本不满意时可加穿1针。穿刺的SLN放入乳腺组织标记定位针(美国BD公司864017D型),并在体表对引流淋巴管及SLN进行标记,以便术中SLN活检及淋巴结清扫。穿刺标本放入体积分数10%甲醛溶液固定,送组织病理检查,穿刺部位加压包扎。

1.2.3乳腺癌改良根治术中SLN活检

120例患者乳腺癌改良根治术中均行SLN活检。在患者乳头乳晕区域皮内注射亚甲蓝,术中切除蓝染的淋巴结、术前标记的SLN,送术中组织病理检查。

1.2.4观察指标

以SLN组织活检病理结果为金标准,计算超声造影、超声造影联合空心针穿刺活检诊断腋窝SLN转移的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值。

2、结果

2.1SLN组织活检病理检查诊断腋窝SLN转移的结果

120例患者SLN活检检出SLN共158枚,组织病理检查证实腋窝SLN转移57枚,未转移101枚。

2.2超声造影诊断腋窝SLN转移的结果

120例患者超声造影检出SLN共158枚,其中89例检出1枚,24例检出2枚,7例检出3枚;超声造影诊断腋窝SLN转移62枚,未转移96枚。超声造影表现为Ⅰ型增强96枚,SLN组织活检病理检查证实转移12枚,未转移84枚;表现为Ⅱ型增强57枚,SLN组织活检病理检查证实转移41枚,未转移16枚;表现为Ⅲ型增强5枚,SLN组织活检病理证实转移4枚,未转移1枚(图1-3)。与SLN组织活检病理检查结果进行对照,超声造影诊断腋窝SLN转移的灵敏度为78.95%,特异度为83.17%,阳性预测值为72.58%,阴性预测值为87.50%,准确率为81.65%。见表1。

图11例乳腺癌患者超声造影Ⅰ型增强图

图21例乳腺癌患者超声造影Ⅱ型增强图

图31例乳腺癌患者超声造影Ⅲ型增强图

表1超声造影诊断腋窝SLN转移的结果(例)

2.3超声造影联合空心针组织穿刺活检诊断腋窝SLN转移的结果

超声造影联合空心针组织穿刺活检诊断腋窝SLN转移49枚,未转移109枚。与SLN组织活检病理检查结果进行对照,超声造影联合空心针组织穿刺活检诊断腋窝SLN转移的灵敏度为85.96%,特异度为100%,阳性预测值为100%,阴性预测值为92.66%,准确率为94.94%。见表2。

表2超声造影联合空心针组织穿刺活检诊断腋窝SLN转移的结果(例)

3、讨论

2019年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》指出,SLN活检可准确评估乳腺癌患者腋窝淋巴结的病理状态,对于腋窝淋巴结阴性患者,可避免腋窝淋巴结清扫术,减少手术并发症,改善患者生活质量[7]。目前国内外常用的SLN活检示踪方法是染料法及放射性同位素法,两种方法各有优缺点[8,9,10]:染料法费用较低,但假阴性率较高;放射性同位素法定位准确,但存在放射性污染。超声造影能实时动态监测淋巴管走形及SLN显影情况[11],目前已广泛用于腹部及浅表器官肿瘤、肾脏肿瘤良恶性的鉴别诊断[12,13,14]。有学者[15,16]将其用于诊断乳腺癌SLN并取得较好的效果。本研究结果显示,120例患者超声造影检出SLN158个,SLN远端无淋巴结显影,与造影剂微泡被SLN内的网状内皮细胞吞噬,不能穿过SLN有关[17]。本研究超声造影结果提示,转移性SLN62个,非转移性SLN96个;以SLN组织活检病理检查结果为金标准,超声造影诊断腋窝SLN转移的灵敏度为78.95%,特异度为83.17%,准确率为81.65%,多数转移性淋巴结表现为不均匀增强,与胥桐等[18]研究结果相近,这是由于癌细胞在SLN内堆积、破坏淋巴管或引起细胞坏死,造影剂不能到达而出现充盈缺损区[19]。但12例转移性SLN表现为均匀增强,分析原因可能是由于在淋巴结转移早期,仅部分淋巴组织受到癌细胞浸润,而大部分淋巴组织及结构是正常的,因此超声造影对SLN的灌注显示未发生改变。17例非转移性SLN出现了不均匀增强或无增强,可能与部分淋巴结发生肉芽肿性坏死或细胞增生导致超声造影剂灌注缺损有关[20]。

随着术前新辅助化疗及手术方式的不断改进,术前对腋窝淋巴结进行评估有重要意义,而SLN组织活检只能在术中使用,并不能在术前判断SLN的性质并对其显影。为进一步提高术前腋窝SLN转移诊断的准确性,本研究对120例患者行超声造影联合空心针组织穿刺活检,结果显示超声造影联合空心针组织穿刺活检诊断SLN转移的特异度为100%,准确率为94.94%,49枚术前组织穿刺活检阳性的SLN术中组织活检病理检查结果均证实为阳性,阳性预测值为100%。109枚术前组织穿刺活检阴性的SLN中有8枚术中SLN组织活检病理检查结果证实SLN转移,分析原因:(1)超声造影显示的SLN较小,穿刺标本显示为破碎的淋巴组织,无法明确诊断;(2)部分SLN内仅存在孤立转移灶或微转移灶,组织穿刺活检时未穿刺到癌细胞侵犯的部位;(3)SLN可能出现跳跃转移,显影的SLN未出现转移,而未显影的SLN出现了转移。

本研究结果提示,超声造影联合空心针组织穿刺活检具有定位准确、微创安全、准确率高等优点,可在术前对SLN进行较为精准的评估,有助于临床治疗方案及手术方式的制定。但本研究样本量较小,超声造影联合空心针组织穿刺活检诊断SLN转移的价值需进一步加大样本量研究证实。

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